程序化護(hù)理在老年患者淺靜脈留置針護(hù)理中的應(yīng)用

[摘要] 目的 探討程序化護(hù)理在老年患者淺靜脈留置針護(hù)理中的應(yīng)用效果。 方法 2011年9～12月選擇在我科治療的并留置靜脈導(dǎo)管的老年患者30例，觀察記錄留置針應(yīng)用情況。2012年1～3月我科開(kāi)始實(shí)施程序化的靜脈輸液護(hù)理。選擇30例留置靜脈導(dǎo)管的老年患者，觀察記錄以上指標(biāo)，并與實(shí)施前的觀察結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果 兩組穿刺疼痛程度沒(méi)有達(dá)到10級(jí)的病例：研究組以2級(jí)最多，其次是4級(jí)，對(duì)照組以6級(jí)最多，其次為4級(jí)。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。研究組留置管留置時(shí)間（3.81±0.03）d，顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。對(duì)照組17例敷貼平整，研究組28例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)病率為60.0%，研究組為23.3%，兩組比較，差異顯著（P < 0.05）。 結(jié)論 老年患者使用淺靜脈留置針容易發(fā)生并發(fā)癥，采用程序化的護(hù)理，關(guān)注留置針操作的各個(gè)環(huán)節(jié)，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)留置時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] 老年患者；淺靜脈；留置針

[中圖分類號(hào)] R472 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）13-0097-03

靜脈輸注液體是臨床重要的治療手段，易使藥物達(dá)到療效濃度，并可持續(xù)維持療效所需的恒定濃度，可輸注對(duì)肌肉、皮下組織有刺激的藥物，可迅速地補(bǔ)充身體所喪失的液體或血液，輸注靜脈營(yíng)養(yǎng)品等。靜脈輸液是臨床上護(hù)理的重要工作之一。隨著社會(huì)的老齡化，老年人的健康越來(lái)越成為社會(huì)關(guān)注的問(wèn)題。老年人多患有慢性病，輸液時(shí)間一般較長(zhǎng)，反復(fù)靜脈穿刺容易破壞血管，也增加了老年患者的痛苦。淺靜脈留置針是傳統(tǒng)鋼針的替代品，具有減少穿刺次數(shù)、減少液體外滲、對(duì)血管刺激性小等優(yōu)點(diǎn)[1]。但老年患者因血管彈性下降，如果護(hù)理不當(dāng)，淺靜脈留置針也會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)血凝塊、導(dǎo)管堵塞、靜脈炎等并發(fā)癥[2]。我科自2012年對(duì)老年淺靜脈留置導(dǎo)管實(shí)施程序化護(hù)理，與實(shí)施前比較，不良反應(yīng)減少。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年9～12月在我科治療的留置淺靜脈導(dǎo)管的老年患者30例為對(duì)照組；另選擇2012年1～3月在我科治療的留置淺靜脈導(dǎo)管的老年患者30例為研究組。為使納入對(duì)象均衡，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～70歲；②輸液時(shí)間>24 h；③每天輸液時(shí)間超過(guò)4 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①使用強(qiáng)烈刺激性的藥物；②穿刺部位有感染、皮膚??；③意識(shí)不清、昏迷、溝通障礙。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組給予常規(guī)的靜脈留置導(dǎo)管護(hù)理，研究組實(shí)施程序化護(hù)理。

1.2.1輸液前 輸液前進(jìn)行方案評(píng)估。主要根據(jù)輸液的藥物特性制定輸液順序、輸液速度；根據(jù)患者的年齡、性別、疾病情況、活動(dòng)情況確定是否放置留置針；選擇健康、富有彈性、粗直、無(wú)靜脈瓣、血流豐富的靜脈進(jìn)行穿刺，避免關(guān)節(jié)位置。本研究主要是選擇前臂或者手背靜脈。留置導(dǎo)管的靜脈直徑>3 mm。

