胰十二指腸切除術(shù)后胃排空延遲發(fā)生及嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素分析

呂勝　周蒙滔

[摘要] 目的 分析胰十二指腸切除術(shù)后胃排空延遲發(fā)生及病情嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素。 方法 回顧性分析208例在我院進(jìn)行胰十二指腸切除術(shù)患者的臨床資料。采用多因素Logistic回歸分析進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。 結(jié)果 術(shù)后83例出現(xiàn)胃排空延遲，發(fā)生率為39.90%，其中A級(jí)31例（14.90%），B級(jí)27例（12.98%），C級(jí)25例（12.02%）。保留幽門、Child法重建消化道、術(shù)中出血量≥1000 mL、手術(shù)時(shí)間≥360 min、術(shù)后腹部并發(fā)癥術(shù)后胃排空延遲的發(fā)生率更高（P < 0.05），其中Child法、術(shù)中出血量、術(shù)后腹部并發(fā)癥是胃排空延遲發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。術(shù)后年齡≥60歲、保留幽門、手術(shù)時(shí)間≥360 min、術(shù)后腹部并發(fā)癥術(shù)后胃排空延遲病情更嚴(yán)重（P < 0.05），其中年齡、術(shù)后腹部并發(fā)癥是胃排空延遲病情嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。 結(jié)論 胰十二指腸切除術(shù)后胃排空延遲發(fā)生率高，采用改進(jìn)型消化道重建方式、減少術(shù)中出血量和術(shù)后腹部并發(fā)癥有助于降低發(fā)生率；高齡和合并術(shù)后腹部并發(fā)癥的患者發(fā)生胃排空延遲的嚴(yán)重程度明顯增加。

[關(guān)鍵詞] 胰十二指腸切除術(shù)；胃排空延遲；消化道重建；危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] R656.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）06-0014-04

胰十二指腸切除術(shù)是胰腺、壺腹及周圍消化道組織惡性病變的主要手術(shù)方式，也可用于良性病變的消化道重建，由于涉及消化道組織器官眾多，消化道重建及術(shù)后功能恢復(fù)難度大。胃排空延遲是胰十二指腸切除術(shù)常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約20%～55%[1]，患者難以耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐等不適癥狀，延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)期，增加患者痛苦、住院時(shí)間及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。雖然胃排空延遲發(fā)生機(jī)制尚未明確，但有研究認(rèn)為年齡、手術(shù)方式、消化道重建方式等臨床資料與胃排空延遲發(fā)生有關(guān)[2]。國(guó)內(nèi)對(duì)胃排空延遲嚴(yán)重程度相關(guān)因素研究較少，故本研究在分析胃排空延遲發(fā)生相關(guān)因素同時(shí)對(duì)嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討，為臨床早期評(píng)估預(yù)后，預(yù)防胃排空延遲發(fā)生提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年1月～2013年6月208例在我院進(jìn)行胰十二指腸切除術(shù)患者的臨床資料，以術(shù)后發(fā)生胃排空延遲為研究終點(diǎn)，男134例，女74例，年齡29～75歲，中位年齡57歲，其中惡性腫瘤153例，良性病變55例，部位包括胰頭81例、壺腹26例、胃18例、十二指腸34例、膽總管47例、膽囊2例。排除惡性腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或侵犯門脈系統(tǒng)、合并其他惡性腫瘤、嚴(yán)重心腦血管疾病及腎、肺功能不全，術(shù)中死亡。

1.2 手術(shù)情況

136例采用經(jīng)典開腹胰十二指腸切除術(shù)，72例采用保留幽門胰十二指腸切除術(shù)，切除病灶，惡性腫瘤患者合并清掃淋巴結(jié)。118例采用經(jīng)典Child法，47例采用Roux-en-Y法，43例采用BillrothⅠ法重建消化道。手術(shù)時(shí)間255～580 min，平均（397±78）min，出血量350～3150 mL，平均（959±473）mL。術(shù)畢常規(guī)放置和拔除引流管。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

胃排空延遲診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2007年國(guó)際胰腺外科研究組制定標(biāo)準(zhǔn)：A級(jí)：留置胃管或重新置入超過3 d，不能耐受固體食物超過7 d；B級(jí)：留置胃管或重新置入超過7 d，不能耐受固體食物超過14 d；C級(jí)：留置胃管或重新置入超過14 d，不能耐受固體食物超過21 d。達(dá)到A級(jí)標(biāo)準(zhǔn)即可視為胃排空延遲。

