經(jīng)皮介入臭氧消融治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床評(píng)價(jià)

李照文等

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)經(jīng)皮介入臭氧消融治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效。方法 回顧2007年5月～2011年4月在我科收治的200例腰椎間盤(pán)突出癥患者，其中男120例，女80例，年齡22～55歲，平均（40.2±6.5）歲，病程3個(gè)月～12年，平均（4.5±1.7）年。所有病例均在CT導(dǎo)向下經(jīng)皮穿刺臭氧治療。 結(jié)果 術(shù)后所有患者隨訪12～36個(gè)月，平均隨訪26個(gè)月，末次隨訪時(shí)無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)MacNab腰腿痛手術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，優(yōu)148例，良24例，可28例，優(yōu)良率86%。術(shù)后6個(gè)月和末次隨訪時(shí)的JOA評(píng)分明顯優(yōu)于術(shù)前（F=6.86，P<0.05）。結(jié)論 應(yīng)用經(jīng)皮介入臭氧消融治療腰椎間盤(pán)突出癥療效確切。

[關(guān)鍵詞] 臭氧；腰椎間盤(pán)突出癥；治療

[中圖分類號(hào)] R681.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）06-0145-03

醫(yī)用臭氧已被廣泛應(yīng)用于各種疾病的治療，近十多年來(lái)，意大利在椎間盤(pán)病及軟組織疼痛方面的應(yīng)用更是取得了極大成功[1]。 意大利醫(yī)生A.AItxeandre報(bào)道了數(shù)千例運(yùn)用臭氧治療腰椎間盤(pán)突出癥的成功經(jīng)驗(yàn)。國(guó)內(nèi)南方醫(yī)院、北京301醫(yī)院率先引進(jìn)并使用，取得了良好的治療效果。我們對(duì)2007年5月～2011年4月我科收治的200例椎間盤(pán)突出癥的患者采用經(jīng)皮介入臭氧消融治療，近期療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析2007年5月～2011年4月我科收治的200例椎間盤(pán)突出癥患者，其中男120例，女80例；年齡22～55歲，平均（40.2±6.5）歲；病程最短3個(gè)月，最長(zhǎng)14年，平均（4.5±1.7）年；臨床癥狀：?jiǎn)渭冄椿颊?2例，腰痛伴單側(cè)或雙側(cè)下肢神經(jīng)癥狀的188例；病變部位及節(jié)段：?jiǎn)喂?jié)段病變：L4/5 126例，L5/S1 22例，雙節(jié)段病變：L4/5合并L5/S1 52例。合并有后縱韌帶和/或纖維環(huán)破裂患者10例；合并椎間隙狹窄45例；突出最大10 mm。所有患者術(shù)前均進(jìn)行CT或MRI 檢查，證實(shí)與臨床癥狀和體征相符，且無(wú)發(fā)育性椎管狹窄及合并明顯腰椎不穩(wěn)。所有患者均經(jīng)嚴(yán)格保守治療3個(gè)月無(wú)效。

