三種不同子宮全切手術(shù)方式的臨床探討

[摘要] 目的 探討經(jīng)腹全子宮切除術(shù)（TAH）、腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)（LAVH）和腹腔鏡下子宮切除術(shù)（LTH）三種不同手術(shù)方式的臨床效果。 方法 回顧性分析我院從2008年1月～2012年1月的TAH 78例、LAVH 69例、LTH 53例的臨床資料，其中TAH患者為對照組，并對其術(shù)中所需時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后切口疼痛、術(shù)后最高體溫、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等情況進(jìn)行對照分析。 結(jié)果 對照組、LAVH組和LTH三組之間平均手術(shù)失血量無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。與對照組、LAVH組比較，LTH組手術(shù)時(shí)間明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；與對照組比較，LAVH組和LTH組在術(shù)后疼痛、術(shù)后最高體溫、排氣時(shí)間、住院時(shí)間均減少，住院費(fèi)用增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；與LAVH比較，LTH組術(shù)后疼痛、排氣時(shí)間明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；與對照組、LAVH比較，LTH組術(shù)后并發(fā)癥明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。 結(jié)論 LAVH組和LTH組均具有微創(chuàng)、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但LAVH組利用經(jīng)陰式子宮切除術(shù)及LTH的微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)，減少了手術(shù)并發(fā)癥，在臨床上具有較好的應(yīng)用前景。

[關(guān)鍵詞] 子宮切除術(shù)；腹式；腹腔鏡輔助陰式；腹腔鏡

[中圖分類號] R713.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）13-0141-03

全子宮切除術(shù)式是目前婦科最常用的手術(shù)方式，其手術(shù)方式根據(jù)手術(shù)入徑不同，主要分為經(jīng)腹子宮切除術(shù)（TAH）、經(jīng)腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)（LAVH）、腹腔鏡下子宮切除術(shù)（LTH） 。既往我院主要以經(jīng)腹全子宮切除為主， 隨著微創(chuàng)觀念的深入和醫(yī)療器械的改進(jìn)，腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)及腹腔鏡下子宮切除手術(shù)已在我院成功開展。如何選擇最適合患者的術(shù)式是臨床上不斷被關(guān)注和探討的問題[1]。本研究對我院2008年1月～2012年1月的200例子宮全切患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較三種不同途徑的全子宮切除手術(shù)的臨床效果及術(shù)后恢復(fù)情況[2，3]，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院從2008年1月～2012年1月共收治需全子宮切除者200例，分為TAH 、LAVH、LTH三組，其中TAH 78例，LAVH 69例，LTH 53例，年齡36～72（46.8+3.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：無附件疾患，無盆腔粘連，子宮體積小于妊娠12周大小，無心、肝、腎、肺等嚴(yán)重疾病。其中子宮肌瘤98例，子宮腺肌癥42例，功能失調(diào)性子宮出血23例，宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ～Ⅲ級37例。三組患者的平均年齡、體重、孕產(chǎn)次、病情比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者均為育齡已生育婦女，術(shù)前已行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，術(shù)后病理證實(shí)為良性病變。

1.2 方法

三組均采用全麻，TAH組取平臥，LAVH、LTH兩組取膀胱截石位。

1.2.1 TAH組 采用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)方式[4]，手術(shù)切口采用臍恥間縱切口，進(jìn)腹后提取子宮于體外，用Ligasure電凝切圓韌帶、輸卵管及卵巢固有韌帶，剪開闊韌帶前后葉及膀胱反折腹膜下推膀胱反折至陰道穹窿與宮頸交界處下方2～3 cm，分別處理子宮動(dòng)靜脈及主骶韌帶，切除子宮后用可吸收腸線縫合陰道斷端。

1.2.2 LAVH組 采用全麻麻醉后，在腹腔鏡下檢查雙側(cè)輸卵管及卵巢后，用Ligasure[5]電凝切斷圓韌帶、輸卵管及卵巢固有韌帶（骨盆漏斗韌帶），打開膀胱反折腹膜并下推膀胱至子宮外口水平，轉(zhuǎn)陰式后經(jīng)陰道暴露宮頸，鉗夾宮頸，并環(huán)形切開黏膜，進(jìn)腹及打開直腸腹膜反折，鉗夾切斷并縫扎骶主韌帶及子宮動(dòng)靜脈，從陰道取出病變子宮，后予可吸收線連續(xù)鎖扣縫合腹膜與陰道前后壁黏膜，再次腹腔鏡下檢查并止血，最后沖洗盆腔。