1.4觀察指標(biāo)

收集所有患者性別、年齡、病變類型、總膽紅素、合并癥、幽門處置方式、消化道重建方式、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腹部并發(fā)癥，及胃排空延遲發(fā)生率和病情分級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，多因素分析采用多因素非條件Logistic回歸分析，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃排空延遲發(fā)生率及不同分級(jí)與臨床資料的關(guān)系

術(shù)后83例出現(xiàn)胃排空延遲，發(fā)生率為39.90%，其中A級(jí)31例（14.90%），B級(jí)27例（12.98%），C級(jí)25例（12.02%）。性別、年齡、病變類型、總膽紅素、合并高血壓、合并糖尿病與術(shù)后胃排空延遲的發(fā)生無關(guān)（P > 0.05），保留幽門、Child法重建消化道、術(shù)中出血量≥1000 mL、手術(shù)時(shí)間≥360 min、術(shù)后腹部并發(fā)癥術(shù)后胃排空延遲的發(fā)生率更高（P < 0.05）。性別、年齡、病變類型、總膽紅素、合并高血壓、合并糖尿病、消化道重建、術(shù)中出血量均與胃排空延遲病情嚴(yán)重程度無關(guān)（P < 0.05），術(shù)后年齡≥60歲、保留幽門、手術(shù)時(shí)間≥360 min、術(shù)后腹部并發(fā)癥術(shù)后胃排空延遲病情更嚴(yán)重（P < 0.05）。見表1。

2.2 胃排空延遲危險(xiǎn)因素分析

以上與胃排空延遲發(fā)生及病情嚴(yán)重程度相關(guān)的因素經(jīng)Logistic回歸分析，Child法、術(shù)中出血量、術(shù)后腹部并發(fā)癥是胃排空延遲發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05），年齡、術(shù)后腹部并發(fā)癥是胃排空延遲病情嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。見表2。

3 討論

本組回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)胃排空延遲的發(fā)生率為39.90%，而不同的嚴(yán)重程度分布較為均勻，其中A級(jí)31例（14.90%），B級(jí)27例（12.98%），C級(jí)25例（12.02%），雖然胃排空延遲并不會(huì)增加患者死亡率，但對(duì)患者生存質(zhì)量和住院時(shí)間影響顯著，并隨著嚴(yán)重程度增加而加劇，由此可見，B級(jí)和C級(jí)留置鼻胃管時(shí)間超過1周并且無法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)超過2周的患者占比超過1/2，胃排空延遲情況較為嚴(yán)峻。隨著留置鼻胃管時(shí)間延長(zhǎng)，護(hù)理難度和院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)可能導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良而無法滿足大型手術(shù)創(chuàng)傷恢復(fù)的營(yíng)養(yǎng)需求，延遲恢復(fù)或增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[4]。

胰十二指腸切除術(shù)切除范圍包括胰頭、全部十二指腸、空腸上段及病變累及的膽總管、胃遠(yuǎn)端、膽囊等大范圍消化道組織結(jié)構(gòu)，因此術(shù)后消化道重建方式是決定術(shù)后并發(fā)癥和患者生存質(zhì)量的重要因素[5]。Child法是經(jīng)典的消化道重建方式，由Child在1944年創(chuàng)立，主要是胰腺和空腸斷端吻合，及膽管空腸、胃空腸側(cè)側(cè)吻合，并衍生出多種改進(jìn)型和吻合方式。長(zhǎng)期以來，胃排空延遲是困擾胰十二指腸切除術(shù)患者和臨床醫(yī)生的術(shù)后并發(fā)癥，而Child法的應(yīng)用被認(rèn)為是導(dǎo)致消化道功能恢復(fù)緩慢，發(fā)生胃排空延遲的主要原因[6]。本研究對(duì)比不同重建方式，結(jié)果中Child法應(yīng)用的占比依然最高，而胃排空延遲發(fā)生率顯著高于其他兩種方式，并且為胃排空延遲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Roux-en-Y法和BillrothⅠ法較Child法更符合消化道結(jié)構(gòu)和功能生理，抗反流能力強(qiáng)，有利于胃腸道重建后蠕動(dòng)和協(xié)調(diào)性的恢復(fù)，減少逆行性感染的發(fā)生[7]。Piero等[8]采用的在空腸輸入和輸出襻間做Brouns吻合的Roux-en-Y術(shù)式可顯著降低胃排空延遲發(fā)生率。本研究中采用Roux-en-Y法的重建消化道的患者胃排空延遲發(fā)生率最低，且嚴(yán)重程度也是最低的，雖然經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析三種重建方式對(duì)嚴(yán)重程度的影響差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但筆者依然較推薦Roux-en-Y法的消化道重建，通過增加手術(shù)應(yīng)用占比，增進(jìn)手法的熟練度和操作的謹(jǐn)慎性，將有較好的應(yīng)用前景。

