空腸造瘺營養(yǎng)管與鼻空腸營養(yǎng)管在食管癌根治術中的應用

趙 松 吳 彬 齊 宇 楊 洋 張春敭 吳 愷 盧家奇 張 巖 黃 祺

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院胸外科，河南 鄭州 450052)

食管癌導致的進食障礙，造成患者術前不同程度的營養(yǎng)不良，加上手術時間長、手術創(chuàng)傷大，以及術后的高代謝狀態(tài)、機體免疫力低，都是進行營養(yǎng)支持的適應證，而腸內(nèi)營養(yǎng)是目前公認的首選途徑〔1〕。本研究旨在比較兩種腸內(nèi)營養(yǎng)方式在食管癌根治術后的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2011年9月至2013年9月我院行胸腹腔鏡下食管癌手術患者128例。均經(jīng)胃鏡檢查并行病理檢查后確診為食管癌。病理類型、病變長度不限，無遠處轉移者，無心、肺、肝、腎功能不全或其他手術史。空腸造瘺組52例，男30例，女22例，年齡44～75歲，術前白蛋白33.6 g/L；鼻空腸管組76例，男40例，女36例，年齡40～77歲，術前白蛋白33.9 g/L。兩組一般資料無顯著性差異(P>0.05)。

1.2方法 手術均在全麻下進行?？漳c造瘺組：在胸腹腔鏡食管癌根治術完成后，關腹之前，選擇臍與肋弓連線的中外1/3處為穿刺點，將無導芯針的可裂式套管針斜刺入腹壁，把空腸進口管經(jīng)套管針穿入腹腔。將穿刺套管針退出腹壁，左右掰開后，撤除?？漳c造瘺口管的置入位置通常在屈氏韌帶遠端10～15 cm。術中助手將要做黏膜外隧道的腸斷拉緊，用帶有導芯針的可裂式套管針作空腸壁穿刺。將鈍頭的導芯針推出套管針口，在黏膜外沿腸壁穿行4～6 cm，形成黏膜下隧道。導芯針退出，將套管針尖刺入小腸腔 將套管針退出腸壁，將其左右掰開后撤除。將已作黏膜外隧道的腸袢在腹膜上至少固定兩針，以防喂養(yǎng)管位置移動。最后將硅膠彈性外固定片移至合適位置，固定片的兩端用縫線固定在腹部皮膚上，關閉腹腔〔2〕。

鼻空腸管組：胸腹腔鏡食管癌根治術完成后，由巡回護士將鼻空腸營養(yǎng)管經(jīng)鼻下入胃中，在術者的引導下將營養(yǎng)管下至屈氏韌帶以下，留置在80 cm處，然后將鼻空腸營養(yǎng)管用膠布固定于鼻翼上及臉頰部。術后用細繩在鼻孔外端捆綁后8字形繞過而后固定。

腸內(nèi)營養(yǎng)的應用：兩組均在術后24 h，經(jīng)營養(yǎng)管滴注含有亞甲藍的0.9%氯化鈉注射液，觀察有無返流，次日改用百普利等腸內(nèi)營養(yǎng)，根據(jù)患者反應、耐受程度，隨時調(diào)整速度及用量。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組各項指標比較 在操作時間上，空腸造瘺組(30 min)比鼻空腸管組長(5 min)，空腸造瘺組營養(yǎng)管平均留置時間(40 d)明顯長于鼻空腸管組(12 d)，而并發(fā)癥(4例)明顯低于鼻空腸管組(20例)(均P<0.05)。

2.2兩組并發(fā)癥情況比較 空腸造瘺組并發(fā)癥3例堵管，1例發(fā)生腹痛，并未發(fā)生腸瘺等嚴重并發(fā)癥。鼻空腸管組8例脫管，6例反流，4例堵管，2例鼻腔黏膜破損。空腸造瘺組并發(fā)癥發(fā)生率(7.69%)明顯低于鼻空腸管組(26.31%)。空腸造瘺組術后發(fā)生5例肺部感染，鼻空腸管組發(fā)生12例?？漳c造瘺組術后第10天白蛋白含量為41.7 g/L，鼻空腸管組為37.4 g/L。