1.2.3 LTH組 患者全麻后放置杯式舉宮器，在腹腔鏡下用強(qiáng)生超聲刀離斷圓韌帶、輸卵管、卵巢固有韌帶（骨盆漏斗韌帶），打開膀胱反折腹膜，下推膀胱，分離宮旁疏松組織，在宮旁峽部水平用雙極電凝子宮血管后用超聲刀離斷，并分別離斷主韌帶、骶韌帶，單極電鉤環(huán)形切開陰道壁，自陰道取出子宮，在腹腔鏡下用可吸收腸線連續(xù)縫合陰道斷端，最后沖洗盆腔。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，三組間比較采用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用q檢驗(yàn)（Newman keuls法），P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 三組術(shù)中所需時(shí)間、術(shù)中失血量比較

對照組、LAVH組和LTH三組之間的平均術(shù)中失血量無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；與對照組、LAVH組比較，LTH組術(shù)中所需時(shí)間明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），見表1。

2.2 三組術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥、術(shù)后最高體溫、排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較

與對照組比較，LAVH組和LTH組在術(shù)后疼痛、術(shù)后最高體溫、排氣時(shí)間、住院時(shí)間均減少，但住院費(fèi)用增加[6]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；與LAVH比較，LTH組術(shù)后疼痛、排氣時(shí)間增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見表2。 2.3 三組術(shù)后并發(fā)癥比較

與LTH組、LAVH組比較，對照組腹壁切口脂肪液化明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；與對照組、LAVH組比較，LTH組術(shù)后并發(fā)癥[7]如陰道殘端感染、輸尿管損傷、膀胱損傷、腸管損傷明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。

3討論

TAH是傳統(tǒng)的經(jīng)典手術(shù)，存在著創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢、腹壁瘢痕大等缺點(diǎn)，但適合范圍廣、手術(shù)視野暴露清楚、不受子宮大小、盆腔粘連、腫瘤性質(zhì)的限制，手術(shù)切口足夠大，可很好地進(jìn)行腹腔探查，難度相對較低、時(shí)間短，術(shù)中易處理較大的子宮或盆腔包塊，并可采用多種方法快速止血。但本資料顯示，因其疼痛明顯、對腸道干預(yù)多、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，且住院時(shí)間、術(shù)后盆腹腔粘連的概率較LAVH及LTH高，雖外表不美觀，但該術(shù)式對多次手術(shù)造成盆腔粘連的患者有其獨(dú)特的優(yōu)勢。

LTH是通過操作腹腔鏡器械在腹腔的密閉空間內(nèi)完成手術(shù)，其有減輕術(shù)后疼痛、提早肛門排氣時(shí)間、減低術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率以及縮短總的住院日等優(yōu)勢，隨著腹腔鏡設(shè)備及器械改進(jìn)，已得到廣泛應(yīng)用和推廣，目前國內(nèi)已經(jīng)應(yīng)用于婦科惡性腫瘤手術(shù)。研究結(jié)果顯示：與經(jīng)腹組相比，腹腔鏡組患者術(shù)后平均住院日短、肛門排氣時(shí)間短、術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率低。本資料中腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間略長于經(jīng)腹組，術(shù)中出血量與經(jīng)腹組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腹腔鏡組有3例輸尿管損傷、2例膀胱損傷及1例腸管損傷發(fā)生，其原因是該術(shù)式對技術(shù)和設(shè)備的要求高，故術(shù)前仔細(xì)估計(jì)患者的手術(shù)適應(yīng)證及提高手術(shù)者訓(xùn)練周期非常重要。

