T型原位回腸膀胱重建術(shù)的療效觀察

[摘要] 目的 評估T型原位回腸膀胱重建術(shù)在膀胱癌治療中的療效。 方法 回顧性分析本院2004年3月～2012年3月間膀胱全切加T型原位回腸膀胱重建術(shù)患者的臨床資料，通過隨訪統(tǒng)計(jì)手術(shù)時間、尿控及性功能情況、尿動力學(xué)檢查、并發(fā)癥發(fā)生率，評估此術(shù)式的有效性。 結(jié)果 此術(shù)式手術(shù)時間為（120～205）min，平均（145.5±10.5）min；術(shù)后患者均用腹壓排尿，白天尿失禁發(fā)生率為10%，夜間尿失禁發(fā)生率為5.7%；新膀胱容量從術(shù)后6個月的平均（270±15）mL增加到術(shù)后9個月的平均（418±27）mL，最大尿流率從術(shù)后3個月的平均（11.2±2.4）mL/s增加到術(shù)后9個月時的平均（17.9±1.3）mL/s，殘余尿量從術(shù)后3個月時的平均（40±1）mL減少到術(shù)后9個月時的平均（21±2）mL；膀胱尿道吻合處狹窄發(fā)生率為3.6%，回腸新膀胱多發(fā)結(jié)石發(fā)生率為5.5%；無腎積水、輸尿管反流及腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。 結(jié)論 作為可控性尿流改道方式，T型原位回腸膀胱重建術(shù)并發(fā)癥少、尿控率高，在膀胱癌治療中具有良好療效。

[關(guān)鍵詞] 膀胱癌；膀胱切除術(shù)；T型原位回腸膀胱重建術(shù)

[中圖分類號] R694 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）15-0146-03

在膀胱癌治療中，重建膀胱的功能優(yōu)劣決定著患者的術(shù)后生存質(zhì)量。因原位回腸膀胱重建術(shù)有并發(fā)癥幾率較低、可盡量保證生活質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為膀胱全切后尿流改道的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。本研究通過回顧性分析溫嶺市中醫(yī)院泌尿外科自2004年3月～2012年3月以來膀胱全切加T型原位回腸膀胱重建術(shù)患者的臨床資料，總結(jié)此術(shù)式的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，現(xiàn)將分析結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集本院2004年3月～2012年3月行膀胱全切加T型原位回腸膀胱重建術(shù)患者55例，男35例，女20例，年齡45～70歲，平均（55.3±9.7）歲。術(shù)前均行膀胱鏡、腹部CT、靜脈尿路造影檢查， 并經(jīng)病理檢查證實(shí)為膀胱移行細(xì)胞癌。病理分級：G1為13例，G2為32例，G3為10例。臨床分期：T2a為9例，T2b為16例，T3a為18例，T3b為12例，均無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤均距尿道內(nèi)口2 cm 以上，尿道區(qū)活檢未發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯。術(shù)前靜脈尿路造影提示雙腎顯影良好，無上尿路擴(kuò)張或其它占位性病變，術(shù)前術(shù)后均未行化、放療等治療。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻仰臥位，行下腹部正中切口，切斷臍正中襞以游離膀胱頂體部，然后游離并切斷雙側(cè)輸尿管下段，找到并切斷膀胱側(cè)后韌帶，充分游離膀胱后壁。游離前列腺、精囊及膀胱頸部時，術(shù)者食指環(huán)形分離前列腺與直腸間隙的盆筋膜，沿精囊同膀胱間溝向外上方向分離至精囊尾部，緊貼前列腺包膜分離并切斷恥骨前列腺韌帶，在前列腺尖部切斷尿道，切除膀胱、前列腺及精囊，同時行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。之后行T型原位回腸膀胱重建術(shù)。在距回盲部20 cm處起取約40 cm回腸，2.5%碘伏液及生理鹽水沖洗。于所取腸袢20 cm中段對系膜緣處切開，將腸管后壁作“T”形折疊，于“T”中間頂點(diǎn)折疊縫合腸袢至底部形成代膀胱的貯尿囊，輸尿管以外翻乳頭吻合于“T”雙側(cè)底角，將尿道斷端同儲尿囊下緣吻合，留置雙J管，術(shù)畢。術(shù)后通過導(dǎo)尿管持續(xù)沖洗膀胱，2周后拔除導(dǎo)尿管及雙J管， 患者膀胱訓(xùn)練，訓(xùn)練腹壓排尿。