保留幽門的術(shù)式可在不降低手術(shù)病灶切除效果的基礎(chǔ)上，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，但有研究認(rèn)為，保留幽門可能增加術(shù)后胃排空延遲發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，原因主要是認(rèn)為術(shù)中幽門血供和神經(jīng)受到損傷而影響術(shù)后蠕動(dòng)性恢復(fù)[9]。而經(jīng)過技術(shù)的發(fā)展，術(shù)中謹(jǐn)慎處理幽門周圍組織，減少損傷則可能減少保留幽門帶來的胃排空延遲發(fā)生。本研究結(jié)果中，雖然保留幽門排空延遲發(fā)生率較高，但并不是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說明保留幽門的影響可以被技術(shù)進(jìn)步給予彌補(bǔ)。保留幽門也不是胃排空延遲嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但其蠕動(dòng)阻力增加的風(fēng)險(xiǎn)可能對(duì)胃排空延遲癥狀產(chǎn)生一定程度的不良影響，仍應(yīng)受到重視。

術(shù)中出血量是胃排空延遲發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是由于術(shù)中大量出血將導(dǎo)致患處尤其是斷端組織缺血缺氧，過氧化和再灌注損傷，誘發(fā)局部免疫功能異常、激素分泌紊亂，降低吻合和術(shù)后功能恢復(fù)效果[10]，大量出血的原因包括大范圍的組織損傷，而使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著升高。術(shù)后腹部并發(fā)癥，如胰瘺、膽瘺等與術(shù)中損傷有關(guān)，本研究顯示也是胃排空延遲發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腹部并發(fā)癥發(fā)生后，局部血液循環(huán)內(nèi)毒素升高對(duì)免疫應(yīng)答、水電解質(zhì)平衡產(chǎn)生不利影響，內(nèi)環(huán)境惡化，甚至誘發(fā)其他器官功能不全，首當(dāng)其沖的胃腸蠕動(dòng)功能則難以恢復(fù)[11]，因此，術(shù)后腹部并發(fā)癥不僅增加胃排空延遲的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還是嚴(yán)重程度增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，合并腹部并發(fā)癥的患者胃排空延遲癥狀將明顯加重。

年齡對(duì)胃排空延遲發(fā)生無明顯影響，但高齡患者胃排空延遲的癥狀表現(xiàn)更為嚴(yán)重，其原因是老年患者胃腸道功能處于衰退階段，蠕動(dòng)動(dòng)力和節(jié)律極易發(fā)生紊亂誘發(fā)消化道疾病，而罹患消化道疾病進(jìn)行胰十二指腸切除術(shù)治療則表明其自身消化道條件差，一旦發(fā)生并發(fā)癥，其癥狀將加重。因此，采用Roux-en-Y法等改進(jìn)型消化道重建方式、謹(jǐn)慎操作減少術(shù)中出血量和術(shù)后腹部并發(fā)癥有助于降低發(fā)生率；高齡和合并術(shù)后腹部并發(fā)癥的患者發(fā)生胃排空延遲的嚴(yán)重程度明顯增加，是預(yù)防和干預(yù)的重點(diǎn)人群。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Shinji Osada，Hisashi Imai，Yoshiyuki Sasaki，et al. Reconstruction method after pancreaticoduodenectomy. Idea to prevent serious complications[J]. Journal of the Pancreas，2012，13（1）：1-6.

[2] Karina Savage，Stamatiki Kritas，Andrea Schwarzer，et al. Whey- vs casein-based enteral formula and gastrointestinal function in children with cerebral palsy[J]. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition，2012，36（1）：118-123.

