腹腔鏡下射頻輔助腎部分切術(shù)治療T1期腎癌的安全性和有效性研究

蔡龍俊 付陽(yáng) 張古田 趙曉智 楊榮 徐林鋒 紀(jì)長(zhǎng)威 張士偉 連惠波 劉鐵石 屈峰 燕翔 蘭厚金 姚林方 李笑弓 甘衛(wèi)東 郭宏騫

1南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院泌尿外科 21008 南京

隨著超聲、CT檢查的普及，發(fā)現(xiàn)小腎癌(腫瘤最大徑≤4 cm)的數(shù)目逐漸增加，對(duì)于cT1a腎癌，腹腔鏡下保留腎單位的手術(shù)已成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。多家指南推薦對(duì)于≥4 cm T1期腫瘤在有經(jīng)驗(yàn)的中心也可以選擇腹腔鏡下腎部分切除術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)[1]。LPN是目前保留腎單位手術(shù)(nephron-sparing surgery, NSS)應(yīng)用最廣、技術(shù)最成熟的術(shù)式，但仍有學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)、術(shù)中需阻斷腎動(dòng)脈等缺點(diǎn)[2]。近年來(lái)，射頻輔助腹腔鏡下保留腎單位腫瘤切除術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy with radiofrequency ablation, RFA-LPN)的方法因具有學(xué)習(xí)曲線短、可能不需要血管阻斷得到學(xué)者們的關(guān)注[3,4]。我們2010年8月～2012年8月采用LPN和RFA-LPN治療cT1腎癌106例?，F(xiàn)將兩種手術(shù)方式的比較結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)為腎癌，良性腫瘤患者均排除。所有的患者術(shù)前術(shù)中都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)可疑陽(yáng)性的淋巴結(jié)，且都沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

LPN組54例，男37例，女17例，平均年齡(52.4±10.1)歲。腫瘤位于右腎32例，位于左腎22例。腫瘤平均大小(2.90±0.90)cm。術(shù)前平均肌酐為(78.3±8.5)μmol/L。術(shù)前平均eGFR為(82.7±8.5)ml·min-1·1.73 m-2。RFA-LPN組52例患者，男34例，女18例，平均年齡(55.3±10.2)歲。腫瘤位于右腎30例，位于左腎22例。腫瘤平均大小(3.04±0.97)cm。術(shù)前平均肌酐為(72.9±9.5)μmol/L。術(shù)前平均eGFR為(73.4±9.3) ml·min-1·1.73 m-2。

所有病例術(shù)前均行血常規(guī)、生化功能檢查，所有患者采用CKD-EPI法[5]預(yù)估腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR，ml·min-1·1.73 m-2)。基本計(jì)算公式為男性：≤80 eGFR=141×(SCr/0.7)-0.411×(0.993)Age

>80 eGFR=141×(SCr/0.7)-1.209×(0.993)Age

女性：≤62 eGFR=144×(SCr/0.7)-0.329×(0.993)Age

>62 eGFR=144×(SCr/0.7)-1.209×(0.993)Age

所有患者術(shù)前行增強(qiáng)CT或磁共振以明確診斷，行胸片、腹部 B 超檢查排除轉(zhuǎn)移可能，術(shù)前行泌尿系CTA了解腎動(dòng)脈是否存在分支或變異，以及腫瘤與腎臟血管的關(guān)系。