1.2 手術(shù)方法

患者取俯臥位，于腹部墊枕，術(shù)前行CT掃描，確定穿刺進(jìn)針點(diǎn)。常規(guī)消毒、鋪巾，局部以2%利多卡因5 mL麻醉，用21G臭氧穿刺針在患側(cè)距正中線7～8 cm處與軀干矢狀面成40～45°角進(jìn)行穿刺，經(jīng)安全三角區(qū)進(jìn)入椎間盤(pán)，使針尖抵達(dá)椎間盤(pán)中后1/3處，CT確認(rèn)穿刺位置準(zhǔn)確后，注入濃度為60 μg/mL的醫(yī)用O2-O3混合氣體10～15 mL。若為包容性椎間盤(pán)，由于纖維環(huán)沒(méi)完全破裂，注入的臭氧易于滯留在盤(pán)內(nèi)對(duì)髓核組織進(jìn)行充分的氧化[2]，故注入臭氧后數(shù)分鐘即可抽出，通過(guò)注射和抽吸的方式以達(dá)到“灌洗”的目的，從而使髓核組織充分氧化。非包容性椎間盤(pán)，盤(pán)內(nèi)注射時(shí)需在CT引導(dǎo)下測(cè)量針尖至突出物中央的距離，緩慢退針至突出物中央，使臭氧能夠在突出的椎間盤(pán)內(nèi)均勻分布。CT再次確認(rèn)臭氧分布滿意后，將針退至椎間孔附近向內(nèi)注入濃度為45 μg/mL的臭氧 5mL后拔除穿刺針，皮膚穿刺口用碘伏消毒后創(chuàng)可貼粘貼。對(duì)多個(gè)節(jié)段的患者，在患者同意的情況下，各個(gè)病變椎間盤(pán)逐一注射臭氧。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后臥床8 h，20%甘露醇250 mL靜脈、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物及抗生素靜滴3 d。3 d后可在腰圍保護(hù)下下地活動(dòng)。首次臭氧注射后效果不明顯者在患者同意下，間隔5 d可再行穿刺治療。患者出現(xiàn)一過(guò)性腰腿痛加重現(xiàn)象時(shí)，可口服鎮(zhèn)痛藥，一般數(shù)天后能自行緩解。我科專門(mén)開(kāi)展術(shù)后心理護(hù)理，詳細(xì)向患者介紹手術(shù)目的在于緩解癥狀或推遲開(kāi)放手術(shù)時(shí)間，告知部分患者（約1/4）術(shù)后2周左右有反跳現(xiàn)象，經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀可緩解，一般術(shù)后3個(gè)月達(dá)到最佳效果。消除患者對(duì)微創(chuàng)手術(shù)的恐懼感，增進(jìn)醫(yī)護(hù)與病患間的信任，積極配合治療。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 MacNab腰腿痛手術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3] 優(yōu)：下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)正常，肌力正常，癥狀完全消失，恢復(fù)原來(lái)的工作和生活；良：肌力4級(jí)，有輕微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無(wú)影響；可：肌力3級(jí)，癥狀減輕，活動(dòng)受限，偶爾使用止痛藥，影響正常工作和生活；差：治療前后無(wú)差別甚至加重。在末次隨訪時(shí)進(jìn)行 MacNab腰腿痛評(píng)價(jià)。

1.4.2 JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用JOA評(píng)分對(duì)患者的手術(shù)前后療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，并比較疼痛與功能恢復(fù)的情況。該分?jǐn)?shù)為0～29分，分?jǐn)?shù)越高就越表示患者的治療效果越明顯。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采集術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)的JOA評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)并記錄，術(shù)后不同時(shí)間比較應(yīng)用單因素方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共穿刺252個(gè)病變椎間隙，穿刺成功率為100%，其中60例患者接受二次穿刺治療。未發(fā)生血管、神經(jīng)損傷及術(shù)后椎間盤(pán)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。注射臭氧后癥狀立即消失者124例（62%），80例患者術(shù)后有短暫腰部酸脹不適，但數(shù)小時(shí)后癥狀均緩解或消失，3 d內(nèi)術(shù)前癥狀均有明顯改善。術(shù)后所有患者均通過(guò)電話或復(fù)診的方式得到隨訪，平均隨訪26個(gè)月，末次隨訪時(shí)無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)MacNab腰腿痛手術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：優(yōu)148例（74%），良24例（12%），可28例 （14%），總體優(yōu)良率（86%），見(jiàn)表1。所有的患者均于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月和末次隨訪進(jìn)行JOA評(píng)分，不同時(shí)間隨訪時(shí)的JOA評(píng)分術(shù)前及術(shù)后具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=6.86，P=0.007<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥是脊柱外科常見(jiàn)疾病，是由椎間盤(pán)退變引起的一系列病理生理變化，對(duì)椎間盤(pán)的治療是腰椎間盤(pán)突出癥治療的基礎(chǔ)。目前治療該病的方法較多，有內(nèi)科保守治療、微創(chuàng)治療和開(kāi)放手術(shù)治療三種，保守治療療效不徹底、易復(fù)發(fā)；開(kāi)放手術(shù)治療創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、患者依從性差，微創(chuàng)治療特別是臭氧融核治療以其創(chuàng)傷小、易操作、不破壞脊柱穩(wěn)定性，患者痛苦小，可以避免或推遲開(kāi)放手術(shù)的特點(diǎn)已逐漸被脊柱外科醫(yī)生及患者接受，成為脊柱外科發(fā)展的重要方向。endprint