[3] Kawai M，Peretta S，Burckhardt O，et al. Endoscopic pyloromyotomy： a new concept of minimally invasive surgery for pyloric stenosis[J]. Endoscopy，2012，44（2）：169-173.

[4] 周曉東，石欣. 胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生胃排空延遲影響因素的Meta分析[J]. 實(shí)用腫瘤學(xué)雜志，2009，23（2）：118-125.

[5] 李永彬，王昕，王明俊，等. 腹腔鏡與開腹手術(shù)影響胰十二指腸切除術(shù)后胃排空延遲的對(duì)比研究[J]. 中華外科雜志，2013，51（4）：304-307.

[6] Henry P Parkman. Scintigraphy for evaluation of patients for GI motility disorders--the referring physician's perspective[J]. Seminars in Nuclear Medicine，2012，42（2）：76-78.

[7] Beibei Zhang，Aili Cao，Jiyan Zhou. Effect of jatrorrhizine on delayed gastrointestinal transit in rat postoperative ileus[J]. The Journal of Pharmacy and Pharmacology，2012， 64（3）：413-419.

[8] Piero Marco Fisichella，Christopher S Davis，Vidya Shankaran. The prevalence and extent of gastroesophageal reflux disease correlates to the type of lung transplantation[J]. Surgical Laparoscopy，Endoscopy & Percutaneous Techniques，2012，22（1）：46-51.

[9] 張大方，朱衛(wèi)華，李澍，等. 胰十二指腸切除術(shù)后胃排空延遲的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華普通外科雜志，2013，28（1）：1-4.

[10] Enrique Rey，Rok Seon，Choung Cathy D. Prevalence of hidden gastroparesis in the community： the gastroparesis “iceberg”[J]. Journal of Neurogastroenterology and Motility，2012，18（1）：34-42.

[11] Richard J Saad，William L Hasler. A technical review and clinical assessment of the wireless motility capsuleq[J]. Gastroenterology & Hepatology，2011，7（12）：795-804.

（收稿日期：2013-09-30）

胰十二指腸切除術(shù)切除范圍包括胰頭、全部十二指腸、空腸上段及病變累及的膽總管、胃遠(yuǎn)端、膽囊等大范圍消化道組織結(jié)構(gòu)，因此術(shù)后消化道重建方式是決定術(shù)后并發(fā)癥和患者生存質(zhì)量的重要因素[5]。Child法是經(jīng)典的消化道重建方式，由Child在1944年創(chuàng)立，主要是胰腺和空腸斷端吻合，及膽管空腸、胃空腸側(cè)側(cè)吻合，并衍生出多種改進(jìn)型和吻合方式。長(zhǎng)期以來，胃排空延遲是困擾胰十二指腸切除術(shù)患者和臨床醫(yī)生的術(shù)后并發(fā)癥，而Child法的應(yīng)用被認(rèn)為是導(dǎo)致消化道功能恢復(fù)緩慢，發(fā)生胃排空延遲的主要原因[6]。本研究對(duì)比不同重建方式，結(jié)果中Child法應(yīng)用的占比依然最高，而胃排空延遲發(fā)生率顯著高于其他兩種方式，并且為胃排空延遲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Roux-en-Y法和BillrothⅠ法較Child法更符合消化道結(jié)構(gòu)和功能生理，抗反流能力強(qiáng)，有利于胃腸道重建后蠕動(dòng)和協(xié)調(diào)性的恢復(fù)，減少逆行性感染的發(fā)生[7]。Piero等[8]采用的在空腸輸入和輸出襻間做Brouns吻合的Roux-en-Y術(shù)式可顯著降低胃排空延遲發(fā)生率。本研究中采用Roux-en-Y法的重建消化道的患者胃排空延遲發(fā)生率最低，且嚴(yán)重程度也是最低的，雖然經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析三種重建方式對(duì)嚴(yán)重程度的影響差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但筆者依然較推薦Roux-en-Y法的消化道重建，通過增加手術(shù)應(yīng)用占比，增進(jìn)手法的熟練度和操作的謹(jǐn)慎性，將有較好的應(yīng)用前景。

