連續(xù)護(hù)理對軍隊心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療依從性影響的研究

秦曉香++++++馬鳳霞++++++張冬梅++++++王媛媛++++++肖寧

[摘要] 目的 研究連續(xù)護(hù)理對軍隊心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療依從性的影響。 方法 根據(jù)是否實施連續(xù)護(hù)理服務(wù)，將心臟瓣膜置換術(shù)后患者分為對照組（2009年3月～2011年3月）34例和實驗組（2011年4月～2013年4月）36例。通過調(diào)查問卷的方法，比較兩組患者相關(guān)知識的掌握程度、國際化標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）的水平和治療依從性。 結(jié)果 實驗組對相關(guān)知識熟悉的占83%，對照組為38%；依從性較好（完全遵守），實驗組占83%，對照組占73%，實驗組的不遵守率為3%，對照組為15%；INR在 2.5～3.5范圍內(nèi)的患者，實驗組占86%，高于對照組的53%（P<0.05）。 結(jié)論 連續(xù)護(hù)理可提高軍隊患者對心臟瓣膜置換術(shù)和抗凝治療的認(rèn)識度、用藥的依從性，可使INR水平控制平穩(wěn)，降低不良因素的影響，從而達(dá)到較好的抗凝治療效果。

[關(guān)鍵詞] 連續(xù)護(hù)理；瓣膜置換；抗凝治療；國際化標(biāo)準(zhǔn)比值

[中圖分類號] R248.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）01（a）-0148-03

心臟瓣膜置換分為機(jī)械瓣和生物瓣置換術(shù)，機(jī)械瓣置換需要終身抗凝，生物瓣置換需要半年抗凝。如果不能及時有效地進(jìn)行抗凝治療可發(fā)生出血及栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡[1]，所以調(diào)節(jié)好抗凝的療效對于瓣膜置換患者尤為重要。良好的抗凝治療依從性是減少并發(fā)癥、延長術(shù)后生存期和提高術(shù)后生存質(zhì)量的關(guān)鍵所在[2]。為了進(jìn)一步提高患者抗凝治療相關(guān)知識的依從性，本科自2011年開展連續(xù)護(hù)理服務(wù)示范工程。連續(xù)護(hù)理是通過一系列的行動設(shè)計，以確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o(hù)場所及同一健康照護(hù)場所受到不同水平的協(xié)作與連續(xù)的照護(hù)，通常是指從醫(yī)院到家庭的延伸，包括醫(yī)院制訂的出院計劃，轉(zhuǎn)科、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)[3]。軍隊瓣膜置換患者，從入院到出院以及出院后到家庭或部隊實施責(zé)任制護(hù)理，專職連續(xù)護(hù)理小組實施連續(xù)不間斷的宣教、發(fā)放宣教手冊的方法，提高了患者的從醫(yī)行為，使患者在調(diào)節(jié)抗凝藥物的治療過程中，維持相對穩(wěn)定的抗凝指標(biāo)，取得了滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對照組為2009年3月～2011年3月本科開展的換瓣膜手術(shù)患者34例，均為男性，年齡25～69歲，其中二尖瓣置換12例，主動脈瓣置換20例，雙瓣膜置換2例。實驗組為2011年4月～2013年4月本科開展的換瓣手術(shù)患者36例，均為男性，年齡22～70歲，其中二尖瓣置換13例，主動脈瓣置換20例，雙瓣置換3例。兩組的年齡、性別、病情等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組按常規(guī)護(hù)理方法進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)及出院指導(dǎo)。實驗組通過實施連續(xù)護(hù)理服務(wù)，開展責(zé)任制護(hù)理，由責(zé)任護(hù)士專門負(fù)責(zé)患者，對患者實施從入院到出院，出院后到家庭的連續(xù)護(hù)理，具體內(nèi)容有以下幾個方面。

術(shù)前護(hù)理：術(shù)前介紹疾病的相關(guān)知識，作好術(shù)前的相關(guān)準(zhǔn)備，以改善心肺功能，適量休息、吸氧、戒煙酒、避免感冒，增進(jìn)與患者的溝通，減少患者的恐懼心理等。

