RVVC陰道假絲酵母菌及其藥敏情況分析

[摘要] 目的 檢測引起RVVC的陰道假絲酵母菌的構成及其藥敏譜。 方法 應用科瑪嘉假絲酵母菌顯色培養(yǎng)基和API20 CAUX鑒定分離菌株，應用紙片擴散法進行體外藥敏試驗。 結果 培養(yǎng)分離的123株菌中白假絲酵母菌占78.5%，光滑假絲酵母菌占14.8%，熱帶假絲酵母菌占3.0%，近平滑假絲酵母菌占2.3%、克柔假絲酵母菌占1.4%；123株白假絲酵母菌藥敏率由高到低依次是制霉菌素、克霉唑、伊曲康唑、咪康唑、氟康唑、酮康唑。 結論 不僅根據(jù)藥敏結果實施個體化治療方案，還要繼續(xù)加深RVVC發(fā)病機制的認識，才有可能更有效治療RVVC。

[關鍵詞] 復發(fā)性假絲酵母菌陰道炎；假絲酵母菌；藥敏試驗；抗真菌抗生素

[中圖分類號] R711.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）13-0118-02

復發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌?。╮ecurrent vulvovaginal candidiasis，RVVC） 是指假絲酵母菌陰道炎經(jīng)過治療，臨床癥狀和體征消失，真菌學檢查陰性后又出現(xiàn)真菌學陽性及癥狀再現(xiàn)，且一年內(nèi)發(fā)作4次或以上。本文通過對123例RVVC患者陰道內(nèi)假絲酵母菌的鑒定和藥敏分析，以了解RVVC致病菌情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年1～12月來我院婦科門診就診的育齡婦女，平均年齡36.5歲，確診為RVVC患者，共123例。納入標準：18歲以上非孕婦女及嚴重的系統(tǒng)性疾病患者、VVC反復發(fā)作（ 1年內(nèi)發(fā)作4次或以上）、本次就診陰道分泌物涂片假絲酵母菌陽性或假絲酵母菌培養(yǎng)陽性伴或不伴外陰陰道瘙癢、豆渣樣白帶。同期選擇門診確診的VVC患者100例，為VVC組。

1.2 方法

1.2.1 標本采集鏡檢 采用無菌陰道拭子經(jīng)窺陰器進入陰道，取陰道后穹隆分泌物涂片。10% KOH溶液懸滴鏡檢、鏡檢陽性標本再進行培養(yǎng)、分離。

1.2.2 真菌培養(yǎng)鑒定 將上述鏡檢的新鮮陽性標本直接接種于科瑪嘉假絲酵母菌顯色培養(yǎng)基，35℃～37℃培養(yǎng)24～48 h，根據(jù)顯色結果鑒定菌種。對于顯色可疑的菌株，API 20 CAUX鑒定分離菌株。

1.2.3 藥敏試驗方法 使用丹麥 ROSCO Neo-Sensitab抗真菌藥敏紙片 （深圳優(yōu)康生物），包括制霉菌素、伊曲康唑、氟康唑、酮康唑、咪康唑、克霉唑6種藥物。按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》，應用藥敏紙片擴散法檢測酵母菌的體外抗菌活性和判讀藥敏結果。

1.2.4 培養(yǎng)結果評定標準 在顯色培養(yǎng)基上生長為翠綠色菌落為白色念珠菌， 藍灰色菌落為熱帶念珠菌，紫紅色邊緣模糊有微毛為克柔念珠菌，整個菌落為紫紅色為光滑球擬假絲酵母菌，白色至粉色為其他念珠菌[1]。

1.3 統(tǒng)計學方法

假絲酵母菌屬各菌種構成情況： 直接計算培養(yǎng)出的各菌種占總菌種的百分比。菌種對抗真菌藥物的敏感性：依據(jù)藥敏檢測結果分別計算各種敏感株占分離菌株及各菌種的百分比。

2 結果

RVVC、VVC組假絲酵母菌鑒定結果見表1；RVVC、VVC組假絲酵母菌藥敏實驗結果。

3討論

假絲酵母菌陰道?。╒VC）是婦科常見生殖道炎癥，大約70%～75%的育齡婦女一生至少感染一次VVC，5%～8%的婦女治療后發(fā)展成復發(fā)性假絲酵母菌陰道?。≧VVC）。人類對VVC關注度也不夠，它對婦女身心健康的影響一直被忽視?，F(xiàn)在逐漸意識到，VVC能治易復發(fā)，導致患者生活質(zhì)量低下、社會認同感降低、影響優(yōu)生優(yōu)育、術后并發(fā)癥，在ICU甚至可出現(xiàn)威脅生命的敗血癥[2]。

