慢性咳嗽兒童呼出氣一氧化氮檢測(cè)的臨床意義

[摘要] 目的 評(píng)估呼出氣一氧化氮檢測(cè)在兒童慢性咳嗽病因診斷中的價(jià)值。 方法 選擇2011年1月～2012年9月在本院兒科呼吸?？崎T診明確診斷為慢性咳嗽的患兒86例。進(jìn)行FeNO檢測(cè)及血IgE、肺功能、變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)的檢查。繪制ROC曲線評(píng)價(jià)FeNO對(duì)CVA的診斷價(jià)值，分析診斷CVA的最佳界值。 結(jié)果 診斷為CVA42例，其他病因44例。CVA組患兒FeNO、血清總IgE、過(guò)敏原陽(yáng)性比例均明顯高于其他病因組。應(yīng)用FeNO診斷CVA的ROC曲線下面積為0.917，F(xiàn)eNO最佳界值為22.5 ppb，此時(shí)的靈敏度為83.5%，特異度為89.9%。 結(jié)論 不同病因慢性咳嗽患兒的FeNO水平存在顯著性差異，F(xiàn)eNO對(duì)CVA的診斷具有較高的靈敏度和特異性。

[關(guān)鍵詞] 呼出氣一氧化氮；咳嗽； 慢性；咳嗽變異性哮喘

[中圖分類號(hào)] R725.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）15-0039-03

慢性咳嗽是兒科門診最常見(jiàn)的臨床癥狀，其病因復(fù)雜多樣。其中常見(jiàn)病因包括咳嗽變異性哮喘（CVA）、上氣道咳嗽綜合征（UACS）、呼吸道感染和感染后咳嗽（PIC）、胃食道反流性咳嗽（GERC）、心因性咳嗽等。臨床上存在較多的誤診誤治，特別是抗生素、激素濫用的情況嚴(yán)重。為評(píng)估慢性咳嗽兒童的氣道炎癥水平，我們對(duì)慢性咳嗽患兒在常規(guī)行血清總IgE（TIgE）、肺功能、變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)等檢查同時(shí)進(jìn)行呼出氣一氧化氮（FeNO）的檢測(cè)，以評(píng)估FeNO在兒童慢性咳嗽病因診斷中的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2011年1月～2012年9月在本院兒科呼吸?？崎T診明確診斷為慢性咳嗽的患兒86例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡5～14歲，性別不限；②以咳嗽作為唯一癥狀或主要癥狀，咳嗽持續(xù)時(shí)間>4周；③胸部X線片無(wú)明顯異常；④依從性好，能配合進(jìn)行相關(guān)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病可能影響本研究者；②2周內(nèi)有應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者；③2周內(nèi)有急性呼吸道感染史者；④3 d內(nèi)有使用支氣管擴(kuò)張劑或抗過(guò)敏藥者。

1.2 方法

1.2.1診斷程序 以《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》[1]和《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[2]作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。具體方法：①進(jìn)行全面而詳細(xì)的病史采集和體格檢查；②行胸部X線或CT檢查；③肺通氣功能檢查；④血常規(guī)、CRP和血清總IgE等檢測(cè)；⑤過(guò)敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)；⑥必要時(shí)行鼻竇CT等檢查或請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診；⑦治療前行FeNO測(cè)定；⑧根據(jù)結(jié)果確立病因，并隨訪3個(gè)月以上，在隨訪中修正診斷。

1.2.2 FeNO測(cè)定 使用瑞典耐爾斯（NIOX）一氧化氮測(cè)定儀，測(cè)定程序符合美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[3]，設(shè)定呼氣流速為50 mL/s。每個(gè)受試者更換一個(gè)濾菌口器。主要檢測(cè)指標(biāo)為FeNO（單位為ppb，1ppb=1×10-9 mol/L）。

1.2.3 過(guò)敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn) 共做10種最常見(jiàn)的吸入過(guò)敏原，包括戶塵螨、粉塵螨、蟑螂、霉菌等，按照標(biāo)準(zhǔn)操作，采用組胺及生理鹽水作對(duì)照。每個(gè)受試者10個(gè)過(guò)敏原中≥1個(gè)+定義為陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示。CVA、其他病因組間計(jì)量資料比較采用Independent-Sample T-Test 法分析，計(jì)數(shù)資料構(gòu)成比比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

共有86例慢性咳嗽患兒納入本研究。根據(jù)病史、相關(guān)檢查及指南，最終診斷為CVA 42例，其他病因44例（UACS 24例，感染后咳嗽14例，心因性咳嗽2例，抽動(dòng)癥3例，病因不明1例）。兩組患兒在年齡、性別、咳嗽病程、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但CVA組患兒FeNO水平、血清總IgE水平、過(guò)敏原陽(yáng)性比例均明顯高于其他病因組。

2.2 FeNO診斷CVA的價(jià)值

繪制FeNO診斷CVA的ROC曲線，見(jiàn)圖1，其曲線下面積為0.917，95%可信區(qū)間為（0.898，0.936）。FeNO最佳界值為22.5 ppb，此時(shí)的靈敏度為83.5%，特異度為89.9%。

