經(jīng)鼻蝶入路顯微鏡下垂體瘤切除術(shù)臨床分析

[摘要] 目的 探討顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除垂體瘤的臨床效果。 方法 回顧性分析120例經(jīng)鼻蝶入路切除垂體瘤患者的臨床資料，分析瘤體大小、內(nèi)分泌類型、腫瘤的切除范圍等與臨床效果的關(guān)系。 結(jié)果 微腺瘤的治愈率（89.8%）顯著高于大腺瘤和巨大腺瘤（P < 0.01）。GH腺瘤（78.1%）、ACTH腺瘤（83.3%）、混合腺瘤（80.0%）治愈率顯著高于無功能腺瘤的治愈率（P < 0.05）。全切和次全切患者的治愈比例（81.1%，50.0%）顯著高于部分切除的患者（P < 0.05）。 結(jié)論 經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)治療垂體瘤療效與腫瘤的大小、功能類別、切除范圍有關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 垂體瘤；鼻蝶入路；內(nèi)分泌類型

[中圖分類號] R736.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）15-0025-03

垂體瘤是一組從垂體前葉和后葉及顱咽管上皮殘余細胞發(fā)生的腫瘤。此組腫瘤以前葉的腺瘤占大多數(shù)，來自后葉者少見。垂體瘤的發(fā)病率有逐漸增高的趨勢，其對患者的健康及生命威脅較大。垂體激素過量分泌導致機體代謝紊亂，腫瘤的壓迫作用可導致失明等嚴重功能障礙，腫瘤壓迫正常垂體組織，使其他激素的分泌下降，從而導致相應(yīng)靶腺的功能低下[1，2]。垂體瘤治療目標是抑制腫瘤的自主激素分泌，最大程度去除腫瘤，維持正常垂體功能，減輕腫瘤對視力的影響，防止腫瘤復發(fā)，防止、處理并發(fā)癥。手術(shù)治療是治療垂體瘤的主要方法之一。經(jīng)鼻蝶入路顯微手術(shù)治療垂體瘤近年來在臨床上逐漸推廣，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少、腫瘤全切除幾率高、死亡率低、垂體功能保存率高等優(yōu)點。但此方法對術(shù)者的要求比較高，要掌握適應(yīng)證、局部解剖、技術(shù)熟練等。本研究分析120例顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路治療的垂體瘤患者的臨床資料，探討患者的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選擇2008～2011年在我院治療的垂體腺瘤患者120例為研究對象，所有患者均診斷明確，顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)治療。其中男56例，女64例。年齡19～76歲，平均（43.2±17.5）歲。病程15 d～127個月，平均（31.5±14.9）個月。其中80例患者表現(xiàn)為頭痛，多位于前額或雙顳側(cè)。70例患者表現(xiàn)為視力下降，其中47例患者伴有視野缺損。催乳素腺瘤38例，其中男8例，表現(xiàn)為陽痿、性欲下降、乳房腫大、泌乳、胡須減少，晚期表現(xiàn)為外生殖器變小，不育；女30例，表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕、泌乳等。生長激素腺瘤32例，所有患者年齡均>20歲，主要表現(xiàn)為肢端肥大癥。促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤12例，其中3例患者表現(xiàn)為Cushing綜合征，主要表現(xiàn)為高血壓及向心性肥胖等，3例患者表現(xiàn)為腎上腺皮質(zhì)功能不全，低血壓、低血糖、嗜酸性粒細胞增高、貧血。1例患者在術(shù)前出現(xiàn)亞急性垂體卒中，出現(xiàn)眼肌麻痹、視力障礙，原有癥狀加重，患者意識清醒，無腦膜刺激征。促性腺激素腺瘤2例患者，男、女各1例。男性患者表現(xiàn)為性欲下降、頭暈、雙下肢乏力、視物模糊、顳側(cè)偏盲。女性患者表現(xiàn)為視力下降，顳側(cè)偏盲。無分泌功能腺瘤患者18例，表現(xiàn)為視力下降，部分伴視野缺損，頭暈頭疼，垂體功能下降等?；旌闲韵倭?0例。

1.2 術(shù)前及術(shù)后相關(guān)血清激素及影像學檢查

所有患者入院后均完善檢查，明確診斷。術(shù)前1周及術(shù)后1周，晨起采集靜脈血送檢，檢測血清中的GH（生長激素）、PRL（催乳素）、T3、T4、TSH（促甲狀腺激素），ACTH（促腎上腺皮質(zhì)激素）、FSH（卵泡刺激素）、LH（黃體生成素）。所有患者均行CT掃描及顱腦MRI檢查，均確診為垂體腫瘤。其中微腺瘤59例，直徑≤1 cm；大腺瘤42例，1 cm<直徑≤4 cm；巨大腺瘤19例，直徑>4 cm。

