失血性休克手術(shù)室搶救的探討

鐘吉鋒

[摘要] 失血性休克具有病情緊急、失血量大、兇險(xiǎn)危重等特點(diǎn)，需要手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士之間的密切配合，及時(shí)準(zhǔn)確處置。對失血性休克手術(shù)室搶救措施進(jìn)行了探討，包括選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)、麻醉處理的原則、手術(shù)室搶救措施和手術(shù)護(hù)理措施等。其中，手術(shù)室搶救措施包括搶救原則、立即建立多路輸液通道、補(bǔ)充血容量及液體選擇、病因治療、防治心功能不全和腎衰竭、補(bǔ)充鈣劑、成分輸血和應(yīng)用凝血因子。

[關(guān)鍵詞] 失血性休克；手術(shù)室；搶救

[中圖分類號] R605.971 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）01（b）-0171-03

由于急性大量失血造成的休克通常被稱為失血性休克或出血性休克。其原因一般包括各種外傷造成的失血、因消化道潰瘍造成的出血以及因手術(shù)后造成的大出血等，當(dāng)出血過快或者過多，失血量超過全身總血量的1/5時(shí)，就會直接造成休克。失血性休克危險(xiǎn)性高，如果不及時(shí)進(jìn)行搶救或者采取了不恰當(dāng)?shù)拇胧?，會在很大程度上?dǎo)致不可逆的休克現(xiàn)象，甚至?xí)＜盎颊叩纳黐1]。因此，進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的搶救，并進(jìn)行精心的手術(shù)室護(hù)理，對于挽救患者的生命具有重要意義。

1 選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)

通常來說，如果待手術(shù)患者出現(xiàn)失血性休克時(shí)，需要先對休克患者進(jìn)行及時(shí)搶救，等癥狀好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行相關(guān)的手術(shù)較為安全。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，部分患者通過快速輸液方式，休克現(xiàn)象并不能得到明顯的好轉(zhuǎn)，或者在短時(shí)間內(nèi)雖然出現(xiàn)了一定的改善跡象，但是隨后又會出現(xiàn)進(jìn)一步的惡化現(xiàn)象[2]。這類患者經(jīng)常出現(xiàn)較為嚴(yán)重的體內(nèi)出血現(xiàn)象，如果不能及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，很難進(jìn)行有效的止血和控制休克癥狀，因此，為了能有效地抵抗休克現(xiàn)象，就需要在進(jìn)行及時(shí)輸液的同時(shí)，為了進(jìn)一步控制休克癥狀，應(yīng)選擇合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)。值得注意的是，不能因盲目等待休克好轉(zhuǎn)而延誤了搶救的最佳時(shí)機(jī)。

2 麻醉處理原則

2.1 麻醉醫(yī)生優(yōu)先考慮的順序

對于進(jìn)入手術(shù)室的失血性休克患者，由于多已開放靜脈通道，麻醉醫(yī)生應(yīng)優(yōu)先考慮氣道是否通暢，保證呼吸并做好各種監(jiān)測，其順序?yàn)橥馀c氧合→血壓→心電圖→開放深靜脈或行中心靜脈穿刺→保證輸液→監(jiān)測CVP→尿量→體溫。有條件的情況下應(yīng)放置動脈插管，檢查血?dú)?、血?xì)胞比容、血液生化及凝血參數(shù)等。

2.2 麻醉方式和藥物的選擇

原則上盡量選用既對患者血流動力學(xué)影響小，對循環(huán)抑制輕，又能滿足手術(shù)要求的麻醉方式和藥物；保持呼吸道通暢，供氧充分，保證有效的通氣量；減少麻醉藥物使用劑量，因休克患者對其耐受性小，避免加重休克。臨床上多以氣管插管全身麻醉為主，既可以很好地保證供氧，又能減少加深麻醉時(shí)對循環(huán)的影響?？梢圆扇∩倭挎?zhèn)靜藥如咪達(dá)唑侖或依托咪酯、止痛藥如芬太尼和肌松藥行快速誘導(dǎo)氣管插管；對于飽胃患者插管前應(yīng)置放胃管，插管時(shí)要按壓環(huán)狀軟骨或行表面麻醉下清醒插管，以防嘔吐誤吸。術(shù)中可用羥丁酸鈉、氯胺酮或低濃度吸入麻醉藥輔以鎮(zhèn)痛藥和肌松藥予以維持麻醉[3]。