3 討 論

胸腹腔鏡下食管癌根治術后的危險性主要是發(fā)生各種并發(fā)癥，而吻合口瘺、肺部感染、肺不張是最嚴重的并發(fā)癥。吻合口的愈合與人體的營養(yǎng)狀況息息相關，腸內(nèi)營養(yǎng)要素是配備比較完全的營養(yǎng)制劑，比靜脈營養(yǎng)更符合生理、食物的機械刺激及其對消化道激素分泌的刺激，是維持腸道結構和功能完整性的重要因素，而空腸造瘺術與鼻空腸營養(yǎng)管是腸內(nèi)營養(yǎng)的主要方式。在本研究中，空腸造瘺組和鼻空腸管組術后并發(fā)癥均存在堵管，原因主要是家屬在腸內(nèi)營養(yǎng)后未進行沖洗管造成營養(yǎng)管因食物殘渣留在管內(nèi)導致堵管，而一旦因堵管導致腸內(nèi)營養(yǎng)無法進行，患者的營養(yǎng)方式就只能依賴靜脈營養(yǎng)，使胃腸內(nèi)環(huán)境紊亂，易導致營養(yǎng)不良，而兩組患者中堵管比例并沒有明顯差別，若患者家屬能夠提高腸內(nèi)營養(yǎng)后的沖管意識，此并發(fā)癥可明顯降低。鼻空腸管組的另一種并發(fā)癥是脫管，原因主要為鼻空腸管組只是簡單地用膠布固定在患者鼻翼部，患者因出汗、油脂分泌過多導致膠布松脫，腸內(nèi)營養(yǎng)管脫落，而空腸造瘺組不存在此并發(fā)癥。鼻空腸管組還存在1例返流，因術中留置鼻空腸營養(yǎng)管有時未通過屈氏韌帶，導致術后營養(yǎng)管脫至胃中，術后導致返流，無法進行腸內(nèi)營養(yǎng)，失去了營養(yǎng)管的價值，空腸造瘺組是在直視下將營養(yǎng)管留置在空腸內(nèi)，不易產(chǎn)生返流。以上3種并發(fā)癥的存在均使患者的腸內(nèi)營養(yǎng)無法進行，只能依靠靜脈營養(yǎng)，一旦患者出現(xiàn)吻合口瘺，造成患者長期的禁食，依靠靜脈營養(yǎng)，不僅容易發(fā)生營養(yǎng)不良，更容易發(fā)生電解質(zhì)紊亂及微量元素的缺乏〔4〕。

肺部感染是食管癌術后的一種常見并發(fā)癥，與營養(yǎng)管的留置有關，有研究〔3〕顯示食管癌術后營養(yǎng)管的留置是肺部感染的影響因素。本研究中鼻空腸管組肺感染的比例要明顯高于空腸造瘺組，原因有以下兩點：(1)鼻營養(yǎng)管的留置刺激鼻咽部致咳嗽、咳痰困難而導致痰液積聚在肺部而加重肺部感染；(2)腸內(nèi)營養(yǎng)時返流過多及胃腸蠕動差致胃充盈而鼻胃管減壓效果不佳〔5〕。因此，食管癌術后的患者應加強咳嗽、咳痰的護理，同時囑患者家屬加強患者腸內(nèi)營養(yǎng)后的活動，減少患者因返流過多對預后產(chǎn)生的影響。另外，本研究結果說明空腸造瘺組比鼻空腸組在提高患者營養(yǎng)狀況方面有優(yōu)勢，而白蛋白的增加說明患者的營養(yǎng)狀況有所改善，而營養(yǎng)狀況的改善更有助于患者術后吻合口的愈合。除此之外，吻合口瘺的患者需要長期禁食，空腸造瘺術置管既能減少病人的花費，又比鼻空腸營養(yǎng)管的耐受性好〔6〕。因此空腸造瘺組比鼻空腸管組在食管癌根治術后患者的臨床應用中更有價值，因此盡管空腸造瘺為有創(chuàng)性，但在早期、長期腸內(nèi)營養(yǎng)能得到有效地實施，是一種值得推廣的有創(chuàng)腸內(nèi)營養(yǎng)的手段。

4 參考文獻

1韓連奎,梅 宏，許 川,等.不同途徑腸內(nèi)營養(yǎng)方式在食管癌術后中的應用比較〔J〕.貴州醫(yī)學,2013；27(1)：45-6.

2周建平,王忠敏,劉 濤,等.經(jīng)皮透視引導下胃造瘺和胃空腸造瘺術的臨床應用〔J〕.介入放射學雜志,2011;20(4):279-82.

3鄭海波,傅俊惠,吳智勇,等.食管癌術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)預防肺部感染的臨床研究〔J〕.中華醫(yī)院感染學雜志,2005;15(12):1361-3.

4Davies R,Wilkins I.Anaesthesia for gastrointestinal surgery〔J〕.Anaesthesia Intensive Care Medicine,2012;13(2):39-42.

5Yu G,Chen G,Huang B,etal.Effect of early enteral nutrition on postoperative nutritional status and immune function in elderly patients with esophageal cancer or cardiac cancer〔J〕.Chin J Cancer Res,2013;25(3):299-305.

6Zhu Y,Shi L,Tang H,etal.Current considerations of direct percutaneous endoscopic jejunostomy〔J〕.Can J Gastroenterol,2012;26(2):92-6.