膀胱穿刺造瘺術(shù)在大前列腺電切術(shù)中的作用評價

[摘要] 目的 評價膀胱穿刺造瘺術(shù)在大前列腺電切術(shù)中的應(yīng)用價值。 方法 將本院2010年～2012年100例前列腺重量> 60 g的前列腺增生癥患者，按治療方法不同分為膀胱穿刺造瘺組和非造瘺組，比較兩組的手術(shù)時間，術(shù)中膀胱壓力、手術(shù)前后血紅蛋白、血鈉的變化，分析兩組的手術(shù)安全性和效果，評估膀胱穿刺造瘺的應(yīng)用價值。 結(jié)果 兩術(shù)式的手術(shù)時間、術(shù)中膀胱壓力、手術(shù)前后血紅蛋白和血鈉的變化相比TURS發(fā)生例數(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)論 膀胱穿刺造瘺能降低膀胱壓力，保持沖洗液引流通暢和手術(shù)視野清晰，能減少手術(shù)時間、降低手術(shù)風(fēng)險，在大體積TURP術(shù)中有較高的應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] 膀胱穿刺造瘺；前列腺電切術(shù)；前列腺增生癥

[中圖分類號] R699 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）13-0157-02

經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）已成為良性前列腺增生癥治療的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著電切設(shè)備和手術(shù)技術(shù)的成熟，傳統(tǒng)的開放手術(shù)越來越少，TURP 并發(fā)癥也明顯下降，但經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)綜合征（TURS）仍有 0%～10%的發(fā)生率[1]。我院自2010年起對50例前列腺重量> 60 g的前列腺增生癥患者在TURP術(shù)中采用膀胱穿刺造瘺，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我科2010～2012年行TURP的、前列腺重量>60 g的100例前列腺增生癥患者，按治療方法不同分為膀胱穿刺造瘺組和非造瘺組?；颊吣挲g 65～83 歲，平均 71.9 歲。術(shù)前常規(guī)行肛診，彩超測量前列腺大小、重量，查血PSA，患者均符合手術(shù)指征。兩組年齡、術(shù)前前列腺重量、PSA值、血清鈉及血紅蛋白比較見表1。

1.2 方法

兩組術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理相同。手術(shù)由同一手術(shù)組完成，體位采取截石位， 先經(jīng)尿道置入電切鏡了解情況，造瘺組采用腹正中線恥骨上兩橫指處膀胱穿刺造瘺，穿刺針為16號針。術(shù)中沖洗液為5%甘露醇，沖洗液高度為恥骨上60 cm，術(shù)中監(jiān)測膀胱壓，術(shù)中1 h常規(guī)呋塞米20 mg靜推，術(shù)后1 h測量血離子及血常規(guī)，術(shù)后連續(xù)沖洗24 h，保留導(dǎo)尿管5～7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中膀胱壓力、TURS發(fā)生例數(shù)、術(shù)后血鈉和血紅蛋白變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 16.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中膀胱壓力、TURS發(fā)生例數(shù)、術(shù)后血鈉和血紅蛋白變化，與術(shù)前比較采用配對t 檢驗；組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以 P < 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

造瘺組與非造瘺組均順利完成手術(shù)，造瘺組無穿孔、尿外滲、切口感染等并發(fā)癥，術(shù)后拔尿管兩組均順利排尿。兩組手術(shù)時間、術(shù)中膀胱壓力、TURS發(fā)生例數(shù)、術(shù)后血鈉和血紅蛋白變化比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。切除腺體重量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），

3 討論

TURP 術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短的優(yōu)點，已成為治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。有學(xué)者認(rèn)為前列腺重量 60 g以下、平均手術(shù)時間 1 h 以內(nèi)是TURP 的適應(yīng)證[2]。但隨著電切設(shè)備和手術(shù)技術(shù)的成熟，越來越多的前列腺重量>60 g的患者，采取了TURP 術(shù)式的治療。手術(shù)時間延長，手術(shù)并發(fā)癥也隨之增加。TURS 是 TURP 最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[3]，手術(shù)時間過長、術(shù)中膀胱壓力過大、前列腺包膜穿孔、術(shù)中出血大量靜脈竇開放，引起沖洗液吸收增多，被認(rèn)為是TURS 發(fā)生的主要原因[4]。