3.1治療機(jī)制

蛋白多糖是正常髓核中最主要的大分子物質(zhì)之一，能夠使髓核基質(zhì)產(chǎn)生高滲透壓，從而使髓核含水比例達(dá)到85%。醫(yī)用臭氧能夠氧化分解髓核內(nèi)蛋白多糖，產(chǎn)生活性氧（ROS），特異性氧化或破壞髓核結(jié)構(gòu)，固縮已變性或突出的髓核，以達(dá)到減輕或解除髓核對(duì)神經(jīng)根壓迫的作用[4]。臭氧還具有鎮(zhèn)痛、抗炎作用，可以消除髓核變性后對(duì)椎間盤(pán)表面及周圍血管、神經(jīng)受體的化學(xué)性和免疫性刺激引起的炎癥，注射到神經(jīng)根周圍后可明顯緩解根性刺激癥狀。俞志堅(jiān)等[5]通過(guò)動(dòng)物試驗(yàn)觀察到臭氧注入椎間盤(pán)1周后髓核體積縮小不明顯，1個(gè)月時(shí)可見(jiàn)體積縮小明顯。但本組研究觀察到62%的患者在術(shù)后即刻即出現(xiàn)明顯的癥狀緩解，且所有患者在3 d內(nèi)癥狀均有明顯改善，分析認(rèn)為臭氧的鎮(zhèn)痛、抗炎作用可能發(fā)揮了主要的作用。術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分與術(shù)前有明顯差異，提示療效的穩(wěn)固可靠不僅是短暫的鎮(zhèn)痛、抗炎所致，而是臭氧固化髓核、解除壓迫所致，此時(shí)臭氧氧化髓核則起到了主要的作用。

3.2適應(yīng)證和禁忌證

3.2.1 適應(yīng)證 椎間盤(pán)源性腰背痛或/和下肢放射痛，影像學(xué)檢查和患者的臨床體征一致，無(wú)心理障礙及精神疾病。

3.2.2 禁忌證 ① 非椎間盤(pán)源性坐骨神經(jīng)痛；②椎間盤(pán)突出伴明顯鈣化；③嚴(yán)重退行性椎間盤(pán)疾病合并有中央椎管狹窄，或側(cè)隱窩狹窄者；④突出物大，壓迫硬脊膜囊>50%者；⑤破裂型和游離型椎間盤(pán)突出癥；⑥合并椎體Ⅰ度以上滑脫者；⑦嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失者；⑧合并重要器官嚴(yán)重疾患，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)， 葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥及蠶豆病，精神障礙等。

3.3影響療效的因素

3.3.1臭氧消融治療的要點(diǎn) ①先患側(cè)穿刺，針尖最好接近突出部，最好雙側(cè)都穿刺。②注射用臭氧濃度的選擇很重要[（一般要求濃度較高，多在（40～60） μg/mL之間）]。③臭氧分布要均勻，注射時(shí)需在CT引導(dǎo)下進(jìn)行，使其能夠充分彌散至外層纖維環(huán)突出部及神經(jīng)根管處。④注射臭氧時(shí)切忌操作過(guò)猛，應(yīng)少量分次注射，且注射且退，防止一次加壓注射大量臭氧造成的醫(yī)源性纖維環(huán)破裂。

3.3.2 臭氧濃度及注入臭氧量的選擇 在經(jīng)皮腰椎間盤(pán)突出癥臭氧治療術(shù)中臭氧濃度選擇是治療的關(guān)鍵，起主要治療作用的臭氧的氧化程度與其濃度呈正比，濃度過(guò)低則療效欠佳，濃度過(guò)高則對(duì)周圍組織產(chǎn)生刺激及損傷。目前有文獻(xiàn)報(bào)道[6，7]，臭氧的濃度從（27～70） μg/mL不等，一般在（40～50） μg/mL，我們應(yīng)用60 μg/mL進(jìn)行治療，與文獻(xiàn)報(bào)道的療效相仿[8]，同時(shí)未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，故此濃度是安全有效的。在注入量的選擇上，原則上以臭氧良好充填、分布均勻滿意為準(zhǔn)，對(duì)于包容性椎間盤(pán)一般注入量為5～10 mL，而非包容性椎間盤(pán)，特別是纖維環(huán)和后縱韌帶破裂者應(yīng)注入15～20 mL臭氧為佳。同時(shí)在椎間孔內(nèi)注入5～10 mL的臭氧，對(duì)療效會(huì)起到輔助作用。