1.2 手術(shù)方法

RFA-LPN組：取健側(cè)臥位，按后腹腔鏡途徑手術(shù)方法術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，氣管插管全身麻醉。建立后腹腔通道，打開(kāi)腎周筋膜后沿腰大肌表面向腎門(mén)分離出腎動(dòng)脈備用，找到腫瘤后充分游離腫瘤周圍的腎周脂肪，完整暴露腎腫瘤及周圍部分正常腎組織，常規(guī)采用穿刺活檢針，在腹腔鏡監(jiān)視下對(duì)腫瘤行穿刺活檢2～3針，送病理檢查。內(nèi)生型腫瘤可在腹腔鏡超聲探頭的引導(dǎo)下穿入腫瘤，依次開(kāi)啟冷循環(huán)泵及射頻發(fā)生器。一般選擇能量60 W，冷循環(huán)泵持續(xù)地將冰水泵入電極的內(nèi)置管中，使針尖溫度保持在16～20 ℃。并維持局部組織溫度70 ℃以上，射頻結(jié)束前調(diào)節(jié)輸出功率使針尖溫度保持90 ℃左右，持續(xù)10 s，碳化止血。根據(jù)腫瘤大小決定射頻針的數(shù)目、分布及周期。術(shù)中可用腹腔鏡超聲探頭實(shí)時(shí)觀察腫瘤損毀情況。射頻結(jié)束后可見(jiàn)腫瘤與周圍組織間形成腎實(shí)質(zhì)凝固壞死帶，再沿凝固帶用剪刀銳性分離腫瘤，出血處雙極電凝等方法止血。常規(guī)不需阻斷動(dòng)脈，如有出血不易控制等情況，可選擇阻斷腎動(dòng)脈后繼續(xù)切除腫瘤。根據(jù)創(chuàng)面情況決定是否縫合創(chuàng)口。缺口較小時(shí)可不予縫合(圖1、2)。如果發(fā)現(xiàn)殘腔底部為敞開(kāi)的腎盂，用可吸收縫線作連續(xù)或間斷縫合。

圖1 超聲引導(dǎo)下行射頻消融

圖2 射頻輔助切除腫瘤

LPN組：多采取經(jīng)腹膜后途徑，以腹腔鏡操作器械作鈍性或銳性分離腎周組織，打開(kāi)Gerota's筋膜，沿腰大肌表面向腎門(mén)分離腎動(dòng)脈，充分游離腎臟，暴露腫瘤，注意適當(dāng)保留腫瘤表面的腎周脂肪供以術(shù)中牽引。早期采用哈巴狗阻斷鉗阻斷腎動(dòng)脈主干。沿腫瘤周圍約1.0 cm處銳性切除腫瘤組織，髓質(zhì)或基底部血管組織用鎖扣夾閉合，再以3-0可吸收線8字縫合充分止血。如果侵犯到集合系統(tǒng)或有收集系統(tǒng)的損傷，需用可吸收線縫合修補(bǔ)。2-0薇蕎線配合鎖扣夾對(duì)腎實(shí)質(zhì)及腎包膜全層連續(xù)縫合。開(kāi)放腎蒂，降低腹壓后檢查有無(wú)出血，如有，予以縫合或電凝處理。留置切口引流管，關(guān)閉切口后結(jié)束手術(shù)。LPN早期采取腎動(dòng)脈主干阻斷，后期部分腎動(dòng)脈1級(jí)或2級(jí)分支易于暴露的患者，則選擇分支動(dòng)脈阻斷(圖3、4)。

圖3 分支動(dòng)脈阻斷

圖4 切除腫瘤

1.3 術(shù)后隨訪

所有患者出院3個(gè)月內(nèi)行增強(qiáng)CT復(fù)查一次，每半年行血常規(guī)、尿常規(guī)、血肌酐檢查一次，同時(shí)計(jì)算每次隨訪的eGFR值。如有異常，復(fù)查GFR，1年后改為每半年復(fù)查一次泌尿系CT及全胸片。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

兩組患者的基本情況見(jiàn)表1，兩組患者的年齡、性別、臨床癥狀及腫瘤分期之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，RFA-LPN組腫瘤平均最大直徑較LPN組大，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可以認(rèn)為，兩組患者間具有可比性。

