顱內(nèi)血流相關(guān)性動(dòng)脈瘤的介入治療

趙 鵬 李?yuàn)^保

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院介入科 衛(wèi)輝 453100

目前，血管介入治療已成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的首選療法［1］。2010-01—2013-01我院收治顱內(nèi)血流相關(guān)性動(dòng)脈瘤患者114例，我們對(duì)患者進(jìn)行分類，并以分類為基礎(chǔ)規(guī)范性應(yīng)用血管內(nèi)介入治療，獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 收集2010-01—2013-01于我院神經(jīng)科治療的顱內(nèi)血流相關(guān)性動(dòng)脈瘤114例，男62例，女52例；年齡25～78歲，平均（41．8±6．4）歲。114例經(jīng)CT 檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫13例（其中破入腦室5例），蛛網(wǎng)膜下腔出血77例，腦室出血3例；余21例無(wú)顱腦出血征象患者，臨床主要癥狀為癲癇3例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹5例，頭痛頭暈7例，腦梗死6例，經(jīng)CT 血管造影或磁共振血管造影檢查后確診為動(dòng)脈瘤。77例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，根據(jù)Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)36例，Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)2例。

114例動(dòng)脈瘤患者，18例經(jīng)DSA 檢查確診，68例經(jīng)CT血管造影檢查確診，30例經(jīng)磁共振血管造影檢查確診。動(dòng)脈瘤部位：眼動(dòng)脈5例，前交通動(dòng)脈30例，后交通動(dòng)脈35例，大腦前動(dòng)脈5例，大腦中動(dòng)脈7例，大腦后動(dòng)脈4例，基底動(dòng)脈頂端26例，小腦后下動(dòng)脈2例。瘤頸寬度1．6～6．8mm，平均（3．1±0．9）mm。動(dòng)靜脈瘺合并動(dòng)脈瘤7例，動(dòng)靜脈畸形合并動(dòng)脈瘤8例，伴頸動(dòng)脈狹窄7例，伴椎基底動(dòng)脈狹窄5例。寬頸動(dòng)脈瘤52例。

1．2 血管介入治療 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：對(duì)腦室出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，給予抗血管痙攣、鎮(zhèn)靜、糾正水電解質(zhì)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、擴(kuò)容等治療；對(duì)行血管內(nèi)支架植入治療的患者，術(shù)前2h口服拜阿司匹林300mg和氯吡咯雷300mg；對(duì)擇期行血管內(nèi)支架植入術(shù)治療的患者，術(shù)前3d 口服拜阿司匹林100 mg／d和氯吡咯雷75mg／d。（2）術(shù)中處理：所有患者均采用全身麻醉，麻醉成功后行DSA 檢查，獲得動(dòng)脈瘤的準(zhǔn)確位置、體積、形態(tài)及與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系等信息。行急診血管介入治療的71例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，術(shù)中均經(jīng)靜脈泵注尼莫通。選擇6（8）F導(dǎo)管鞘置入股動(dòng)脈，注入肝素，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)導(dǎo)引管置于頸內(nèi)動(dòng)脈椎動(dòng)脈C2、巖段C1水平。采用UB4公司W(wǎng)eCer-18（27）支架導(dǎo)管，塑成J形。Marathon微導(dǎo)管塑成J形或不塑形。根據(jù)動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈形態(tài)將彈簧圈微導(dǎo)管Echelon-lo（14）塑形。手術(shù)術(shù)式依據(jù)動(dòng)脈瘤大小、形態(tài)、位置及瘤頸寬等因素制定。52例寬頸動(dòng)脈瘤采用血管內(nèi)支架輔助技術(shù)治療，根據(jù)3D 成像清晰選擇可見(jiàn)瘤頸與載瘤動(dòng)脈的角度，采用同軸技術(shù)，在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將支架導(dǎo)管置于載瘤動(dòng)脈、動(dòng)脈瘤，用微導(dǎo)絲導(dǎo)引微導(dǎo)管末端置入動(dòng)脈瘤囊內(nèi)，選擇合適規(guī)格的脫卸彈簧圈，栓塞成功后，完全釋放支架，注意防止支架釋放后前跳。如此依次充填彈簧圈至填塞致密，復(fù)查DSA 滿意后撤微導(dǎo)管。另62例均僅采用脫卸彈簧圈填塞。7例動(dòng)靜脈瘺合并動(dòng)脈瘤及8例動(dòng)靜脈畸形合并動(dòng)脈瘤患者，術(shù)中采用Onyx-18（34）膠進(jìn)行動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)靜脈畸形栓塞。7例伴頸動(dòng)脈狹窄及5例伴椎基底動(dòng)脈狹窄的動(dòng)脈瘤患者均分期行支架成形術(shù)。2例頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者者術(shù)后行腦-硬膜-顳淺動(dòng)脈融合術(shù)，3例煙霧病患者者術(shù)后行顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)。（3）術(shù)后處理：腦室出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血者，術(shù)后行腰椎穿刺引流或腰大池引流術(shù)；行支架形成治療的患者于術(shù)后2d內(nèi)均給予常規(guī)低分子肝素抗凝，同時(shí)給予氯吡格雷75 mg／次，阿司匹林100 mg／d口服，1次／d，持續(xù)至術(shù)后3個(gè)月，口服阿司匹林腸溶片100 mg／次，1次／d，持續(xù)至術(shù)后1a。