術(shù)后護(hù)理：責(zé)任制護(hù)士講解術(shù)后注意事項、抗凝治療原理、服藥時間及注意事項，發(fā)放健康教育手冊，重點講解抗凝藥物使用方法和副作用，華法林作為作為終身抗凝的首選藥物，其不良反應(yīng)可出現(xiàn)牙齦出血、鼻出血、散在皮下出血點、便血、四肢麻木、頭痛等，女性有無月經(jīng)量增多，出現(xiàn)柏油樣大便及尿血、偏癱肢體麻木等現(xiàn)象及時報告醫(yī)生，及時復(fù)查凝血酶原時間（PT）、國際化標(biāo)準(zhǔn)比值（INR），抗凝治療通常選用華法林，華法林可通過胎盤，對于女性妊娠前3個月應(yīng)用華法林會造成胚胎畸形，甚至引起大出血。

講解影響抗凝治療的藥品和食物，指導(dǎo)患者進(jìn)行合理的飲食：抗凝期間患者慎用干擾抗凝治療的藥物和食物。廣譜抗生素、長效磺胺、水楊酸鈉等有增加抗凝的作用；維生素K、苯巴比妥、甲丙氨酯、避孕藥、激素等會減弱抗凝作用。另外，菠菜、豬肝、芹菜等可影響華法林的作用，不可單一長期使用以上食物，以免影響華法林的療效。

出院健康指導(dǎo)：出院前告知患者定期抽血，華法林劑量個體差異較大，影響因素較多，主要有性別、年齡、體重、遺傳因素等方面，一般患者開始2 d推薦標(biāo)準(zhǔn)負(fù)荷量5 mg，高齡患者應(yīng)從低劑量開始。關(guān)于心臟瓣膜置換術(shù)后監(jiān)測的最佳間隔時間，國內(nèi)外目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)及要求，華法林抗凝治療個體反應(yīng)性不一，部分術(shù)后達(dá)到抗凝的有效性可能需要長時間甚至延長到術(shù)后數(shù)周。復(fù)查PT：出院后，2次/周，堅持半月，半個月后1次/周，3個月后1次/月，堅持查血。

定期隨訪：建立患者的資料庫，定期電話隨訪，責(zé)任到人，由責(zé)任護(hù)士專人負(fù)責(zé)，解答患者服藥過程中的疑問，了解服藥的依從性以及對抗凝治療重要性的認(rèn)識。

1.3 評價指標(biāo)

患者對心臟瓣膜置換術(shù)和抗凝治療知識的了解和熟悉程度；按時服用抗凝藥物和合理的飲食后控制INR正常水平的情況；問卷調(diào)查：掌握患者對心臟瓣膜置換術(shù)服用抗凝藥物治療的依從性情況等，發(fā)放問卷70份，全部收回，收回率為100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 3.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者對心臟瓣膜置換術(shù)和抗凝知識了解程度的比較

實驗組患者對相關(guān)知識熟悉的占83%，對照組占38%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組INR控制水平的比較

實驗組INR在 2.5～3.5的患者占86%，對照組占53%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

與對照組比較，χ2=8.96，*P<0.05

2.3 兩組抗凝藥物治療依從性的比較endprint

實驗組的治療依從性占83%，對照組占73%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

與對照組比較，χ2=11.960，*P<0.05

3 討論

連續(xù)護(hù)理被認(rèn)為是一種保證患者生命安全的重要方式，拓展護(hù)理服務(wù)范圍，為患者提供綜合的連續(xù)護(hù)理服務(wù)是一種必然的趨勢[4]。連續(xù)護(hù)理服務(wù)提高了患者對心臟瓣膜置換術(shù)和抗凝知識的了解程度，實施責(zé)任制護(hù)理，責(zé)任護(hù)士主管自己負(fù)責(zé)的患者，這樣有針對性地進(jìn)行全程宣教、住院期間發(fā)放宣傳手冊、出院后電話隨訪、問卷調(diào)查等方法，增加了患者對心臟瓣膜置換知識和抗凝治療知識的掌握，使實驗組患者對此知識的熟悉程度和依從性均得到提高。