Regojo Zapata等[5]認(rèn)為沖洗液的吸收與膀胱內(nèi)壓有關(guān)，與電切時組織切除量多少無關(guān)。在連續(xù)沖洗中，電切鏡流出道小于流入道，膀胱處于充盈狀態(tài)，一些小血塊、組織塊也會堵塞回流，造成膀胱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，膀胱壓力大于靜脈壓，加重了沖洗液吸收。秦曉濤等[6]研究認(rèn)為最大膀胱內(nèi)壓>6 kPa沖洗液吸收量明顯高于最大膀胱內(nèi)壓<6 kPa，而膀胱造瘺管管徑相對較粗，可以更有效地保證沖洗的連續(xù)性，我們通過術(shù)中監(jiān)測膀胱內(nèi)壓發(fā)現(xiàn)，膀胱造瘺組術(shù)中膀胱壓力、術(shù)后血清鈉降低均明顯低于非造瘺組，也證明了膀胱造瘺可以有效地保證電切過程中膀胱始終處于低壓狀態(tài)，繼而減少沖洗液的吸收。引起TURS的危險因素中，常存在一定的關(guān)聯(lián)因素[7]。電切過程中會產(chǎn)生大量氣體，滯留在膀胱頂部，不易排出；電切鏡流出道與流入道方向相反，會使切除前列腺碎屑堆積在前列腺窩內(nèi)，影響手術(shù)視野及操作；術(shù)中膀胱壓力過高，沖洗不暢，視野不清，容易造成前列腺被膜損傷，術(shù)中為降低膀胱壓力需多次拔出電切鏡，排出膀胱內(nèi)氣體及多余液體，都會延遲手術(shù)時間，加重沖洗液的吸收。而膀胱造瘺于膀胱前壁，可有效地排出膀胱頂部的氣體，保證沖洗的通暢，且電切液沖洗方向與膀胱造瘺排出方向一致，可將前列腺碎屑沖入膀胱內(nèi)，減少前列腺碎屑堆積在前列腺窩內(nèi)，影響手術(shù)視野；膀胱造瘺還可以通過調(diào)整流出速度，保持膀胱內(nèi)壓處于適合的狀態(tài)，從而縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)意外損傷，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。本組膀胱造瘺組手術(shù)時間、TURS發(fā)生例數(shù)均低于非造瘺組，說明膀胱造瘺可以減少TURP手術(shù)時間，降低TURS并發(fā)癥的發(fā)生。

對于前列腺重量<60 g的患者，TURP手術(shù)時間大多能控制在1 h左右，術(shù)中監(jiān)測離子、血紅蛋白等指標(biāo)，可有效控制手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。而對于前列腺重量>60 g的患者，手術(shù)時間相對延長，通過膀胱穿刺造瘺能降低膀胱壓力，保持沖洗液引流通暢和手術(shù)視野清晰，能減少手術(shù)時間、降低手術(shù)風(fēng)險，在大體積TURP術(shù)中有較高的應(yīng)用價值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 秦曉濤，盧一平. 經(jīng)尿道前列腺電切綜合征[J]. 中華泌尿外科雜志，2000，21（1）：60-62.

[2] 葉敏，陳建華，孔良，等. 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的并發(fā)癥及其防治[J]. 中華泌尿外科雜志，1997，18（11）：362.

[3] Gyomber D，Lawrentschuk N，Ranson D. An analysis ofdeaths et related to urological surgery，reviewed by the State Coroner：a case for cardiac vigilance before transurethral prostatectomy[J]. BJU Int，2006，97（4）：758-761.

[4] 鄭周達(dá)，莊志明，林海利，等. 經(jīng)尿道前列腺汽化切除術(shù)電切綜合征治療體會（附5例報告）[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志，2005，10（5）：298.

[5] Regojo Zapata O，Elizalde Benito A，Navarro Gil J，et al. Analysis of the absorcion's factors of irrigating fluid during transurethral re-section of the prostate[J]. Actas Urol Esp，2005，29（2）： 174-178.

[6] 秦曉濤，盧一平，沈宏，等. TURP術(shù)中膀胱內(nèi)壓的變化及其對沖洗液吸收的影響[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志，2000，5（2）：74-77.

[7] Lynch M，Sriprasad S，Subramonian K，et al. Postoperative haem-orrhage following transurethral resection of the prostate（TURP）and photoselective vaporisation of the prostate （PVP）[J]. Ann R Coll Surg Engl，2010，92（7）：555-558.

（收稿日期：2013-02-27）