3 討論

2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組和《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)制定的《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》統(tǒng)一明確了兒童慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)是咳嗽癥狀持續(xù)>4周[1]。兒童慢性咳嗽病因與成人不盡相同，研究顯示我國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比前三位依次是CVA（41.95%）、UACS（24.71%）、PIC（21.72）[4]，可見(jiàn)CVA是兒童慢性咳嗽最常見(jiàn)的病因。既往CVA的診斷主要依靠病史、過(guò)敏史、變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)、支氣管激發(fā)試驗(yàn)等綜合分析。自1993年國(guó)外首次報(bào)道通過(guò)測(cè)定FeNO檢測(cè)氣道炎癥以來(lái)[5]，大量研究表明當(dāng)氣道發(fā)生嗜酸性粒細(xì)胞炎癥時(shí)，炎癥細(xì)胞產(chǎn)生的NO在出現(xiàn)癥狀之前就開(kāi)始明顯增多，并和炎癥的嚴(yán)重程度成正比。FeNO主要來(lái)源于下呼吸道氣道上皮細(xì)胞，炎癥細(xì)胞因子、腫瘤壞死因子（TNF）-α、白介素（IT）-1、干擾素（INF）-γ等可誘導(dǎo)氣道上皮細(xì)胞合成誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（iNOS），產(chǎn)生一氧化氮增多，一氧化氮體積分?jǐn)?shù)增加是氣道炎癥反應(yīng)的結(jié)果。FeNO易于測(cè)定，簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)，可重復(fù)性好，并且與支氣管黏膜活檢、誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞以及氣道高反應(yīng)性水平高度相關(guān)[6]，F(xiàn)eNO水平有助于哮喘的診斷、鑒別診斷以及療效的評(píng)價(jià)，亦有助于哮喘亞臨床狀態(tài)的判斷[7]。張永明等[8]對(duì)成人慢性咳嗽患者的研究中認(rèn)為FeNO檢測(cè)對(duì)成人慢性咳嗽的鑒別診斷具有重要的參考價(jià)值，在CVA及EB（嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎）等患者中FeNO明顯升高，較低的FeNO值有助于臨床上除外CVA及EB的診斷。而在兒童慢性咳嗽中FeNO的研究較少。

本研究針對(duì)本地區(qū)慢性咳嗽兒童，按診斷分為CVA與其他病因兩組，在年齡、性別、咳嗽病程、肺功能等方面比較，均無(wú)顯著性差異，而兩者在血清總IgE、變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)、FeNO水平等比較存在顯著差異。證實(shí)了在兒童CVA患者的FeNO水平顯著高于診斷為其他疾病的慢性咳嗽患者，說(shuō)明高水平的FeNO可作為慢性咳嗽患兒診斷CVA的重要依據(jù)。與Charkin等[9]研究認(rèn)為慢性咳嗽患者如果其FeNO水平較高，確診為哮喘或咳嗽變異性哮喘的可能性就比較大，而胃食道反流等疾病FeNO值就不會(huì)很高的觀點(diǎn)相一致。Sato等[10]報(bào)告CVA患者FeNO明顯高于EB，可用其作為兩者鑒別診斷的手段。哮喘（包括CVA）常與特應(yīng)性體質(zhì)有關(guān)，其血清IgE常增高，而變應(yīng)原皮試陽(yáng)性比率亦高，說(shuō)明 FeNO在一定程度上可反映患兒是否有特應(yīng)性體質(zhì)[11]。李碩等[12]認(rèn)為特應(yīng)性個(gè)體FeNO水平不但顯著高于非特應(yīng)性個(gè)體，且與其過(guò)敏原陽(yáng)性數(shù)目呈顯著正相關(guān)，本文尚未對(duì)FeNO與過(guò)敏原陽(yáng)性數(shù)目進(jìn)行相關(guān)性分析，今后將擴(kuò)大樣本進(jìn)一步探討。

國(guó)內(nèi)外較多研究表明，與其他常用于診斷哮喘的指標(biāo)相比，F(xiàn)eNO同樣具有較高的靈敏度和特異性。本研究通過(guò)繪制ROC曲線，計(jì)算出曲線下面積為0.917，提示使用FeNO作為診斷指標(biāo)具有較高的準(zhǔn)確性。取22.5 ppb作為本地區(qū)FeNO診斷CVA的閾值，其靈敏度和特異度均較高，分別為83.5%和89.9%。在不同國(guó)家不同研究中提供的臨界值差異較大。香港特區(qū)Wong等[13]報(bào)道11～18歲男性哮喘兒童的FeNO中位數(shù)為39.8（12.5～73.8）ppb；女性哮喘兒童的FeNO中位數(shù)為18.0（9.6～56.3）ppb。德國(guó)一項(xiàng)研究結(jié)果顯示[14]，若以FeNO 46 ppb為臨界值，其診斷哮喘的特異度達(dá)93%，但靈敏度只有32%，若要求診斷的特異度達(dá)100%時(shí)，必須將臨界值提高到76 ppb，若以16 ppb為臨界值，靈敏度可達(dá)90%，特異度則降低為25%。因此對(duì)于不同國(guó)家不同地區(qū)均應(yīng)通過(guò)各自的研究，提供本地區(qū)診斷合適的臨界值。

總之，對(duì)慢性咳嗽患兒進(jìn)行FeNO測(cè)定有助于了解患兒氣道慢性炎癥程度，對(duì)臨床診斷CVA具有較高的靈敏度和特異性，有助于慢性咳嗽患兒的病因診斷，為臨床醫(yī)師合理選擇藥物治療慢性咳嗽提供有力的科學(xué)依據(jù)。當(dāng)然，F(xiàn)eNO水平也受許多因素影響，如年齡、性別、藥物、肺功能、環(huán)境空氣污染、特應(yīng)性體質(zhì)等[15]。因此在應(yīng)用FeNO時(shí)應(yīng)注意個(gè)體化原則。

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（收稿日期：2012-11-23）