兩種方法治療剖宮產術中難治性產后出血的效果比較

[摘要] 目的 比較子宮動脈結扎聯(lián)合改良式B-Lynch縫合術、子宮動脈結扎聯(lián)合宮腔紗布填塞術治療剖宮產術中難治性產后出血的效果。 方法 回顧性分析我院2010～2012年間88例剖宮產術中難治性產后出血患者的臨床資料。 結果 子宮動脈結扎聯(lián)合改良式B-Lynch縫合術組止血有效率高于子宮動脈結扎聯(lián)合宮腔紗布填塞術組，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；子宮動脈結扎聯(lián)合改良式B-Lynch縫合術組術后2 h陰道流血量、術后24 h陰道流血量均顯著低于子宮動脈結扎聯(lián)合宮腔紗布填塞術組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 對剖宮產術中難治性產后出血患者，在行子宮動脈結扎的基礎上進行改良式B-Lynch縫合術是一種非常有價值的治療方法。

[關鍵詞] 難治性產后出血； B-Lynch縫合術；子宮動脈結扎；宮腔紗布填塞術

[中圖分類號] R714.46 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）13-0144-03

產后出血是分娩期間最易出現(xiàn)的并發(fā)癥，并已成為導致孕產婦死亡的重要原因之一，長期以來嚴重影響產婦的安全及預后效果，在經濟落后地區(qū)表現(xiàn)尤為顯著。據(jù)統(tǒng)計產后出血的發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%～3%，但是因測量計算和收集出血量的干擾因素多，受主觀因素影響較大，因此實際發(fā)病率可能更高。通常情況下，絕大多數(shù)產后出血患者經保守治療可痊愈，只有極少數(shù)難治性產后出血患者經保守治療難以見效?，F(xiàn)將我院子宮動脈結扎聯(lián)合改良式B-Lynch縫合術及子宮動脈結扎聯(lián)合宮腔紗布填塞術用于剖宮產術中難治性產后出血的效果進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2010年4月～2012年5月間于我院分娩的3786例產婦中篩選難治性產后出血病例88例作為研究對象，患者年齡21～38歲，平均（27.2±2.3）歲；初產婦60例，經產婦28例；孕周37～41周，平均（38.7±1.3）周；其中子宮收縮乏力48例，前置胎盤22例，胎盤早剝10例，胎盤植入8例，出血量估計1 500～3 500 mL。入選病例各項指標（年齡、胎次、產次、孕周、手術指征）均無統(tǒng)計學差異，具有可比性（P > 0.05）。所有病例經診治后先行雙側子宮動脈結扎術，26例有效；對無效病例進行分組，其中30例行子宮改良式B-Lynch縫合術，32例行宮腔紗布填塞術。

1.2 術后出血量的測量方法

根據(jù)相關文獻報道，術后出血量應用稱重法進行計算[1]：待產婦分娩結束進入觀察階段后，將標準衛(wèi)生墊置入產婦臀部下方，收集24 h內所有衛(wèi)生墊并及時密封于塑料袋中，分別在胎盤娩出后2 h和24 h稱重，扣除衛(wèi)生墊重量即得血液重量，單位以g計算，再按照血液比重1.05換算為毫升數(shù)，相當于出血量（mL）=（物品用后重量-物品用前重量）/1.05。

1.3 難治性產后出血的診斷標準

根據(jù)文獻報道，將臨床癥狀分為以下標準[2]：①剖宮產術中行經腹按摩子宮、使用宮縮劑、靜脈推注鈣劑及局部縫扎等各種保守治療無效患者；②出血速度快，胎盤娩出后30 min內出血量超過1 500 mL患者；③因出血導致凝血功能障礙或多器官功能衰竭患者。將符合①、②或①、③標準的患者視為難治性產后出血。

1.4 手術方法

按照試驗分組要求，在實施子宮動脈結扎術基礎上，分別對兩組患者進行改良式B-Lynch縫合術[1]、宮腔紗布填塞術[3] ，現(xiàn)逐一進行介紹。

1.4.1 子宮動脈結扎術[2] 用手握住子宮并向一側牽拉，用1號可吸收線（大彎圓針）由前至后在剖宮產切口稍下方穿過子宮肌層，然后自子宮側動脈叢最外側闊韌帶無血管區(qū)向前穿過打結，要縫入相當多子宮肌層，這與止血效果有關。若行上述操作后止血效果不佳，可縫第二針，第二針選擇在前一針下1.5 cm處的子宮下段，但不能做“8”字縫合。

1.4.2 改良式B-Lynch縫合術[1] 選用1-0號可吸收線，從子宮切口下緣右側1/3交界處2～3 cm處進針，穿透子宮下段全層后從子宮后壁對應位置穿出，于后壁宮體采用垂直褥式縫合2～3針，至宮底距宮角約3～4 cm處繞向前壁體部采用垂直褥式縫合2～3針，最后在切口上緣距縫線邊緣約2～3 cm處出針；同法處理另一側，由助手緩慢、漸進拉線，打結，確認宮腔內無活動性出血后關閉子宮切口。術后需觀察15～30 min，確認子宮色澤轉為紅潤，收縮變硬，陰道流血漸止，生命各項體征平穩(wěn)后方可關腹。