1.3 手術(shù)方法

完善術(shù)前準備。術(shù)前清潔鼻腔，剪鼻毛，全麻下進行手術(shù)。鼻腔消毒，置入鼻窺器，由一側(cè)鼻孔向上，經(jīng)中鼻甲到蝶竇的腹側(cè)，穿過鼻中隔，推向?qū)?cè)。置入擴張器，在顯微鏡下可觀察到蝶嵴以及蝶竇開口。剝離擴大部分蝶竇開口粘膜，使孤星蝶竇開口及腹側(cè)壁暴露充分。將蝶竇腹側(cè)壁鑿除掉，暴露蝶竇腔，分離黏膜，暴露凸形鞍底，根據(jù)腫瘤的情況，確定骨窗的大小。鑿開骨窗后，可見鞍底硬腦膜。切開硬腦膜，暴露腫瘤，切除腫瘤。止血徹底后明膠海綿填充于鞍內(nèi)。鼻中隔黏膜復位，徹底止血后，鼻腔填塞膨脹海綿或者油紗條3 d。

1.4 療效評價

術(shù)后隨訪1～2年，評價臨床療效[3]。治愈：影像學檢查結(jié)果無異常，內(nèi)分泌亢進的癥狀以及體征消失，血生化檢查的指標均正常。未治愈包括癥狀緩解但未復發(fā)以及復發(fā)的病例。癥狀緩解包括影像學檢查結(jié)果顯示腫瘤體積縮小，內(nèi)分泌亢進癥狀及體征改善，生活檢查指標好轉(zhuǎn)但未完全正常。復發(fā)指影像學檢查結(jié)果以及內(nèi)分泌癥狀體征曾一度正常，后又復發(fā)。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果

本文共納入研究的對象為120例，術(shù)后隨訪1～2年，治愈85例，占40.8%，緩解未復發(fā)22例，占18.3%，復發(fā)13例，占10.8%，其中2例死亡。

2.2 腫瘤大小與臨床效果的關(guān)系

微腺瘤的治愈率顯著高于大腺瘤和巨大腺瘤（P < 0.01）。

2.3 腫瘤內(nèi)分泌類型與治愈率的關(guān)系

PRL腺瘤、GH腺瘤、ACTH腺瘤、混合腺瘤患者治愈的比例顯著高于未治愈的比例（P < 0.01）。而GH腺瘤、ACTH腺瘤、混合腺瘤治愈率顯著高于無功能腺瘤的治愈率（P < 0.05）。

2.4 腫瘤切除范圍和治愈率的關(guān)系

見表3。全切的患者治愈的比例顯著高于未治愈的比例，而次全切治愈和未治愈的比例相當，部分切除的患者只有12.5%的患者治愈。全切和次全切患者的治愈比例顯著高于部分切除的患者（P < 0.05）。

3 討論

垂體瘤是一組從垂體前葉和后葉及顱咽管上皮殘余細胞發(fā)生的腫瘤。此組腫瘤以前葉的腺瘤占大多數(shù)，來自后葉者少見。據(jù)不完全統(tǒng)計，其中PRL瘤最常見約占50%～55%，其次為GH瘤20%～23%，ACTH瘤5%～8%，TSH瘤與LH/FSH瘤較少見。無功能垂體腺瘤，占20%～25%。垂體瘤約占顱內(nèi)腫瘤的10%。垂體瘤的發(fā)病機制是一個多種因素共同參與的復雜的多步驟過程，至今尚未明確。主要包括兩種假說：一是下丘腦調(diào)控失常機制，二是垂體細胞自身缺陷機制。前者認為病因起源于下丘腦，在下丘腦的異常調(diào)控下，引起垂體功能亢進、增生以致產(chǎn)生腺瘤，垂體腺瘤只不過是下丘腦-垂體功能失調(diào)的表現(xiàn)形式之一[4]。后者則認為是垂體局部因素使垂體細胞功能亢進狀態(tài)，進而形成腺瘤。垂體瘤按功能分為功能性垂體瘤和無功能性垂體瘤，按腫瘤直徑大小分類，≤1 cm者稱為微腺瘤；1～4 cm為大腺瘤；> 4 cm為巨大腺瘤。按生物學行為分為侵襲性垂體腺瘤與非侵襲性垂體腺瘤。侵襲性垂體腺瘤術(shù)后復發(fā)率高，原因一是很難切干凈，二是增殖指數(shù)較高，腫瘤殘余組織很快增長。Kovacs等認為垂體腺瘤的分類方法應(yīng)包括5個方面，即臨床表現(xiàn)和血中激素水平、神經(jīng)影像學和手術(shù)中發(fā)現(xiàn)、腫瘤切片在光鏡下表現(xiàn)、免疫組化分型及瘤細胞在電鏡下的超微結(jié)構(gòu)特征。