2 結(jié)果

114例動(dòng)脈瘤患者經(jīng)治療后瘤腔致密栓塞75例（65．8%），瘤腔大部分栓塞4例（3．5%），瘤頸殘留35例（30．7%）。術(shù)中2例出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂，是由于彈簧圈在填塞過(guò)程中穿出瘤壁引起，進(jìn)一步填塞后治愈；2例彈簧圈尾端膨出載瘤動(dòng)脈，術(shù)后無(wú)癥狀；1例前交通動(dòng)脈瘤填塞后經(jīng)CT 血管造影未顯影對(duì)側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段，術(shù)后早期出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體輕偏癱及輕微精神癥狀，經(jīng)抗凝、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、擴(kuò)容治療恢復(fù)。無(wú)死亡病例。接受顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)及腦-硬膜-顳淺動(dòng)脈融合術(shù)的患者在隨訪過(guò)程中并未發(fā)生出血、缺血癥狀。

3 討論

顱內(nèi)血流相關(guān)性動(dòng)脈瘤主要有煙霧病引起的動(dòng)脈瘤，高流量的靜脈瘺及動(dòng)靜脈畸形引起的供血?jiǎng)用}動(dòng)脈瘤，腦供血?jiǎng)用}狹窄、閉塞引起的動(dòng)脈瘤，先天性血流異常引起的動(dòng)脈瘤等。血液持續(xù)高速度流動(dòng)增加了血管壁所受的作用力，使血管壁肌層變薄向外凸出而形成動(dòng)脈瘤［2］；動(dòng)脈末端閉塞后，代償血管所受壓力明顯增加，亦可導(dǎo)致動(dòng)脈瘤的形成［3］。本文所有患者根據(jù)顱內(nèi)血流相關(guān)性動(dòng)脈瘤的分類進(jìn)行規(guī)范血管介入治療。（1）煙霧病引起的動(dòng)脈瘤較易出現(xiàn)破裂出血［4］，因此，盡可能不用支架輔助彈簧圈填塞治療，而采用單純彈簧圈致密填塞，因支架內(nèi)可出現(xiàn)血栓引起血管狹窄或閉塞，同時(shí)可于二期行顱內(nèi)外血流重建術(shù)，降低動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［5］。（2）對(duì)高流量的靜脈瘺及動(dòng)靜脈畸形引起的供血?jiǎng)用}動(dòng)脈瘤，先彈簧圈填塞動(dòng)脈瘤，盡可能填塞致密，同時(shí)栓塞靜脈瘺及動(dòng)靜脈畸形。對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤可于同期或二期行支架輔助彈簧圈填塞治療以改善血流導(dǎo)向。對(duì)顱內(nèi)遠(yuǎn)端血流相關(guān)性動(dòng)脈瘤，僅僅使用彈簧圈填塞不易實(shí)現(xiàn)致密栓塞，且增加了缺血事件發(fā)生可能性，用Onyx-18（34）膠與彈簧圈填塞相結(jié)合可致密栓塞。（3）腦供血?jiǎng)用}狹窄、閉塞引起的動(dòng)脈瘤，宜盡可能使用彈簧圈致密填塞，盡可能不用支架形成術(shù)；可于二期行顱內(nèi)外血流重建術(shù)、閉塞開通術(shù)或狹窄支架成形術(shù)。（4）先天性血流異常引起的動(dòng)脈瘤宜盡可能使用彈簧圈致密填塞，對(duì)破裂的寬頸動(dòng)脈瘤可于同期行支架形成術(shù)改善血流導(dǎo)向，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)破裂的寬頸動(dòng)脈瘤可在同期或二期行支架形成術(shù)以改善血流導(dǎo)向［6］。