3.3.3嚴(yán)格把握適應(yīng)證 影響臭氧治療椎間盤(pán)突出癥療效的因素很多：椎間盤(pán)突出的類型及大小、突出物性狀（密度及鈣化）、終板退變情況、椎間隙高度、神經(jīng)根炎癥水腫情況、骨性椎管狹窄程度、小關(guān)節(jié)退變程度、黃韌帶肥厚、腰椎失穩(wěn)及滑脫程度等[2]，因此應(yīng)用經(jīng)皮臭氧介入治療腰椎間盤(pán)突出癥的患者時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，不能盲目擴(kuò)大手術(shù)適用范圍，從而降低手術(shù)療效，產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。此外，由于臭氧治療在降低椎間盤(pán)內(nèi)壓的同時(shí)還可對(duì)神經(jīng)根有鎮(zhèn)痛、抗炎的作用，且創(chuàng)傷小，故對(duì)于老年患者、退行性病變明顯的患者、椎間盤(pán)狹窄明顯、髓核已明顯固化等患者均有較好的效果[9]，但對(duì)降低椎間盤(pán)內(nèi)壓力則不如經(jīng)皮切吸術(shù)效果明顯，故其適應(yīng)證應(yīng)更側(cè)重于退變明顯的老年患者，而不是椎間盤(pán)內(nèi)壓很高的中青年患者。

3.4臭氧治療的優(yōu)勢(shì)

目前微創(chuàng)治療椎間盤(pán)突出癥的方法主要有經(jīng)皮髓核膠原酶融解術(shù)（CNL）、經(jīng)皮椎間盤(pán)切吸術(shù)（PLD）、經(jīng)皮激光椎間盤(pán)汽化減壓術(shù)（PLDD）、后路椎間盤(pán)鏡及側(cè)后路椎間孔髓核摘除術(shù)（MED）等。和其他微創(chuàng)治療相比，臭氧治療除具有其他微創(chuàng)治療創(chuàng)傷小、痛苦小等優(yōu)勢(shì)外，還有其獨(dú)特之處：①臭氧自身具有消毒殺菌作用，術(shù)后感染率極低。②臭氧極不穩(wěn)定，半衰期短（僅約20～30 min），易分解成氧氣，不會(huì)造成二次污染和持久的器官損傷。③手術(shù)方法簡(jiǎn)單，只用21 G臭氧穿刺針經(jīng)安全三角進(jìn)入椎間隙，對(duì)周圍組織幾乎無(wú)破壞，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。④臭氧降低髓核內(nèi)壓、回縮固化突出椎間盤(pán)的同時(shí)兼具消炎、鎮(zhèn)痛作用，這是有別于其他微創(chuàng)治療的優(yōu)勢(shì)。⑤適應(yīng)證范圍廣，對(duì)椎間盤(pán)源性腰痛、腰背肌筋膜炎等引起腰背痛的疾病均有療效，有文獻(xiàn)報(bào)道[10]，對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥外科治療后所發(fā)生的手術(shù)失敗綜合征（FBSS）亦有一定療效。⑥安全性高、不改變脊柱穩(wěn)定性、術(shù)后身體恢復(fù)更快等特點(diǎn)。

綜上所述，應(yīng)用經(jīng)皮介入臭氧消融治療腰椎間盤(pán)突出癥療效確切，安全性高，但其遠(yuǎn)期療效還有待通過(guò)進(jìn)一步研究加以證實(shí)。

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（收稿日期：2013-11-14）endprint

3.1治療機(jī)制

蛋白多糖是正常髓核中最主要的大分子物質(zhì)之一，能夠使髓核基質(zhì)產(chǎn)生高滲透壓，從而使髓核含水比例達(dá)到85%。醫(yī)用臭氧能夠氧化分解髓核內(nèi)蛋白多糖，產(chǎn)生活性氧（ROS），特異性氧化或破壞髓核結(jié)構(gòu)，固縮已變性或突出的髓核，以達(dá)到減輕或解除髓核對(duì)神經(jīng)根壓迫的作用[4]。臭氧還具有鎮(zhèn)痛、抗炎作用，可以消除髓核變性后對(duì)椎間盤(pán)表面及周圍血管、神經(jīng)受體的化學(xué)性和免疫性刺激引起的炎癥，注射到神經(jīng)根周圍后可明顯緩解根性刺激癥狀。俞志堅(jiān)等[5]通過(guò)動(dòng)物試驗(yàn)觀察到臭氧注入椎間盤(pán)1周后髓核體積縮小不明顯，1個(gè)月時(shí)可見(jiàn)體積縮小明顯。但本組研究觀察到62%的患者在術(shù)后即刻即出現(xiàn)明顯的癥狀緩解，且所有患者在3 d內(nèi)癥狀均有明顯改善，分析認(rèn)為臭氧的鎮(zhèn)痛、抗炎作用可能發(fā)揮了主要的作用。術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分與術(shù)前有明顯差異，提示療效的穩(wěn)固可靠不僅是短暫的鎮(zhèn)痛、抗炎所致，而是臭氧固化髓核、解除壓迫所致，此時(shí)臭氧氧化髓核則起到了主要的作用。