垂體瘤治療目標是抑制腫瘤的自主激素分泌，最大程度去除腫瘤，維持正常垂體功能，減輕腫瘤對視力的影響，防止腫瘤復發(fā)，防止、處理并發(fā)癥。目前，垂體瘤的治療方法主要有三種：藥物治療、手術(shù)治療和放射治療[5]。除PRL瘤外，其他垂體瘤的首選治療仍為手術(shù)治療。長期臨床觀察表明垂體瘤的手術(shù)治療安全有效。其治療目的不僅在于徹底切除腫瘤，而且還要盡力保留正常的腺垂體組織，避免術(shù)后出現(xiàn)腺垂體功能減退癥。垂體瘤的手術(shù)方法較以前有較大改進，目前主要采用經(jīng)蝶竇術(shù)式[6]。它是在手術(shù)視野較開闊條件下（在顯微鏡下進行手術(shù)操作），對腫瘤進行選擇性摘除。經(jīng)蝶竇途徑手術(shù)安全，應(yīng)用廣泛，適合于鞍內(nèi)微腺瘤和向鞍上膨脹性生長及向海綿竇內(nèi)發(fā)展的大腺瘤。經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)適用于各個類型的鞍內(nèi)腫瘤、視交叉神經(jīng)前置的患者、伴腦脊液漏的患者、垂體瘤向蝶竇生長，后侵及鞍背、斜坡者、垂體卒中但無顱內(nèi)血腫或是蛛網(wǎng)膜下腔出血者。凡是有鼻部感染、鼻中隔手術(shù)史、蝶竇炎者，有凝血機制障礙的患者，腫瘤巨大并向側(cè)方、鞍背后方、額葉底方向生長者是手術(shù)的禁忌證[7]。術(shù)中要注意保護鼻粘膜，蝶竇以及鞍底不要定位準確，準確識別垂體和腫瘤組織，對于位于鞍上部位的腫瘤，可采用增加顱內(nèi)壓的方法使腫瘤下移從而利于吸除。術(shù)中注意避免損傷毗鄰部位的動脈及神經(jīng)，盡量減少術(shù)后的并發(fā)癥，鞍底的重建可采用脂肪組織、明膠海綿填充，防止出血及腦脊液漏。經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)能夠完整切除位于鞍內(nèi)或者鞍上的腫瘤，尤其是微腺瘤，能夠避免傳統(tǒng)入路造成的垂體柄損傷，避免了開顱手術(shù)對額葉、嗅神經(jīng)、視神經(jīng)等的損傷，不易損傷下丘腦，從而減少了術(shù)后并發(fā)癥。經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)在顯微鏡下完成，具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復快的優(yōu)點。

本研究的結(jié)果提示腫瘤的大小、內(nèi)分泌類型、切除范圍均與臨床療效具有一定的關(guān)系。微腺瘤的治愈率高達89.8%，而巨大腺瘤的治愈率只有47.4%，說明經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)治療垂體瘤，微腺瘤的治愈率遠遠高于大腺瘤以及巨大腺瘤。無功能腺瘤的治愈率只有38.9%，而功能性腺瘤的治愈率均在50.0%以上，其中ACTH腺瘤的治愈率達到了83.3%。這可能是因為無功能的腺瘤通常發(fā)現(xiàn)較晚，發(fā)現(xiàn)的時候腫瘤已經(jīng)比較大，切除時不容易完全切除。腫瘤的切除范圍與治愈率有相關(guān)性。完全切除的患者治愈率高達81.1%，再次證明腫瘤殘留是導致術(shù)后復發(fā)的主要原因。因此在臨床治療中，應(yīng)盡量達到腫瘤全切，對于無法達到全切的患者，術(shù)后要采取綜合治療的方法，預(yù)防復發(fā)。

綜上所述，經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)治療垂體瘤具有較多的優(yōu)點，但臨床療效還與腫瘤的大小、功能類別、切除范圍有關(guān)。在臨床上，要嚴格把握適應(yīng)證和禁忌證，根據(jù)具體情況采取綜合的治療方法，以達到較好的治療效果。

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（收稿日期：2013-03-25）