1.4.3 宮腔紗布填塞術[3] 采用寬6～7 cm、厚4～5層、長6 m的消毒紗布并攏、理順，經高壓滅菌消毒，使用時經絡合碘液浸濕擠干， 自宮底部開始由左向右，由上而下按次填塞宮腔，不留死腔，將紗布條末端置宮頸口外2 cm，縫合子宮切口，注意避免連同紗布一起縫住。術后嚴密監(jiān)測生命體征、宮底高度、陰道流血量、切口愈合情況。如陰道流血少，可多于產后24 h 取出。取出前開放靜脈通道，縮宮素維持促進子宮收縮、備血，同時使用廣譜抗生素預防感染，然后緩慢抽取紗布。

1.5 療效評定標準[4]

①有效：陰道流血量≤50 mL/h，子宮收縮好，質硬，出血逐漸減少或停止，生命體征平穩(wěn)，尿量正常；②無效：陰道流血量>50 mL/h，子宮收縮不良或頑固性子宮收縮乏力，質軟，出血不能控制，生命體征惡化，尿量<30 mL/h或無尿。

1.6 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件進行處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組止血有效率、術后出血量、子宮切除數(shù)比較

兩組術后2 h陰道出血量、術后24 h陰道出血量有顯著性差異（P < 0.05）。子宮動脈結扎聯(lián)合宮腔紗布填塞術組有2例24 h取出紗條后陰道流血量仍較多，血色素下降明顯，即又行髂內動脈栓塞術；另有2例因止血效果不佳，行子宮切除術。見表1。

2.2 兩組手術后并發(fā)癥的比較

術后子宮動脈結扎聯(lián)合改良式B-Lynch縫合術組在術后發(fā)熱、產褥病發(fā)生率方面均低于子宮動脈結扎聯(lián)合宮腔紗布填塞術組（P < 0.05）。

2.3 術后隨訪

對所有病例進行1～24個月隨訪，子宮動脈結扎聯(lián)合改良式B-Lynch縫合術組及子宮動脈結扎聯(lián)合宮腔紗布填塞術組各有1例在術后1年內未行經而再次妊娠。其余病例子宮如期復舊，半年后恢復正常月經，無卵巢功能減退現(xiàn)象，月經恢復正常。無1例發(fā)生希恩氏綜合征。

3 討論

當發(fā)生剖宮產術中難治性產后出血[5-7]時，部分患者單純子宮動脈結扎可能無效。在此基礎上加改良式B-Lynch縫合術，二者結合協(xié)同作用好。文獻報道[5-7]該方法既可減少對子宮肌層的血液輸送，又可借助機械力學縱向壓縮子宮，有效擠壓交織于肌纖維間的子宮壁間血管，造成血竇關閉，阻止部分卵巢動脈、子宮動脈的分支由子宮側緣向子宮中央的血液流動，增強止血效果。在進行子宮動脈結扎基礎上，采用宮腔紗布填塞方法，進一步壓迫子宮血竇，使血管閉合，避免宮腔積血，從而有效止血；同時，由于剝離面受紗布壓迫，利于血小板聚集，形成血栓，加快激活凝血因子釋放，增強凝血速度。

本研究中子宮動脈結扎聯(lián)合改良式B-Lynch縫合術組術后2 h、24 h陰道流血量分別為46.4 mL、178.8 mL，均明顯低于子宮動脈結扎聯(lián)合宮腔紗布填塞術組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；其術后發(fā)熱、產褥病發(fā)生率均為3.3%，明顯低于子宮動脈結扎聯(lián)合宮腔紗布填塞術組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。所有產婦隨訪發(fā)現(xiàn)無1例發(fā)生輸尿管及子宮損傷及壞死，月經、妊娠功能也未受影響。子宮動脈結扎聯(lián)合宮腔紗布填塞術組有2例因止血效果不佳，行子宮切除術，止血有效率為93.7%，與子宮動脈結扎聯(lián)合改良式B-Lynch縫合術組相比無顯著性差異（P > 0.05）。

但在進行宮腔紗布填塞術組患者手術中大量出血會積聚于紗布，導致不得不行子宮切除術。另外，術后24 h后取紗條時，因紗條與宮腔粗糙面造成粘連，會發(fā)生再次出血。術后患者貧血會增加，延長治療時間。由于填塞紗布條后，會通過宮頸口留置少許于陰道內，增加子宮腔感染的幾率，造成術后發(fā)熱、盆腔疼痛、產褥病的發(fā)生率[8]。

我們認為在手術中應注意以下幾點：①改良式B-Lynch縫合術避免縫線從子宮上滑脫及子宮收縮后形成線圈套入其他器官引起梗阻的可能；②術前無需過多準備特殊器械，僅需常用可吸收線；③術中，技術要求不高，手術者容易掌握，且安全性高；④在小心操作的情況下，不會損傷輸尿管等鄰近器官；⑤有效止血的同時，又能保留子宮功能。因此，在子宮動脈結扎術基礎上實行改良式B-Lynch縫合術對剖宮產術中難治性產后出血患者而言是一種非常有價值的治療方法，值得在臨床中推廣應用。此外，在無血源的情況下，產科醫(yī)師認為宮腔填塞紗布術是一種可行的急救措施。

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（收稿日期：2013-01-06）