3.2適應(yīng)證和禁忌證

3.2.1 適應(yīng)證 椎間盤(pán)源性腰背痛或/和下肢放射痛，影像學(xué)檢查和患者的臨床體征一致，無(wú)心理障礙及精神疾病。

3.2.2 禁忌證 ① 非椎間盤(pán)源性坐骨神經(jīng)痛；②椎間盤(pán)突出伴明顯鈣化；③嚴(yán)重退行性椎間盤(pán)疾病合并有中央椎管狹窄，或側(cè)隱窩狹窄者；④突出物大，壓迫硬脊膜囊>50%者；⑤破裂型和游離型椎間盤(pán)突出癥；⑥合并椎體Ⅰ度以上滑脫者；⑦嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失者；⑧合并重要器官嚴(yán)重疾患，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)， 葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥及蠶豆病，精神障礙等。

3.3影響療效的因素

3.3.1臭氧消融治療的要點(diǎn) ①先患側(cè)穿刺，針尖最好接近突出部，最好雙側(cè)都穿刺。②注射用臭氧濃度的選擇很重要[（一般要求濃度較高，多在（40～60） μg/mL之間）]。③臭氧分布要均勻，注射時(shí)需在CT引導(dǎo)下進(jìn)行，使其能夠充分彌散至外層纖維環(huán)突出部及神經(jīng)根管處。④注射臭氧時(shí)切忌操作過(guò)猛，應(yīng)少量分次注射，且注射且退，防止一次加壓注射大量臭氧造成的醫(yī)源性纖維環(huán)破裂。

3.3.2 臭氧濃度及注入臭氧量的選擇 在經(jīng)皮腰椎間盤(pán)突出癥臭氧治療術(shù)中臭氧濃度選擇是治療的關(guān)鍵，起主要治療作用的臭氧的氧化程度與其濃度呈正比，濃度過(guò)低則療效欠佳，濃度過(guò)高則對(duì)周圍組織產(chǎn)生刺激及損傷。目前有文獻(xiàn)報(bào)道[6，7]，臭氧的濃度從（27～70） μg/mL不等，一般在（40～50） μg/mL，我們應(yīng)用60 μg/mL進(jìn)行治療，與文獻(xiàn)報(bào)道的療效相仿[8]，同時(shí)未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，故此濃度是安全有效的。在注入量的選擇上，原則上以臭氧良好充填、分布均勻滿意為準(zhǔn)，對(duì)于包容性椎間盤(pán)一般注入量為5～10 mL，而非包容性椎間盤(pán)，特別是纖維環(huán)和后縱韌帶破裂者應(yīng)注入15～20 mL臭氧為佳。同時(shí)在椎間孔內(nèi)注入5～10 mL的臭氧，對(duì)療效會(huì)起到輔助作用。

3.3.3嚴(yán)格把握適應(yīng)證 影響臭氧治療椎間盤(pán)突出癥療效的因素很多：椎間盤(pán)突出的類型及大小、突出物性狀（密度及鈣化）、終板退變情況、椎間隙高度、神經(jīng)根炎癥水腫情況、骨性椎管狹窄程度、小關(guān)節(jié)退變程度、黃韌帶肥厚、腰椎失穩(wěn)及滑脫程度等[2]，因此應(yīng)用經(jīng)皮臭氧介入治療腰椎間盤(pán)突出癥的患者時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，不能盲目擴(kuò)大手術(shù)適用范圍，從而降低手術(shù)療效，產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。此外，由于臭氧治療在降低椎間盤(pán)內(nèi)壓的同時(shí)還可對(duì)神經(jīng)根有鎮(zhèn)痛、抗炎的作用，且創(chuàng)傷小，故對(duì)于老年患者、退行性病變明顯的患者、椎間盤(pán)狹窄明顯、髓核已明顯固化等患者均有較好的效果[9]，但對(duì)降低椎間盤(pán)內(nèi)壓力則不如經(jīng)皮切吸術(shù)效果明顯，故其適應(yīng)證應(yīng)更側(cè)重于退變明顯的老年患者，而不是椎間盤(pán)內(nèi)壓很高的中青年患者。

3.4臭氧治療的優(yōu)勢(shì)