1.2.2靜脈穿刺 所選用的靜脈穿刺針由BD醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，型號(hào)規(guī)格同對(duì)照組相同。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士操作。手臂下垂，扎止血帶，穿刺部位消毒，繃緊皮膚，進(jìn)針角度為穿刺針與皮膚夾角15°～30°，回血后降低角度，平行送入針頭0.2 cm，套管進(jìn)入血管后，左手固定針頭，右手拔出針芯約0.3 cm，針翼固定后，將套管送入靜脈，推出針芯。去止血帶，無(wú)菌透明敷貼固定。連接輸液器，調(diào)速輸液。

1.2.3 導(dǎo)管護(hù)理 透明敷貼固定導(dǎo)管牢靠后，用彈力繃帶輔助固定，以患者無(wú)束縛感為好。每天在靜脈推注藥物后、輸液前、導(dǎo)管不暢時(shí)進(jìn)行沖管。每次輸液后采用生理鹽水5 mL封管。每天觀察穿刺點(diǎn)，敷貼潮濕、污染、滲液、滲血、缺損時(shí)，及時(shí)更換。

1.2.4 拔管 留置達(dá)4 d，出現(xiàn)并發(fā)癥、可疑污染或治療結(jié)束時(shí)進(jìn)行拔管。

1.2.5 留置導(dǎo)管健康宣教 向家屬和患者介紹留置針的優(yōu)點(diǎn)、使用過(guò)程中的注意事項(xiàng)及如何良好保留留置針以能夠順利完成使用。向患者及家屬介紹如何觀察留置針可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以及時(shí)向護(hù)理人員報(bào)告及時(shí)處理。

1.3 評(píng)價(jià)方法

記錄兩組患者穿刺疼痛程度，疼痛的評(píng)價(jià)采用VAS視覺(jué)模擬法[3]進(jìn)行評(píng)價(jià)。記錄兩組患者平均留置時(shí)間、透明敷貼的平整情況。觀察兩組滲出、靜脈炎、滑脫、堵管等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS12.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)，多組間的比較采用行×列卡方檢驗(yàn)。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺疼痛程度

兩組穿刺疼痛程度沒(méi)有達(dá)到10級(jí)的病例：研究組以2級(jí)最多，其次是4級(jí)；對(duì)照組以6級(jí)最多，其次為4級(jí)。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。

2.2 留置時(shí)間及敷貼平整度

研究組留置管留置時(shí)間（3.81±0.03）d，顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。對(duì)照組17例敷貼平整，研究組28例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表3。

2.3 并發(fā)癥情況

對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)病率為60.0%，研究組為23.3%，兩組比較，差異顯著（P < 0.05）。