所有106例手術(shù)均經(jīng)腹腔鏡順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放。兩組患者圍手術(shù)期情況比較見(jiàn)表2，LPN組和RFA-LPN組平均手術(shù)時(shí)間分別為(111.0±28.2)min和(131.0±29.6)min。LPN組平均阻斷時(shí)間為(23.9±6.3)min，RFA-LPN組共有11例需阻斷動(dòng)脈，平均阻斷時(shí)間為(20.1±5.7)min。平均射頻時(shí)間為(23.7±11.2)min。LPN組和RFA-LPN組術(shù)中平均出血量分別為(264.0±85.1) ml和(213.8 ±91.8) ml。術(shù)后平均住院天數(shù)分別為(8.6±2.0) d和(7.6±2.1) d。對(duì)術(shù)后并發(fā)癥分類依據(jù)Clavien-Dindo分類系統(tǒng)[6]。LPN組術(shù)后總共出現(xiàn)8例并發(fā)癥(14.8%)，其中Ⅰ級(jí)并發(fā)癥5例，包括1例術(shù)后皮下氣腫，1例無(wú)需處理的血尿，3例無(wú)需處理的術(shù)后發(fā)熱(<38.5 ℃)；Ⅱ級(jí)并發(fā)癥2例(輸血)；Ⅲ級(jí)并發(fā)癥1例為術(shù)后尿漏，需后腹腔引流，在1個(gè)月后恢復(fù)。RF-LPN組術(shù)后共出現(xiàn)9例并發(fā)癥(17.2%)，其中Ⅰ級(jí)并發(fā)癥4例，包括2例未予處理的肉眼血尿，2例術(shù)后發(fā)熱(<38.5 ℃)；Ⅱ級(jí)并發(fā)癥3例為術(shù)后輸血；Ⅲ級(jí)并發(fā)癥2例為術(shù)后尿漏，給予后腹腔引流，其中1例給予放置雙 J 管加強(qiáng)引流，在2個(gè)月內(nèi)尿漏癥狀消失。沒(méi)有Ⅳ、Ⅴ級(jí)并發(fā)癥出現(xiàn)。所有患者術(shù)后病理報(bào)告為切緣陰性。RFA-LPN組手術(shù)時(shí)間較LPN組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。RFA-LPN組腎動(dòng)脈阻斷率及阻斷時(shí)間、失血量、及術(shù)后住院天數(shù)較LPN組均有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者術(shù)前資料 例(%)

表2 患者圍手術(shù)期情況比較 例(%)

LPN和RFA-LPN組術(shù)后平均隨訪時(shí)間分別為(19.4±7.2) 個(gè)月和(21.2 ±5.7) 個(gè)月。 未發(fā)現(xiàn)有術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。術(shù)后半年復(fù)查腎功能，肌酐分別為(79.5±7.7)μmol/L和(76.1±8.9)μmol/L。計(jì)算平均eGFR為(81.1±7.8)ml·min-1·1.73 m-2和 (78.2±9.4)ml·min-1·1.73 m-2，較術(shù)前均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

近年來(lái)隨著保腎治療觀念的普及，腹腔鏡下保留腎單位的手術(shù)方式已逐漸成為治療T1期腎癌的金標(biāo)準(zhǔn)。Becker等[7]指出保留腎單位手術(shù)的熱缺血時(shí)間應(yīng)該控制在20 min以內(nèi)，有保護(hù)措施情況下不應(yīng)超過(guò)35 min。Godoy等[8]研究表明LPN手術(shù)中，熱缺血時(shí)間>40 min時(shí)，術(shù)后腎小球?yàn)V過(guò)率及比率均顯著降低，腎功能不全發(fā)生率是熱缺血時(shí)間<40 min組的2倍以上。同時(shí)他也指出了術(shù)前GFR是唯一能獨(dú)立預(yù)測(cè)術(shù)后腎功能的指標(biāo)。因此大量研究致力于盡可能地減少熱缺血損傷。其中引起較多關(guān)注的是RFA-LPN以及有一定手術(shù)難度的腎分支動(dòng)脈阻斷LPN。殷長(zhǎng)軍教授提出可以通過(guò)術(shù)前CT三維重建以及標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)徑路來(lái)優(yōu)化手術(shù)方法，提高手術(shù)成功率[9]。前者通過(guò)射頻消融損毀腫瘤及周圍少量組織，實(shí)現(xiàn)短時(shí)間缺血甚至零缺血的LPN。后者是將全實(shí)質(zhì)缺血轉(zhuǎn)換為區(qū)域缺血，從而使手術(shù)過(guò)程保證大部分腎臟組織的正常供血。當(dāng)然，二者都有各自的局限性，比如RFA-LPN對(duì)術(shù)后病理的判斷及較大創(chuàng)面的愈合可能有影響。分支動(dòng)脈阻斷LPN對(duì)術(shù)者腹腔鏡手術(shù)功底及解剖知識(shí)要求較高。