保留幽門的術(shù)式可在不降低手術(shù)病灶切除效果的基礎(chǔ)上，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，但有研究認(rèn)為，保留幽門可能增加術(shù)后胃排空延遲發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，原因主要是認(rèn)為術(shù)中幽門血供和神經(jīng)受到損傷而影響術(shù)后蠕動(dòng)性恢復(fù)[9]。而經(jīng)過技術(shù)的發(fā)展，術(shù)中謹(jǐn)慎處理幽門周圍組織，減少損傷則可能減少保留幽門帶來的胃排空延遲發(fā)生。本研究結(jié)果中，雖然保留幽門排空延遲發(fā)生率較高，但并不是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說明保留幽門的影響可以被技術(shù)進(jìn)步給予彌補(bǔ)。保留幽門也不是胃排空延遲嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但其蠕動(dòng)阻力增加的風(fēng)險(xiǎn)可能對(duì)胃排空延遲癥狀產(chǎn)生一定程度的不良影響，仍應(yīng)受到重視。

術(shù)中出血量是胃排空延遲發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是由于術(shù)中大量出血將導(dǎo)致患處尤其是斷端組織缺血缺氧，過氧化和再灌注損傷，誘發(fā)局部免疫功能異常、激素分泌紊亂，降低吻合和術(shù)后功能恢復(fù)效果[10]，大量出血的原因包括大范圍的組織損傷，而使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著升高。術(shù)后腹部并發(fā)癥，如胰瘺、膽瘺等與術(shù)中損傷有關(guān)，本研究顯示也是胃排空延遲發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腹部并發(fā)癥發(fā)生后，局部血液循環(huán)內(nèi)毒素升高對(duì)免疫應(yīng)答、水電解質(zhì)平衡產(chǎn)生不利影響，內(nèi)環(huán)境惡化，甚至誘發(fā)其他器官功能不全，首當(dāng)其沖的胃腸蠕動(dòng)功能則難以恢復(fù)[11]，因此，術(shù)后腹部并發(fā)癥不僅增加胃排空延遲的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還是嚴(yán)重程度增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，合并腹部并發(fā)癥的患者胃排空延遲癥狀將明顯加重。

年齡對(duì)胃排空延遲發(fā)生無明顯影響，但高齡患者胃排空延遲的癥狀表現(xiàn)更為嚴(yán)重，其原因是老年患者胃腸道功能處于衰退階段，蠕動(dòng)動(dòng)力和節(jié)律極易發(fā)生紊亂誘發(fā)消化道疾病，而罹患消化道疾病進(jìn)行胰十二指腸切除術(shù)治療則表明其自身消化道條件差，一旦發(fā)生并發(fā)癥，其癥狀將加重。因此，采用Roux-en-Y法等改進(jìn)型消化道重建方式、謹(jǐn)慎操作減少術(shù)中出血量和術(shù)后腹部并發(fā)癥有助于降低發(fā)生率；高齡和合并術(shù)后腹部并發(fā)癥的患者發(fā)生胃排空延遲的嚴(yán)重程度明顯增加，是預(yù)防和干預(yù)的重點(diǎn)人群。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Shinji Osada，Hisashi Imai，Yoshiyuki Sasaki，et al. Reconstruction method after pancreaticoduodenectomy. Idea to prevent serious complications[J]. Journal of the Pancreas，2012，13（1）：1-6.

[2] Karina Savage，Stamatiki Kritas，Andrea Schwarzer，et al. Whey- vs casein-based enteral formula and gastrointestinal function in children with cerebral palsy[J]. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition，2012，36（1）：118-123.

[3] Kawai M，Peretta S，Burckhardt O，et al. Endoscopic pyloromyotomy： a new concept of minimally invasive surgery for pyloric stenosis[J]. Endoscopy，2012，44（2）：169-173.

[4] 周曉東，石欣. 胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生胃排空延遲影響因素的Meta分析[J]. 實(shí)用腫瘤學(xué)雜志，2009，23（2）：118-125.

[5] 李永彬，王昕，王明俊，等. 腹腔鏡與開腹手術(shù)影響胰十二指腸切除術(shù)后胃排空延遲的對(duì)比研究[J]. 中華外科雜志，2013，51（4）：304-307.

[6] Henry P Parkman. Scintigraphy for evaluation of patients for GI motility disorders--the referring physician's perspective[J]. Seminars in Nuclear Medicine，2012，42（2）：76-78.

[7] Beibei Zhang，Aili Cao，Jiyan Zhou. Effect of jatrorrhizine on delayed gastrointestinal transit in rat postoperative ileus[J]. The Journal of Pharmacy and Pharmacology，2012， 64（3）：413-419.