目前微創(chuàng)治療椎間盤(pán)突出癥的方法主要有經(jīng)皮髓核膠原酶融解術(shù)（CNL）、經(jīng)皮椎間盤(pán)切吸術(shù)（PLD）、經(jīng)皮激光椎間盤(pán)汽化減壓術(shù)（PLDD）、后路椎間盤(pán)鏡及側(cè)后路椎間孔髓核摘除術(shù)（MED）等。和其他微創(chuàng)治療相比，臭氧治療除具有其他微創(chuàng)治療創(chuàng)傷小、痛苦小等優(yōu)勢(shì)外，還有其獨(dú)特之處：①臭氧自身具有消毒殺菌作用，術(shù)后感染率極低。②臭氧極不穩(wěn)定，半衰期短（僅約20～30 min），易分解成氧氣，不會(huì)造成二次污染和持久的器官損傷。③手術(shù)方法簡(jiǎn)單，只用21 G臭氧穿刺針經(jīng)安全三角進(jìn)入椎間隙，對(duì)周圍組織幾乎無(wú)破壞，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。④臭氧降低髓核內(nèi)壓、回縮固化突出椎間盤(pán)的同時(shí)兼具消炎、鎮(zhèn)痛作用，這是有別于其他微創(chuàng)治療的優(yōu)勢(shì)。⑤適應(yīng)證范圍廣，對(duì)椎間盤(pán)源性腰痛、腰背肌筋膜炎等引起腰背痛的疾病均有療效，有文獻(xiàn)報(bào)道[10]，對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥外科治療后所發(fā)生的手術(shù)失敗綜合征（FBSS）亦有一定療效。⑥安全性高、不改變脊柱穩(wěn)定性、術(shù)后身體恢復(fù)更快等特點(diǎn)。

綜上所述，應(yīng)用經(jīng)皮介入臭氧消融治療腰椎間盤(pán)突出癥療效確切，安全性高，但其遠(yuǎn)期療效還有待通過(guò)進(jìn)一步研究加以證實(shí)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Lo Giudice，Valdi F，Gismondi I，et al. Acule bilateral vitreo retinal hemorrhage following oxygen ozone therapy for lumbar disk herniation [J].Am J Ophtalniol，2004，138（1）：175-177.

[2] 李照文，趙伯新，陳世雄. 經(jīng)皮臭氧介入治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床觀察[J]. 生物骨科材料與臨床研究雜志，2009，6（6）：24，50.

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[4] 肖越勇. 合理選擇聯(lián)合介入技術(shù)使椎間盤(pán)突出癥微創(chuàng)治療達(dá)到個(gè)體化或間盤(pán)化[J]. 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2005， 11（5）：320.

[5] 俞志堅(jiān)，何曉峰，李彥豪. 醫(yī)用臭氧治療腰椎間盤(pán)突出癥[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2004，20（4）：10.

[6] 童立苗，姚豐產(chǎn)，劉紅書(shū). 臭氧治療椎間盤(pán)突出合并腰椎管狹窄癥的臨床研究[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2013，24（15）：2219-2221.

[7] 任永生，牟恒志，董振彬，等. CT引導(dǎo)下臭氧聯(lián)合曲安奈得側(cè)隱窩注射治療腰椎間盤(pán)突出癥療效觀察[J]. 頸腰痛雜志，2013，34（4）：352-353.

[8] 俞志堅(jiān)，李彥豪. 醫(yī)用臭氧經(jīng)皮椎間盤(pán)內(nèi)注射治療腰椎間盤(pán)突出癥[J]. 介入放射學(xué)雜志， 2004，13（6）：562-564.

[9] 劉雄文，劉剛，胡輝林，等. CT引導(dǎo)下臭氧治療椎間盤(pán)源性腰痛[J]. 脊柱外科雜志，2013，11（3）：157-159.

[10] Cinnella P，Brayda-Bruno M. Our experience in treating disc-root compression and post-surgical radiculopathies with paraspinal oxygen-ozone injection[J]. Rivista di Neuroradiologia，2001，14（Suppl 1）：75-79.