對于經(jīng)快速補(bǔ)液后病情好轉(zhuǎn)、血壓回升的早期休克的下腹部和下肢手術(shù)患者，在繼續(xù)抗休克的基礎(chǔ)上，可慎重選用連續(xù)硬膜外麻醉方式?？蛇x用利多卡因或羅哌卡因，其用藥原則為低濃度、小劑量以及分次給藥[4]。在進(jìn)行手術(shù)的過程中，醫(yī)護(hù)人員需要對術(shù)中管理和監(jiān)護(hù)進(jìn)行進(jìn)一步的關(guān)注，密切觀察病情變化，必須備好氣管導(dǎo)管。一般情況下，失血性休克都會出現(xiàn)或多或少的缺氧現(xiàn)象，這就需要對其采取合理的給氧措施，以改善缺氧狀態(tài)，減輕缺氧對肌體的危害。此外，在吸氧過程中，應(yīng)防止反流誤吸現(xiàn)象，需要及時(shí)清除患者口腔及咽喉部分泌物和嘔吐物。若經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)，則采用全身麻醉方式較為安全。

3 失血性休克的手術(shù)室搶救

3.1 搶救原則

失血性休克的治療主要集中在補(bǔ)充血容量和積極處理原發(fā)病兩個(gè)方面。失血量可根據(jù)血壓和脈率的變化進(jìn)行估計(jì)，當(dāng)脈率/收縮壓≈1.0時(shí)，表示失血量為20%～30%；如脈率/收縮壓>1.0，則失血量可達(dá)30%～50%。雖然在失血性休克中，主要喪失的是血液，但在補(bǔ)充血容量時(shí)，并不需要全部補(bǔ)充血液。

3.2 立刻建立多路輸液通道

一般而言，需要構(gòu)建2條或以上靜脈通路，這樣可以確保液體的充足和及時(shí)進(jìn)行麻醉給藥；嚴(yán)重者可以采取中心靜脈穿刺術(shù)，或靜脈切開術(shù)[5]，快速補(bǔ)液的同時(shí)監(jiān)測CVP。

3.3 補(bǔ)充血容量及液體的選擇

在充分補(bǔ)足晶體溶液的基礎(chǔ)上，根據(jù)具體情況給予膠體溶液和進(jìn)行輸血。在開始治療時(shí)，應(yīng)先輸注含鈉晶體溶液，膠體液的應(yīng)用決定于毛細(xì)血管壁是否完整及功能性細(xì)胞外液是否恢復(fù)；當(dāng)血細(xì)胞比容<0.25時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充全血或濃縮紅細(xì)胞；大量失血時(shí)，尚需給予冰凍血漿、冷沉淀及血小板等，通常情況下，利用7.5%高滲氯化鈉溶液。較少的液體用量，較快地恢復(fù)血壓，這將在很大程度上避免出現(xiàn)腎衰竭的現(xiàn)象，同時(shí)也會對肺水腫及腦水腫等并發(fā)癥起到一定的防止作用。通常來說，在用藥之后，可以提高5 kPa左右的血壓，同時(shí)可維持1 h的升壓效果[2]，而這種方法可以通過采用220 ml的10%氯化鈉溶液混合80 ml的生理鹽水，在<20 min輸入體內(nèi)實(shí)現(xiàn)。

出血量<750 ml時(shí)可以不予輸血，只給予復(fù)方氯化鈉溶液或其他溶液即可；出血量750～1000 ml時(shí)可酌情給予輸血，主要為代血漿500 ml，復(fù)方氯化鈉溶液>1000 ml，使用血漿制劑；出血量1000～3000 ml時(shí)應(yīng)進(jìn)行輸血（出血量的70%以上），同時(shí)給予復(fù)方氯化鈉溶液2000 ml左右；出血量>3000 ml時(shí)除了進(jìn)行輸血（出血量的80%～90%），同時(shí)給予足夠的復(fù)方氯化鈉溶液及凝血因子。

一般來說，迅速補(bǔ)足血容量是抗休克的一項(xiàng)比較常用的措施，通過多路通道快速地進(jìn)行輸血輸液，遇到情況比較緊急的時(shí)候，需要進(jìn)行加壓輸入，當(dāng)血壓升高>90/60 mm Hg、心率減慢至<100/min，可適當(dāng)減慢輸液速度，補(bǔ)液過多過快可引起心力衰竭和肺水腫的發(fā)生。

3.4 病因治療

止血是治療失血性休克的根本措施。按照創(chuàng)傷處理的原則處理骨折、軟組織損傷、內(nèi)臟損傷及血管損傷等。處理時(shí)機(jī)為休克癥狀得到初步糾正后。對于嚴(yán)重患者，應(yīng)毫不遲疑地邊搶救休克邊進(jìn)行急癥手術(shù)。