[8] Piero Marco Fisichella，Christopher S Davis，Vidya Shankaran. The prevalence and extent of gastroesophageal reflux disease correlates to the type of lung transplantation[J]. Surgical Laparoscopy，Endoscopy & Percutaneous Techniques，2012，22（1）：46-51.

[9] 張大方，朱衛(wèi)華，李澍，等. 胰十二指腸切除術(shù)后胃排空延遲的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華普通外科雜志，2013，28（1）：1-4.

[10] Enrique Rey，Rok Seon，Choung Cathy D. Prevalence of hidden gastroparesis in the community： the gastroparesis “iceberg”[J]. Journal of Neurogastroenterology and Motility，2012，18（1）：34-42.

[11] Richard J Saad，William L Hasler. A technical review and clinical assessment of the wireless motility capsuleq[J]. Gastroenterology & Hepatology，2011，7（12）：795-804.

（收稿日期：2013-09-30）

胰十二指腸切除術(shù)切除范圍包括胰頭、全部十二指腸、空腸上段及病變累及的膽總管、胃遠(yuǎn)端、膽囊等大范圍消化道組織結(jié)構(gòu)，因此術(shù)后消化道重建方式是決定術(shù)后并發(fā)癥和患者生存質(zhì)量的重要因素[5]。Child法是經(jīng)典的消化道重建方式，由Child在1944年創(chuàng)立，主要是胰腺和空腸斷端吻合，及膽管空腸、胃空腸側(cè)側(cè)吻合，并衍生出多種改進(jìn)型和吻合方式。長(zhǎng)期以來，胃排空延遲是困擾胰十二指腸切除術(shù)患者和臨床醫(yī)生的術(shù)后并發(fā)癥，而Child法的應(yīng)用被認(rèn)為是導(dǎo)致消化道功能恢復(fù)緩慢，發(fā)生胃排空延遲的主要原因[6]。本研究對(duì)比不同重建方式，結(jié)果中Child法應(yīng)用的占比依然最高，而胃排空延遲發(fā)生率顯著高于其他兩種方式，并且為胃排空延遲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Roux-en-Y法和BillrothⅠ法較Child法更符合消化道結(jié)構(gòu)和功能生理，抗反流能力強(qiáng)，有利于胃腸道重建后蠕動(dòng)和協(xié)調(diào)性的恢復(fù)，減少逆行性感染的發(fā)生[7]。Piero等[8]采用的在空腸輸入和輸出襻間做Brouns吻合的Roux-en-Y術(shù)式可顯著降低胃排空延遲發(fā)生率。本研究中采用Roux-en-Y法的重建消化道的患者胃排空延遲發(fā)生率最低，且嚴(yán)重程度也是最低的，雖然經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析三種重建方式對(duì)嚴(yán)重程度的影響差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但筆者依然較推薦Roux-en-Y法的消化道重建，通過增加手術(shù)應(yīng)用占比，增進(jìn)手法的熟練度和操作的謹(jǐn)慎性，將有較好的應(yīng)用前景。

保留幽門的術(shù)式可在不降低手術(shù)病灶切除效果的基礎(chǔ)上，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，但有研究認(rèn)為，保留幽門可能增加術(shù)后胃排空延遲發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，原因主要是認(rèn)為術(shù)中幽門血供和神經(jīng)受到損傷而影響術(shù)后蠕動(dòng)性恢復(fù)[9]。而經(jīng)過技術(shù)的發(fā)展，術(shù)中謹(jǐn)慎處理幽門周圍組織，減少損傷則可能減少保留幽門帶來的胃排空延遲發(fā)生。本研究結(jié)果中，雖然保留幽門排空延遲發(fā)生率較高，但并不是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說明保留幽門的影響可以被技術(shù)進(jìn)步給予彌補(bǔ)。保留幽門也不是胃排空延遲嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但其蠕動(dòng)阻力增加的風(fēng)險(xiǎn)可能對(duì)胃排空延遲癥狀產(chǎn)生一定程度的不良影響，仍應(yīng)受到重視。