1.3術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪時間6～36個月，平均（28±9.7）個月，38例返院檢查，包括肝功能、腎功能、胸部X片、泌尿系B超、肝膽胰脾及盆腔B超、靜脈尿路造影、膀胱鏡檢查以及尿動力學(xué)檢查。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，方差不齊時，采用t’檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時間

本研究采用膀胱全切加T型原位回腸膀胱重建術(shù)，手術(shù)順利，圍手術(shù)期無死亡病例。手術(shù)時間為120～205 min，平均（145.5±10.5） min。其中膀胱全切為（45±5） min，T型原位回腸膀胱重建術(shù)（50±8） min。

2.2 尿控及性功能情況調(diào)查

術(shù)后患者均用腹壓排尿，其中在隨訪6個月和9個月時，2例女性（2/20，10%）白天尿失禁，2例男性（2/35，5.7%）有夜間尿失禁。術(shù)后6個月27例男性患者（27/35，77.1%）有陰莖勃起，術(shù)后9個月有30例（30/35，85.7%）出現(xiàn)陰莖勃起。

2.3 尿動力學(xué)檢查

分別經(jīng)過6個月和9個月的隨訪，結(jié)果如表1所示。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后6～9個月，患者的新膀胱容量、最大尿流率、充盈期膀胱壓力和殘余尿量均有明顯的改善，并且隨時間呈逐漸改善的趨勢。

2.4并發(fā)癥

患者術(shù)后隨訪并未出現(xiàn)近期或遠(yuǎn)期的高氯性酸中毒及其他血電解質(zhì)異常。2例患者（3.6%）出現(xiàn)膀胱尿道吻合處狹窄，經(jīng)內(nèi)鏡切開治愈；3例（5.5%）出現(xiàn)回腸新膀胱多發(fā)結(jié)石，采用膀胱鏡取盡結(jié)石；無腎積水、輸尿管反流等癥狀；未出現(xiàn)上尿路腫瘤、尿道腫瘤及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討論

膀胱全切術(shù)加尿流改道已成為治療膀胱癌的經(jīng)典術(shù)式。其中尿流改道包括可控及非可控尿流改道。因非可控尿流改道嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，大部分膀胱癌患者無法接受經(jīng)腹壁造口引流尿液等的方式[1]。在可控性尿流改道術(shù)式中，回腸代膀胱被認(rèn)為是比較合適的膀胱替代方式，原位回腸膀胱重建術(shù)的目的是避免腹壁造口，保持正常排尿方式，同時因回腸容受性好、能耐受與尿液的長期接觸，控尿率高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，患者術(shù)后生存質(zhì)量較高[2]。

隨著多中心研究的深入及術(shù)式的改進(jìn)，膀胱全切加原位回腸膀胱術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證逐漸放寬，目前認(rèn)為除癌腫侵犯尿道是回腸新膀胱術(shù)的絕對手術(shù)禁忌證以外，攣縮膀胱、腺性膀胱炎、膀胱多發(fā)腫瘤、浸潤性膀胱腫瘤以及腫瘤侵犯前列腺和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者均可行膀胱全切加原位回腸膀胱術(shù)[3]。Ardura等[4]認(rèn)為，僅限于盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的膀胱癌切除術(shù)后并不影響原位新膀胱患者的預(yù)后，并且盆腔淋巴結(jié)清掃可治愈加20%～30%的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。我們在膀胱重建中，通過術(shù)前作近端尿道活檢來確保尿道切緣無癌腫，若發(fā)現(xiàn)尿道癌，則作全尿道切除術(shù)。腫瘤若侵犯子宮、陰道，則切除子宮及陰道前壁。本研究未發(fā)現(xiàn)術(shù)后有子宮、陰道侵犯等情況。

常規(guī)膀胱全切術(shù)中因空間小、視野深，膀胱頸及前列腺分離較為困難，出血較多，且易損及直腸[5]。我們通過采用食指緊貼前列腺分離前列腺與直腸間隙，然后沿著精囊和膀胱頸緊貼的間隙向外上即可分離前列腺及精囊，耗時少且不易損傷周圍組織。