3.5 防治心功能不全和腎衰竭

如果輸液量接近失血量時(shí)復(fù)蘇效果不顯著，應(yīng)給予血管活性藥物。理想的血管活性藥物應(yīng)既能迅速提高血壓，改善心臟和腦血流灌注，又能改善腎臟和腸道等內(nèi)臟器官的血流灌注，如多巴胺、重酒石酸間羥胺或異丙腎上腺素等。同時(shí)，靜脈滴注5%的碳酸氫鈉溶液，以糾正酸中毒，使用去乙酰毛花苷注射液以改善和增強(qiáng)患者心肌收縮力。如果快速補(bǔ)液后患者仍然少尿時(shí)，可用呋塞米、甘露醇進(jìn)行治療，同時(shí)堿化尿液，給予5%的碳酸氫鈉溶液，使成人尿量保持在>30 ml/h。

3.6 補(bǔ)充鈣劑

輸血>4000 ml者宜采用新鮮血液，每輸血500～1000 ml補(bǔ)充鈣劑1 g，10%的葡萄糖酸鈣溶液10 ml（靜脈注射），以免引起枸櫞酸鹽中毒癥狀和出血傾向。

3.7 成分輸血和應(yīng)用凝血因子

當(dāng)失血量<2500 ml時(shí)，應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)充紅細(xì)胞及其他膠體溶液。當(dāng)輸血量達(dá)到全身血容量的1倍以上，或1 h內(nèi)輸血量達(dá)到全身總血量的1/2 時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充新鮮冷凍血漿或濃縮血小板等凝血因子以維持凝血功能。

4 手術(shù)護(hù)理措施

4.1 開放綠色通道，做好術(shù)前準(zhǔn)備

當(dāng)?shù)玫绞中g(shù)通知后，手術(shù)室護(hù)士需要盡快通知麻醉醫(yī)生，并開通急診手術(shù)綠色通道，在較短的時(shí)間內(nèi)對急診手術(shù)間進(jìn)行準(zhǔn)備，根據(jù)實(shí)際情況及手術(shù)部位的不同，選擇合適的?？剖中g(shù)間，并調(diào)節(jié)室內(nèi)濕度和溫度（需要提前半小時(shí)調(diào)至運(yùn)行狀態(tài)）。同時(shí)，準(zhǔn)備手術(shù)器械、敷料等手術(shù)必需品，保證電刀及負(fù)壓吸引裝置處于備用狀態(tài)，做好輸液輸血準(zhǔn)備，為手術(shù)的順利進(jìn)行提供必要的保障[6]。

4.2 嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，提高手術(shù)配合熟練度

在大量失血、缺氧以及手術(shù)等影響下，患者機(jī)體的抵抗能力下降，這樣會在很大程度上導(dǎo)致感染的發(fā)生，同時(shí)，考慮到參加手術(shù)搶救的人員一般較多，操作過程也比較復(fù)雜，為了能盡可能地避免出現(xiàn)術(shù)后感染現(xiàn)象，醫(yī)護(hù)人員需要對無菌技術(shù)進(jìn)行嚴(yán)格的控制。對失血性休克患者進(jìn)行手術(shù)的目的主要是為了能盡可能快地進(jìn)行止血以及搶救患者生命，因此，手術(shù)操作應(yīng)盡量簡單快速。配臺護(hù)士應(yīng)與手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行密切溝通，了解手術(shù)過程中是否需要特殊物品及其耗材，以及時(shí)進(jìn)行充分準(zhǔn)備。此外，護(hù)士需要對手術(shù)患者的病情有充分的了解，了解手術(shù)的進(jìn)展情況，準(zhǔn)確地傳遞器械及物品，熟練地配合手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)[7-8]。

5 結(jié)論

總之，手術(shù)室是對失血性休克患者進(jìn)行緊急搶救的重要科室。失血性休克的特點(diǎn)是急、重、危，如果不能得到及時(shí)有效的搶救，失去搶救時(shí)機(jī)，會很容易危及患者的生命安全，正因如此，手術(shù)室需要有一個(gè)良好的應(yīng)急機(jī)制和正確的救治處理流程。在對失血性休克患者進(jìn)行搶救的過程中，不僅需要合適的麻醉方法、正確的術(shù)中管理，更要做到及時(shí)準(zhǔn)確，忙而不亂。醫(yī)護(hù)人員不僅要求分工明確，而且還需要相互協(xié)作、緊密配合，手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員均需具有充分的理論知識以及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，除了操作技術(shù)需要熟練以外，更為重要的是需要具備高度的責(zé)任心。為了爭取搶救時(shí)間，麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士之間需要進(jìn)行密切合作，用盡可能短的時(shí)間實(shí)施最佳的搶救方案，只有這樣，才能進(jìn)一步提高搶救失血性休克患者的成功率。

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（收稿日期：2013-09-23 本文編輯：袁 成）