術(shù)中出血量是胃排空延遲發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是由于術(shù)中大量出血將導(dǎo)致患處尤其是斷端組織缺血缺氧，過氧化和再灌注損傷，誘發(fā)局部免疫功能異常、激素分泌紊亂，降低吻合和術(shù)后功能恢復(fù)效果[10]，大量出血的原因包括大范圍的組織損傷，而使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著升高。術(shù)后腹部并發(fā)癥，如胰瘺、膽瘺等與術(shù)中損傷有關(guān)，本研究顯示也是胃排空延遲發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腹部并發(fā)癥發(fā)生后，局部血液循環(huán)內(nèi)毒素升高對(duì)免疫應(yīng)答、水電解質(zhì)平衡產(chǎn)生不利影響，內(nèi)環(huán)境惡化，甚至誘發(fā)其他器官功能不全，首當(dāng)其沖的胃腸蠕動(dòng)功能則難以恢復(fù)[11]，因此，術(shù)后腹部并發(fā)癥不僅增加胃排空延遲的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還是嚴(yán)重程度增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，合并腹部并發(fā)癥的患者胃排空延遲癥狀將明顯加重。

年齡對(duì)胃排空延遲發(fā)生無明顯影響，但高齡患者胃排空延遲的癥狀表現(xiàn)更為嚴(yán)重，其原因是老年患者胃腸道功能處于衰退階段，蠕動(dòng)動(dòng)力和節(jié)律極易發(fā)生紊亂誘發(fā)消化道疾病，而罹患消化道疾病進(jìn)行胰十二指腸切除術(shù)治療則表明其自身消化道條件差，一旦發(fā)生并發(fā)癥，其癥狀將加重。因此，采用Roux-en-Y法等改進(jìn)型消化道重建方式、謹(jǐn)慎操作減少術(shù)中出血量和術(shù)后腹部并發(fā)癥有助于降低發(fā)生率；高齡和合并術(shù)后腹部并發(fā)癥的患者發(fā)生胃排空延遲的嚴(yán)重程度明顯增加，是預(yù)防和干預(yù)的重點(diǎn)人群。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Shinji Osada，Hisashi Imai，Yoshiyuki Sasaki，et al. Reconstruction method after pancreaticoduodenectomy. Idea to prevent serious complications[J]. Journal of the Pancreas，2012，13（1）：1-6.

[2] Karina Savage，Stamatiki Kritas，Andrea Schwarzer，et al. Whey- vs casein-based enteral formula and gastrointestinal function in children with cerebral palsy[J]. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition，2012，36（1）：118-123.

[3] Kawai M，Peretta S，Burckhardt O，et al. Endoscopic pyloromyotomy： a new concept of minimally invasive surgery for pyloric stenosis[J]. Endoscopy，2012，44（2）：169-173.

[4] 周曉東，石欣. 胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生胃排空延遲影響因素的Meta分析[J]. 實(shí)用腫瘤學(xué)雜志，2009，23（2）：118-125.

[5] 李永彬，王昕，王明俊，等. 腹腔鏡與開腹手術(shù)影響胰十二指腸切除術(shù)后胃排空延遲的對(duì)比研究[J]. 中華外科雜志，2013，51（4）：304-307.

[6] Henry P Parkman. Scintigraphy for evaluation of patients for GI motility disorders--the referring physician's perspective[J]. Seminars in Nuclear Medicine，2012，42（2）：76-78.

[7] Beibei Zhang，Aili Cao，Jiyan Zhou. Effect of jatrorrhizine on delayed gastrointestinal transit in rat postoperative ileus[J]. The Journal of Pharmacy and Pharmacology，2012， 64（3）：413-419.

[8] Piero Marco Fisichella，Christopher S Davis，Vidya Shankaran. The prevalence and extent of gastroesophageal reflux disease correlates to the type of lung transplantation[J]. Surgical Laparoscopy，Endoscopy & Percutaneous Techniques，2012，22（1）：46-51.

[9] 張大方，朱衛(wèi)華，李澍，等. 胰十二指腸切除術(shù)后胃排空延遲的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華普通外科雜志，2013，28（1）：1-4.

[10] Enrique Rey，Rok Seon，Choung Cathy D. Prevalence of hidden gastroparesis in the community： the gastroparesis “iceberg”[J]. Journal of Neurogastroenterology and Motility，2012，18（1）：34-42.

[11] Richard J Saad，William L Hasler. A technical review and clinical assessment of the wireless motility capsuleq[J]. Gastroenterology & Hepatology，2011，7（12）：795-804.

（收稿日期：2013-09-30）