在處理T1期腫瘤時(shí)，開(kāi)放保留腎單位手術(shù)效果是最接近根治術(shù)的。Lane等[10]一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)10年的最新研究表明，在治療T1期腫瘤時(shí)，腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)復(fù)發(fā)率與開(kāi)放的保留腎單位手術(shù)無(wú)顯著差異，并且術(shù)后無(wú)轉(zhuǎn)移生存率略高于開(kāi)放保留腎單位手術(shù)。這就很好的保證了LPN的手術(shù)安全性。而Olweny等[11]認(rèn)為如果選擇了合適患者，RFA與LPN在處理cT1a期腎癌時(shí)，相對(duì)長(zhǎng)期的觀察結(jié)果中術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差異。對(duì)RFA-LPN安全性的另一個(gè)擔(dān)心是經(jīng)皮腎穿刺活檢可能引起的通道種植轉(zhuǎn)移。而Remzi等[12]多中心的分析顯示，對(duì)于較小的腎腫瘤(≤4 cm)，經(jīng)皮腎穿刺活檢是安全有效的,尤其對(duì)射頻消融的患者術(shù)前診斷和術(shù)后的隨訪意義重大。這也說(shuō)明了只要嚴(yán)格按照射頻消融的手術(shù)指征，RFA-LPN也將在腎腫瘤治療中占據(jù)重要地位。事實(shí)上，在我們RFA-LPN手術(shù)經(jīng)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，在處理<2 cm的外生型腎腫瘤時(shí)，基本上不需要阻斷腎動(dòng)脈，而且相當(dāng)一部分創(chuàng)面在充分止血后可以不需縫合，這可以大大縮短臨床醫(yī)生對(duì)LPN的學(xué)習(xí)曲線。因此，對(duì)于T1期患者，LPN是安全有效的，對(duì)于RFA-LPN，應(yīng)嚴(yán)格遵循手術(shù)適應(yīng)證，選擇合適患者進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于剛開(kāi)始做LPN的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，較小的外生型腫瘤，RFA-LPN可能是更安全有效的手術(shù)方式。

對(duì)于保留腎單位手術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估常用的是R.E.N.A.L評(píng)分，除了腫瘤大小外還需考慮腫瘤在腎臟的位置以及與血管的解剖關(guān)系，來(lái)評(píng)價(jià)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[13,14]。RFA-LPN的主要優(yōu)勢(shì)就是減少腎臟熱缺血損傷，Zeltser等[15]報(bào)道了32例零缺血的RFA-LPN，腫瘤平均大小1.9 cm，療效滿意，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。我們的經(jīng)驗(yàn)中不能完全做到所有患者都是零缺血，在52例RFA-LPN組共有11例(21.1%)需阻斷動(dòng)脈，平均阻斷時(shí)間為(20.1±5.7)min。分析原因可能為腎臟腫瘤較大，靠近腎門(mén)，周圍有較大的分支動(dòng)脈，射頻消融難以徹底止血。所以在手術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估，對(duì)于較大的靠近腎門(mén)，有明確分支動(dòng)脈供血的腎臟腫瘤應(yīng)謹(jǐn)慎選擇RFA-LPN。所有RFA-LPN應(yīng)常規(guī)分離腎動(dòng)脈備用。Frank等[16]曾回顧性研究了LPN處理的363例腎癌患者，其中154例是中央型腫瘤，209例周邊型腫瘤，結(jié)果表明對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，LPN處理中央型腫瘤在手術(shù)時(shí)間和熱缺血時(shí)間上稍有延長(zhǎng)，但安全可靠的。Wu等[17]經(jīng)驗(yàn)顯示射頻輔助機(jī)器人腹腔鏡下腎部分切除術(shù)與LPN相比，處理的腫瘤直徑更大、位置更深，二者在術(shù)后出血、并發(fā)癥、腎功能及腫瘤復(fù)發(fā)率上有明顯差異。

總之，我們的結(jié)果顯示RFA-LPN與LPN治療T1期腎癌臨床上同樣安全、有效的。我們有限的經(jīng)驗(yàn)表明，對(duì)腹腔鏡下射頻輔助腎部分切除術(shù)要控制好手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)于較大的腫瘤(>4 cm)、近腎門(mén)處或者內(nèi)生型靠近集合系統(tǒng)的腫瘤不建議行RFA-LPN。本研究不足之處在于選擇偏倚且病例數(shù)量較少，雖然短期隨訪結(jié)果顯示腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)及局部轉(zhuǎn)移，術(shù)后腎功能良好，但其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步大樣本對(duì)照研究和長(zhǎng)期隨訪觀察。

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