在抗尿液返流方面，本研究采用T 形回腸新膀胱，此術(shù)式將輸入回腸袢包埋在儲尿囊壁外的漿膜隧道之中，若膀胱內(nèi)壓力增大時，膀胱內(nèi)的壓力使得漿膜隧道夾閉，使其收緊壓迫包埋在隧道中的腸管，從而達(dá)到抗返流的目的。Stein JP等[6]報(bào)道通過分析209例T形回腸新膀胱的臨床資料，其中有90%的患者術(shù)后未出現(xiàn)尿液返流癥狀。在本研究中，所有病例術(shù)后腎功能均正常，未發(fā)現(xiàn)尿液返流。

為了降低尿失禁的發(fā)生率，我們認(rèn)為在分離前列腺尖部時，操作應(yīng)仔細(xì)，不能為了完全分離前列腺尖部組織而損傷尿道外括約肌。對于女性膀胱癌患者，Kübler H等[7]發(fā)現(xiàn)女性全膀胱切除術(shù)中，切除不超過1㎝的尿道近端或小于尿道長度的1/5，便可以保留足夠的尿道內(nèi)外括約肌，并且術(shù)后未出現(xiàn)控尿過度癥狀。我們在女性患者手術(shù)中緊貼膀胱頸部進(jìn)行分離，切除尿道均小于1 cm，以達(dá)到保留女性尿道內(nèi)外括約肌的目的。在我們的研究中，術(shù)后患者白天和夜間尿控率分別為90%和94.3%，該結(jié)果同Kübler H等研究相近。

在保留性功能方面，本組男性患者（77.1%）有陰莖勃起，由于勃起神經(jīng)行走于前列腺的側(cè)后方，僅距前列腺尖部約5 mm，我們認(rèn)為在分離前列腺及精囊時，應(yīng)緊貼前列腺包膜，在前列腺和精囊的背側(cè)中央，向外上分離將勃起神經(jīng)推至外側(cè)從而在前列腺切除中保留勃起神經(jīng)。

在尿動力學(xué)方面，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后6～9個月，患者的新膀胱容量、最大尿流率、充盈期膀胱壓力和殘余尿量均有明顯的改善，并且是隨時間呈逐漸改善的趨勢。提示回腸新膀胱容受性較好，可達(dá)到滿意的控尿效果，同時表明在排尿期壓力增高的情況下，T型回腸代膀胱重建可有效抗容量高壓下的尿液反流與逆行感染，避免上尿路梗阻及感染。

膀胱重建術(shù)后并發(fā)癥：Teppa A等[8]報(bào)道原位回腸膀胱重建術(shù)的膀胱尿道吻合處狹窄發(fā)生率為7.8%；新膀胱內(nèi)結(jié)石的發(fā)生率為3.4%[9，10]，我們的研究結(jié)果與上述研究相近，其原因可能是回腸黏膜具有尿液聚集結(jié)晶的作用。

水電解質(zhì)及酸堿平衡方面：在膀胱癌根治術(shù)后的隨訪中，需要特別注意各種酸堿平衡紊亂，如高氯性酸中毒、高氯血癥、維生素缺乏等。原因在于腸代膀胱后，新膀胱能夠較高效率地吸收尿液中的電解質(zhì)從而發(fā)生上述并發(fā)癥。我們認(rèn)為正是由于選取超過50 cm末端回腸才導(dǎo)致維生素吸收障礙，因此在本研究中均選取小于50 cm的回腸作為新膀胱材料。而對于電解質(zhì)方面，目前對于腸管選取仍有爭論，我們采用T 形回腸膀胱重建術(shù)，在術(shù)后6個月、9個月的隨訪中均未出現(xiàn)電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。

綜上所述，在行根治性膀胱全切術(shù)時，尿道改建中采用T 形回腸膀胱重建術(shù)，通過膀胱自身壓力達(dá)到抗返流的目的[11-15]。此術(shù)式并發(fā)癥少、尿控率高，抗反流及逆行感染，腎功能損害較小，提高了膀胱癌患者的生存率，在膀胱癌治療中有廣泛的前景。

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（收稿日期：2012-12-05）