PT的INR為2.0～3.0（術(shù)后3個月控制在2.5～3.5）[5]，只有準(zhǔn)確的結(jié)果才是調(diào)整劑量的依據(jù)，對于患者會由于飲食結(jié)構(gòu)和用藥的不同帶來的變化，需定期復(fù)查INR、PT，調(diào)整好華法林的維持劑量，避免不規(guī)則的停藥。服用華法林后最常見的不良反應(yīng)為出血，密切監(jiān)測INR、PT，并指導(dǎo)患者規(guī)律服藥[6]；飲食指導(dǎo)：患者術(shù)后注意營養(yǎng)豐富，少量多餐，保持大便通暢，預(yù)防便秘。對合并高血壓者囑低鹽、低脂飲食，富含維生素K的食物，如菠菜、白菜、菜花、豌豆、豬肝等要適量減少攝入量，因過多攝入會降低抗凝藥物的作用[7]。本研究實施連續(xù)護(hù)理后36例患者無一例出現(xiàn)并發(fā)癥。

通過連續(xù)性護(hù)理服務(wù)，責(zé)任制護(hù)士分管患者，加強(qiáng)高危患者的護(hù)理干預(yù)，從而提高了患者服藥、飲食及配合治療的依從性。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 于巧玲，吳麗仙.心臟瓣膜置換術(shù)后出院患者抗凝依從性的調(diào)查研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（5）：130-131.

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[3] 陳?；ǎ?張嵐，畢越英，等.心血管疾病患者連續(xù)護(hù)理認(rèn)知水平測評量表的構(gòu)建[J].中國醫(yī)院管理，2011，31（1）：76-78.

[4] Carroll A，Dowling M.Discharge planning：communicantion，education and patient participation[J].Br J Nurs，2007，16（14）：882-886.

[5] 李宏艷.心臟瓣膜置換患者服用華法林的健康教育[J].中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，2（14）：300.

[6] 許俊堂，胡大一.華法林的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)刊，2004， 39（10）：43-45.

[7] 李瓊妹 朱蔚儀，方小君.優(yōu)質(zhì)護(hù)理對心臟瓣膜置換患者抗凝治療依從性的影響[J].中國保健營養(yǎng)，2012，22（7）：1751-1752.

（收稿日期：2013-08-07 本文編輯：許俊琴）endprint

實驗組的治療依從性占83%，對照組占73%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

與對照組比較，χ2=11.960，*P<0.05

3 討論

連續(xù)護(hù)理被認(rèn)為是一種保證患者生命安全的重要方式，拓展護(hù)理服務(wù)范圍，為患者提供綜合的連續(xù)護(hù)理服務(wù)是一種必然的趨勢[4]。連續(xù)護(hù)理服務(wù)提高了患者對心臟瓣膜置換術(shù)和抗凝知識的了解程度，實施責(zé)任制護(hù)理，責(zé)任護(hù)士主管自己負(fù)責(zé)的患者，這樣有針對性地進(jìn)行全程宣教、住院期間發(fā)放宣傳手冊、出院后電話隨訪、問卷調(diào)查等方法，增加了患者對心臟瓣膜置換知識和抗凝治療知識的掌握，使實驗組患者對此知識的熟悉程度和依從性均得到提高。

PT的INR為2.0～3.0（術(shù)后3個月控制在2.5～3.5）[5]，只有準(zhǔn)確的結(jié)果才是調(diào)整劑量的依據(jù)，對于患者會由于飲食結(jié)構(gòu)和用藥的不同帶來的變化，需定期復(fù)查INR、PT，調(diào)整好華法林的維持劑量，避免不規(guī)則的停藥。服用華法林后最常見的不良反應(yīng)為出血，密切監(jiān)測INR、PT，并指導(dǎo)患者規(guī)律服藥[6]；飲食指導(dǎo)：患者術(shù)后注意營養(yǎng)豐富，少量多餐，保持大便通暢，預(yù)防便秘。對合并高血壓者囑低鹽、低脂飲食，富含維生素K的食物，如菠菜、白菜、菜花、豌豆、豬肝等要適量減少攝入量，因過多攝入會降低抗凝藥物的作用[7]。本研究實施連續(xù)護(hù)理后36例患者無一例出現(xiàn)并發(fā)癥。