（收稿日期：2013-11-14）endprint

3.1治療機(jī)制

蛋白多糖是正常髓核中最主要的大分子物質(zhì)之一，能夠使髓核基質(zhì)產(chǎn)生高滲透壓，從而使髓核含水比例達(dá)到85%。醫(yī)用臭氧能夠氧化分解髓核內(nèi)蛋白多糖，產(chǎn)生活性氧（ROS），特異性氧化或破壞髓核結(jié)構(gòu)，固縮已變性或突出的髓核，以達(dá)到減輕或解除髓核對(duì)神經(jīng)根壓迫的作用[4]。臭氧還具有鎮(zhèn)痛、抗炎作用，可以消除髓核變性后對(duì)椎間盤(pán)表面及周圍血管、神經(jīng)受體的化學(xué)性和免疫性刺激引起的炎癥，注射到神經(jīng)根周圍后可明顯緩解根性刺激癥狀。俞志堅(jiān)等[5]通過(guò)動(dòng)物試驗(yàn)觀察到臭氧注入椎間盤(pán)1周后髓核體積縮小不明顯，1個(gè)月時(shí)可見(jiàn)體積縮小明顯。但本組研究觀察到62%的患者在術(shù)后即刻即出現(xiàn)明顯的癥狀緩解，且所有患者在3 d內(nèi)癥狀均有明顯改善，分析認(rèn)為臭氧的鎮(zhèn)痛、抗炎作用可能發(fā)揮了主要的作用。術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分與術(shù)前有明顯差異，提示療效的穩(wěn)固可靠不僅是短暫的鎮(zhèn)痛、抗炎所致，而是臭氧固化髓核、解除壓迫所致，此時(shí)臭氧氧化髓核則起到了主要的作用。

3.2適應(yīng)證和禁忌證

3.2.1 適應(yīng)證 椎間盤(pán)源性腰背痛或/和下肢放射痛，影像學(xué)檢查和患者的臨床體征一致，無(wú)心理障礙及精神疾病。

3.2.2 禁忌證 ① 非椎間盤(pán)源性坐骨神經(jīng)痛；②椎間盤(pán)突出伴明顯鈣化；③嚴(yán)重退行性椎間盤(pán)疾病合并有中央椎管狹窄，或側(cè)隱窩狹窄者；④突出物大，壓迫硬脊膜囊>50%者；⑤破裂型和游離型椎間盤(pán)突出癥；⑥合并椎體Ⅰ度以上滑脫者；⑦嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失者；⑧合并重要器官嚴(yán)重疾患，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)， 葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥及蠶豆病，精神障礙等。

3.3影響療效的因素

3.3.1臭氧消融治療的要點(diǎn) ①先患側(cè)穿刺，針尖最好接近突出部，最好雙側(cè)都穿刺。②注射用臭氧濃度的選擇很重要[（一般要求濃度較高，多在（40～60） μg/mL之間）]。③臭氧分布要均勻，注射時(shí)需在CT引導(dǎo)下進(jìn)行，使其能夠充分彌散至外層纖維環(huán)突出部及神經(jīng)根管處。④注射臭氧時(shí)切忌操作過(guò)猛，應(yīng)少量分次注射，且注射且退，防止一次加壓注射大量臭氧造成的醫(yī)源性纖維環(huán)破裂。

3.3.2 臭氧濃度及注入臭氧量的選擇 在經(jīng)皮腰椎間盤(pán)突出癥臭氧治療術(shù)中臭氧濃度選擇是治療的關(guān)鍵，起主要治療作用的臭氧的氧化程度與其濃度呈正比，濃度過(guò)低則療效欠佳，濃度過(guò)高則對(duì)周圍組織產(chǎn)生刺激及損傷。目前有文獻(xiàn)報(bào)道[6，7]，臭氧的濃度從（27～70） μg/mL不等，一般在（40～50） μg/mL，我們應(yīng)用60 μg/mL進(jìn)行治療，與文獻(xiàn)報(bào)道的療效相仿[8]，同時(shí)未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，故此濃度是安全有效的。在注入量的選擇上，原則上以臭氧良好充填、分布均勻滿意為準(zhǔn)，對(duì)于包容性椎間盤(pán)一般注入量為5～10 mL，而非包容性椎間盤(pán)，特別是纖維環(huán)和后縱韌帶破裂者應(yīng)注入15～20 mL臭氧為佳。同時(shí)在椎間孔內(nèi)注入5～10 mL的臭氧，對(duì)療效會(huì)起到輔助作用。