LAVH是近年來驟然興起的微創(chuàng)手術(shù)，具有腹腔鏡手術(shù)及陰式手術(shù)共同特點(diǎn)，該術(shù)式在體現(xiàn)腹腔鏡和陰式手術(shù)微創(chuàng)優(yōu)勢的同時(shí)，也可避免陰式手術(shù)盆、腹腔術(shù)野受限和難以處理附件及其他合并病變的缺點(diǎn)。臨床文獻(xiàn)資料證明，目前LAVH仍然是一種最常用、最實(shí)用、最有效的、并發(fā)癥最少的腹腔鏡子宮切除術(shù)式，因?yàn)長AVH術(shù)式只是在婦科醫(yī)生熟悉的手術(shù)入徑（經(jīng)腹、經(jīng)陰道）基礎(chǔ)上又多加了一種手術(shù)入徑。本資料顯示，LAVH較LTH 手術(shù)費(fèi)用偏高，而術(shù)中出血與TAH術(shù)相差不大，但術(shù)后疼痛輕， 對腸道影響小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短，腹部僅有微小創(chuàng)面。與LAVH比較，LTH組術(shù)后并發(fā)癥如陰道殘端感染、輸尿管損傷、膀胱損傷、腸管損傷等明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），主要得益于我們對LAVH術(shù)中子宮動(dòng)脈及骶、主韌帶不一定強(qiáng)求在腹腔鏡下處理，可以根據(jù)術(shù)者和患者情況而定，對較小的子宮及經(jīng)陰道操作中因空間狹小患者可以多利用腔鏡技術(shù)切除到子宮動(dòng)靜脈及主骶韌帶等，如遇盆腔炎性疾病、盆腔手術(shù)史、子宮闊韌帶肌瘤及附件有較大腫塊或粘連等引起子宮活動(dòng)度較差的相關(guān)合并病變時(shí)，應(yīng)選擇LAVH[8]，經(jīng)腹腔鏡下完成粘連分解后再行經(jīng)陰道切除子宮，減少了手術(shù)并發(fā)癥，適合在基層醫(yī)院開展[9]。

LTH和LAVH因具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短和腹部僅有微小創(chuàng)面的優(yōu)點(diǎn)而日益得到重視。本文研究結(jié)果表明，LTH和LAVH與TAH比較具有微創(chuàng)優(yōu)勢[10]，值得推廣，但對于盆腔廣泛粘連、多次腹部手術(shù)史患者，開腹手術(shù)可以減少手術(shù)并發(fā)癥。三種手術(shù)方式各有利弊，但手術(shù)路徑的選擇應(yīng)綜合考慮疾病因素、患者狀況，依據(jù)術(shù)者技能經(jīng)驗(yàn)和所在醫(yī)療單位的設(shè)備條件而定，不能千篇一律。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 譚先杰，郎景和. 子宮切除手術(shù)途徑選擇及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)概況[J]. 國際生殖健康/計(jì)劃生育雜志，2008，27（4）：242-245.

[2] 鄧海燕，馮笑豐，莫奕彩，等. 不同術(shù)式子宮切除術(shù)的臨床效果比較分析[J]. 白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，6（2）：77-79.

[3] 陳建英，林曉桃. 三種不同子宮全切除術(shù)臨床比較[J]. 中國臨床醫(yī)學(xué)，2010，30（6）：85-86.

[4] 劉新民. 婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M]. 第3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：142-154.

[5] 郭丙靜，蔡仙麗，程愛花. Ligasure在腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)中的應(yīng)用[J]. 腫瘤學(xué)雜志，2011，17（5）：393-394.

[6] 譚先杰，胡冰水，郎景和. 不同手術(shù)途徑子宮切除術(shù)患者的住院時(shí)間和費(fèi)用分析[J]. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2008，8（8）：637-641.

[7] 徐平，王丹霞，譚玉珠，等. 腹腔鏡全子宮切除與開腹全子宮切除術(shù)的并發(fā)癥比較[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（3）：223-224，229.

[8] 馬春平. 腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)臨床探討[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（27）：110-111.

[9] 魯春燕. 陰式子宮切除術(shù)與腹腔鏡輔助陰式子宮[J]. 中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志，2011，7（5）：461-463.

[10] 姚書忠. 腹腔鏡全子宮切除術(shù)的應(yīng)用[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7（4）：293-294.

（收稿日期：2012-11-29）