通過連續(xù)性護(hù)理服務(wù)，責(zé)任制護(hù)士分管患者，加強(qiáng)高危患者的護(hù)理干預(yù)，從而提高了患者服藥、飲食及配合治療的依從性。

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[7] 李瓊妹 朱蔚儀，方小君.優(yōu)質(zhì)護(hù)理對心臟瓣膜置換患者抗凝治療依從性的影響[J].中國保健營養(yǎng)，2012，22（7）：1751-1752.

（收稿日期：2013-08-07 本文編輯：許俊琴）endprint

實驗組的治療依從性占83%，對照組占73%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

與對照組比較，χ2=11.960，*P<0.05

3 討論

連續(xù)護(hù)理被認(rèn)為是一種保證患者生命安全的重要方式，拓展護(hù)理服務(wù)范圍，為患者提供綜合的連續(xù)護(hù)理服務(wù)是一種必然的趨勢[4]。連續(xù)護(hù)理服務(wù)提高了患者對心臟瓣膜置換術(shù)和抗凝知識的了解程度，實施責(zé)任制護(hù)理，責(zé)任護(hù)士主管自己負(fù)責(zé)的患者，這樣有針對性地進(jìn)行全程宣教、住院期間發(fā)放宣傳手冊、出院后電話隨訪、問卷調(diào)查等方法，增加了患者對心臟瓣膜置換知識和抗凝治療知識的掌握，使實驗組患者對此知識的熟悉程度和依從性均得到提高。

PT的INR為2.0～3.0（術(shù)后3個月控制在2.5～3.5）[5]，只有準(zhǔn)確的結(jié)果才是調(diào)整劑量的依據(jù)，對于患者會由于飲食結(jié)構(gòu)和用藥的不同帶來的變化，需定期復(fù)查INR、PT，調(diào)整好華法林的維持劑量，避免不規(guī)則的停藥。服用華法林后最常見的不良反應(yīng)為出血，密切監(jiān)測INR、PT，并指導(dǎo)患者規(guī)律服藥[6]；飲食指導(dǎo)：患者術(shù)后注意營養(yǎng)豐富，少量多餐，保持大便通暢，預(yù)防便秘。對合并高血壓者囑低鹽、低脂飲食，富含維生素K的食物，如菠菜、白菜、菜花、豌豆、豬肝等要適量減少攝入量，因過多攝入會降低抗凝藥物的作用[7]。本研究實施連續(xù)護(hù)理后36例患者無一例出現(xiàn)并發(fā)癥。

通過連續(xù)性護(hù)理服務(wù)，責(zé)任制護(hù)士分管患者，加強(qiáng)高?；颊叩淖o(hù)理干預(yù)，從而提高了患者服藥、飲食及配合治療的依從性。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 于巧玲，吳麗仙.心臟瓣膜置換術(shù)后出院患者抗凝依從性的調(diào)查研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（5）：130-131.

[2] 陳楊.護(hù)理干預(yù)對心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療患者依從性的影響[J].齊魯護(hù)理雜志，2012，18（8）：42-43.

[3] 陳?；?， 張嵐，畢越英，等.心血管疾病患者連續(xù)護(hù)理認(rèn)知水平測評量表的構(gòu)建[J].中國醫(yī)院管理，2011，31（1）：76-78.

[4] Carroll A，Dowling M.Discharge planning：communicantion，education and patient participation[J].Br J Nurs，2007，16（14）：882-886.

[5] 李宏艷.心臟瓣膜置換患者服用華法林的健康教育[J].中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，2（14）：300.

[6] 許俊堂，胡大一.華法林的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)刊，2004， 39（10）：43-45.

[7] 李瓊妹 朱蔚儀，方小君.優(yōu)質(zhì)護(hù)理對心臟瓣膜置換患者抗凝治療依從性的影響[J].中國保健營養(yǎng)，2012，22（7）：1751-1752.

（收稿日期：2013-08-07 本文編輯：許俊琴）endprint