3.3.3嚴(yán)格把握適應(yīng)證 影響臭氧治療椎間盤(pán)突出癥療效的因素很多：椎間盤(pán)突出的類型及大小、突出物性狀（密度及鈣化）、終板退變情況、椎間隙高度、神經(jīng)根炎癥水腫情況、骨性椎管狹窄程度、小關(guān)節(jié)退變程度、黃韌帶肥厚、腰椎失穩(wěn)及滑脫程度等[2]，因此應(yīng)用經(jīng)皮臭氧介入治療腰椎間盤(pán)突出癥的患者時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，不能盲目擴(kuò)大手術(shù)適用范圍，從而降低手術(shù)療效，產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。此外，由于臭氧治療在降低椎間盤(pán)內(nèi)壓的同時(shí)還可對(duì)神經(jīng)根有鎮(zhèn)痛、抗炎的作用，且創(chuàng)傷小，故對(duì)于老年患者、退行性病變明顯的患者、椎間盤(pán)狹窄明顯、髓核已明顯固化等患者均有較好的效果[9]，但對(duì)降低椎間盤(pán)內(nèi)壓力則不如經(jīng)皮切吸術(shù)效果明顯，故其適應(yīng)證應(yīng)更側(cè)重于退變明顯的老年患者，而不是椎間盤(pán)內(nèi)壓很高的中青年患者。

3.4臭氧治療的優(yōu)勢(shì)

目前微創(chuàng)治療椎間盤(pán)突出癥的方法主要有經(jīng)皮髓核膠原酶融解術(shù)（CNL）、經(jīng)皮椎間盤(pán)切吸術(shù)（PLD）、經(jīng)皮激光椎間盤(pán)汽化減壓術(shù)（PLDD）、后路椎間盤(pán)鏡及側(cè)后路椎間孔髓核摘除術(shù)（MED）等。和其他微創(chuàng)治療相比，臭氧治療除具有其他微創(chuàng)治療創(chuàng)傷小、痛苦小等優(yōu)勢(shì)外，還有其獨(dú)特之處：①臭氧自身具有消毒殺菌作用，術(shù)后感染率極低。②臭氧極不穩(wěn)定，半衰期短（僅約20～30 min），易分解成氧氣，不會(huì)造成二次污染和持久的器官損傷。③手術(shù)方法簡(jiǎn)單，只用21 G臭氧穿刺針經(jīng)安全三角進(jìn)入椎間隙，對(duì)周圍組織幾乎無(wú)破壞，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。④臭氧降低髓核內(nèi)壓、回縮固化突出椎間盤(pán)的同時(shí)兼具消炎、鎮(zhèn)痛作用，這是有別于其他微創(chuàng)治療的優(yōu)勢(shì)。⑤適應(yīng)證范圍廣，對(duì)椎間盤(pán)源性腰痛、腰背肌筋膜炎等引起腰背痛的疾病均有療效，有文獻(xiàn)報(bào)道[10]，對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥外科治療后所發(fā)生的手術(shù)失敗綜合征（FBSS）亦有一定療效。⑥安全性高、不改變脊柱穩(wěn)定性、術(shù)后身體恢復(fù)更快等特點(diǎn)。

綜上所述，應(yīng)用經(jīng)皮介入臭氧消融治療腰椎間盤(pán)突出癥療效確切，安全性高，但其遠(yuǎn)期療效還有待通過(guò)進(jìn)一步研究加以證實(shí)。

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[2] 李照文，趙伯新，陳世雄. 經(jīng)皮臭氧介入治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床觀察[J]. 生物骨科材料與臨床研究雜志，2009，6（6）：24，50.

[3] 滕皋軍. 經(jīng)皮椎間盤(pán)摘除術(shù)[M]. 南京：江蘇科技出版社，2000：93-96.

[4] 肖越勇. 合理選擇聯(lián)合介入技術(shù)使椎間盤(pán)突出癥微創(chuàng)治療達(dá)到個(gè)體化或間盤(pán)化[J]. 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2005， 11（5）：320.

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[6] 童立苗，姚豐產(chǎn)，劉紅書(shū). 臭氧治療椎間盤(pán)突出合并腰椎管狹窄癥的臨床研究[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2013，24（15）：2219-2221.

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[8] 俞志堅(jiān)，李彥豪. 醫(yī)用臭氧經(jīng)皮椎間盤(pán)內(nèi)注射治療腰椎間盤(pán)突出癥[J]. 介入放射學(xué)雜志， 2004，13（6）：562-564.

[9] 劉雄文，劉剛，胡輝林，等. CT引導(dǎo)下臭氧治療椎間盤(pán)源性腰痛[J]. 脊柱外科雜志，2013，11（3）：157-159.

[10] Cinnella P，Brayda-Bruno M. Our experience in treating disc-root compression and post-surgical radiculopathies with paraspinal oxygen-ozone injection[J]. Rivista di Neuroradiologia，2001，14（Suppl 1）：75-79.

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