RVVC主要病原菌是白色假絲酵母菌，國外報道，70%～90%的假絲酵母菌陰道病是由白色假絲酵母菌引起的，小部分由光滑假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌引發(fā)[1]。國內(nèi)報道差異比較大[3]，約60%～80%。本研究RVVC病原菌依次為白假絲酵母菌占78.5%，光滑假絲酵母菌占14.8%，熱帶假絲酵母菌占3.0%，近平滑假絲酵母菌占2.3%、克柔假絲酵母菌占1.4%，與國內(nèi)外報道大體一致。與VVC比較，兩者致病菌種類別并無太大差異，與文獻報道基本一致[4，5]，表明RVVC的復發(fā)與感染菌種類別關系不大。但是研究表明[6]，單純VVC與重度VVC、復發(fā)性VVC假絲酵母菌具有不同的基因型，后兩者的優(yōu)勢基因型明顯高于前者；而重度VVC、復發(fā)性VVC假絲酵母菌基因型則無明顯差異。有文獻報道，在RVVC病例中發(fā)現(xiàn)非白色假絲酵母菌所占比率有增加的趨勢，有的高達25%[7，8]。在本研究中RVVC中非白色假絲酵母菌約占21.5%，主要是光滑假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌、克柔假絲酵母菌，而VVC中非白色假絲酵母菌為18%，兩者差異并不大。而導致RVVC非白色假絲酵母菌感染增加的原因可能與種族、地區(qū)有關系，也可能與現(xiàn)在臨床上廣泛應用的咪唑類抗真菌藥物有關，但是否在疾病進展或治療上有更多特殊性，還需要更廣泛的臨床研究證據(jù)支持。

本研究可以看出，制霉菌素的敏感率達90.3%，克霉唑、伊曲康唑敏感率也在71%以上，酮康唑、氟康唑、咪康唑耐藥率較高，與國內(nèi)外文獻報道不完全一致[3，9]，可能既有地區(qū)差異的存在，也與醫(yī)生個人的用藥特點有關。從本研究VVC、RVVC致病菌株的藥敏結果來看，VVC耐藥率比RVVC要高，兩類菌種對有些抗菌藥耐藥變化比較大[10]，表明RVVC復發(fā)不完全是由耐藥造成的。

目前醫(yī)療機構大多數(shù)依靠鏡檢，經(jīng)驗給藥，導致不同菌種引起的感染均使用相同的藥物劑量和療程，一方面影響治療效果，也容易誘導假絲酵母菌基因發(fā)生突變，增加耐藥菌產(chǎn)生機會。根據(jù)《外陰陰道假絲酵母菌?。╒VC）診治規(guī)范修訂稿》要求，復發(fā)性VVC治療原則包括強化治療和鞏固治療兩階段。根據(jù)培養(yǎng)和藥物敏感試驗選擇藥物，在強化治療達到真菌學治愈后，給予鞏固治療至半年[11]。顯然，新指南需要醫(yī)患雙方共同遵守才行，尤其病人要有高水平忍耐和接受的決心，才能完成治療。而且抗生素長期大量使用易造成陰道其他敏感菌死亡而引發(fā)菌群紊亂甚至繼發(fā)細菌性陰道病（BV）；抗真菌用抗生素價格昂貴，更是限制了許多老少邊窮地區(qū)婦女的使用，因此臨床迫切需要廉價、方便使用、副作用小的VVC、RVVC防治方法。目前國內(nèi)已有研究使用陰道乳酸桿菌制劑治療VVC，但其療效缺乏共性，不能復制。國外有報道，患者先經(jīng)抗生素治療后予草本類藥物來維持、鞏固療效，這種療法可能降低耐藥菌出現(xiàn)的機會，也更易為患者所接受，但是其療效還需要更多的臨床試驗去證實[12]。但總體來說，根據(jù)藥敏結果按照指南選用藥物和劑量，實施個體化的治療方案仍是必須的。

由于RVVC發(fā)病機制十分復雜，限制了人們對疾病的進一步認識。筆者以為，如果從陰道微生態(tài)角度入手，研究RVVC患者陰道的乳酸桿菌、假絲酵母菌基因型特點以及菌群動態(tài)變化與陰道黏膜免疫消長變化，可能在闡明RVVC發(fā)病機制及在微生態(tài)制劑研究方面提供新的依據(jù)和認識。

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（收稿日期：2013-03-26）