動(dòng)脈瘤轉(zhuǎn)歸主要受血流動(dòng)力學(xué)改變影響。徹底栓塞靜脈瘺及動(dòng)靜脈畸形、支架成形術(shù)治療血管狹窄、顱內(nèi)外血流重建、再通血管閉塞等可使載瘤動(dòng)脈血流速度減慢，減輕血管壁所受的壓力，因此可治愈動(dòng)脈瘤并減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。支架輔助栓塞治療寬頸動(dòng)脈瘤，可有效提高栓塞成功率，還可增強(qiáng)載瘤動(dòng)脈通暢性，減輕其曲度，降低其對(duì)瘤頸部的機(jī)械應(yīng)力，減少?gòu)?fù)發(fā)［7］。本組114例顱內(nèi)血流相關(guān)性動(dòng)脈瘤患者，根據(jù)分類分別采用單純彈簧圈填塞或支架輔助彈簧圈填塞治療，獲得滿意效果。術(shù)前評(píng)估患者動(dòng)脈瘤，根據(jù)不同的類型選擇合理的栓塞治療策略，對(duì)治愈動(dòng)脈瘤和維護(hù)腦供血、確保手術(shù)安全性顯得尤其重要。

［1］戴冬偉，趙文元，許奕．煙霧病顱內(nèi)血流相關(guān)性動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療［J］．中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2011，10（5）：446-449．

［2］Yang S，Yu L，Wang HL．Endovascular embolization of distal anterior choroidal artery aneurysms associated with moyamoya disease．A report of two cases and a literature review［J］．Interventional Neuroradiology，2010，16（4）：433-441．

［3］張忱，李蜀渝，肖波．37例煙霧病的臨床特點(diǎn)及影像學(xué)分析［J］．國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2010，37（2）：103-106．

［4］李正偉，陳勁草，于加?。疅熿F病行STA-MCA 分流術(shù)前后腦血流的TCD檢測(cè)［J］．中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2009，14（7）：397-400．

［5］Nussbaum ES，madison MT，Goddard JK．Peripheral intracranial aneurysms：management challenges in 60consecutive cases［J］．Journal of Neurosurgery，2009，110（1）：7-13．

［6］鐘文軍．間接腦血管重建手術(shù)與血管內(nèi)栓塞治療煙霧病相關(guān)性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床對(duì)比效果［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（30）：6 238-6 239

［7］張桂運(yùn)，俞學(xué)斌，陳左權(quán)．腦動(dòng)靜脈畸形供血?jiǎng)用}遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤破裂栓塞治療［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2009，25（6）：549-552．