3 討論

我國(guó)繼發(fā)達(dá)國(guó)家之后也逐漸進(jìn)入老齡社會(huì)，隨著年齡的增加，老年人各個(gè)系統(tǒng)功能也在發(fā)生改變。老年人靜脈彎曲、表淺，容易暴露，但是因?yàn)檠軓椥韵陆?，且皮下脂肪少，組織彈性差，血管周?chē)鄙俳M織的支持，血管壁脆性大、硬度大，因此加大了靜脈穿刺的難度。老年人容易受慢性病的困擾，總體體質(zhì)較差，因此反復(fù)的靜脈穿刺容易導(dǎo)致血管損傷、感染引發(fā)靜脈炎[4]。一次性輸液針因針頭銳利，容易導(dǎo)致液體滲漏。靜脈留置針的優(yōu)點(diǎn)是針體柔軟、長(zhǎng)，可全部置入血管，可隨血管的走向彎曲，對(duì)血管壁的刺激小，可在血管內(nèi)保留，避免反復(fù)靜脈穿刺。因此老年患者使用靜脈留置針可以減少靜脈穿刺的次數(shù)，減輕對(duì)老年患者的不良刺激[5]。靜脈留置針能夠保持較長(zhǎng)時(shí)間的靜脈通道，保證及時(shí)用藥，對(duì)于每天多次輸注的藥物，不用多次靜脈穿刺，減輕患者的痛苦，同時(shí)也減少了護(hù)理人員的工作量，可以集中精力做好其他的護(hù)理工作。隨著淺靜脈留置針在臨床上的廣泛應(yīng)用，其維護(hù)和管理也逐漸完善。淺靜脈留置針突出的問(wèn)題是導(dǎo)管相關(guān)的感染，與多種因素有關(guān)[6，7]，包括穿刺部位、無(wú)菌操作、手衛(wèi)生、導(dǎo)管的材質(zhì)、敷貼的應(yīng)用、固定等環(huán)節(jié)。留置時(shí)間也是導(dǎo)致感染的一個(gè)重要的因素。留置時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)靜脈的刺激越大，越容易感染。感染的發(fā)生與患者的年齡、疾病、免疫情況、使用藥物等都有一定的關(guān)系。留置時(shí)間是一個(gè)重要的問(wèn)題，一般推薦時(shí)間為3～5 d，一般不能超過(guò)7 d。留置時(shí)間超過(guò)4 d后，發(fā)生靜脈炎的可能性增加[8，9]。本文中兩組留置時(shí)間均沒(méi)有超過(guò)4 d。淺靜脈留置導(dǎo)管也可出現(xiàn)滲液、靜脈炎等并發(fā)癥，而出現(xiàn)并發(fā)癥如滲液是導(dǎo)致拔管的重要原因。有研究顯示，穿刺部位和活動(dòng)度與靜脈留置針的關(guān)系不大，而規(guī)范和優(yōu)化的穿刺操作、完善的輸液管理是減少滲漏、延長(zhǎng)留置時(shí)間的重要方法。封管方法得當(dāng)，可以延長(zhǎng)留置時(shí)間，預(yù)防并發(fā)癥。目前封管主要使用生理鹽水。有研究顯示，使用肝素鈉稀釋液封管和使用生理鹽水封管并沒(méi)有差異[10]。輸液前對(duì)患者的總體情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)延長(zhǎng)留置時(shí)間、減少并發(fā)癥具有重要的意義。本文結(jié)果表明，研究組的留置時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，可以增加留置針的利用、減少多次穿刺的情況。

留置靜脈針要選血管的原則一般是粗直、表淺、彈性好、無(wú)靜脈瓣、血流豐富、易固定、避開(kāi)關(guān)節(jié)[11]。最常選擇的穿刺部位是手背和腕關(guān)節(jié)上方、肘關(guān)節(jié)下方的淺表靜脈。老年患者盡量避免選擇下肢的靜脈，以免下肢血栓形成。有研究認(rèn)為，靜脈留置針發(fā)生置管反應(yīng)與靜脈的直徑有關(guān)，因此，一般選擇直徑超過(guò)3 mm的靜脈為宜。靜脈留置針型號(hào)的選擇一般根據(jù)患者的年齡、病情、輸液量、靜脈情況等，但是有研究顯示，在老年患者中，使用較細(xì)的針能夠減少靜脈炎的發(fā)生，因此在不影響輸液速度的情況下，應(yīng)選擇細(xì)短的留置針。因?yàn)榧?xì)的留置針漂浮在血管中，可以減少對(duì)血管壁的刺激，從而降低靜脈炎的發(fā)生。老年人皮膚彈性差，皮下脂肪層薄，對(duì)血管的支撐作用和套管針的包裹作用均較差。單純依靠透明敷貼和膠帶進(jìn)行固定，效果較差，敷貼容易不平整，邊緣易卷起，導(dǎo)致脫管發(fā)生[12]。經(jīng)過(guò)改進(jìn)后，采用彈力繃帶輔助固定，研究組的留置針保留時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，敷貼的平整率也高于對(duì)照組。彈力繃帶能夠完全包裹留置針的部位，從而達(dá)到保護(hù)的作用，保證敷貼一直緊密貼合在皮膚上，提高平整率，減少脫管等情況的發(fā)生。使用無(wú)菌透明敷貼結(jié)合無(wú)菌輸液貼，并加用彈力繃帶的方法進(jìn)行固定能夠更好地減少外露部分的活動(dòng)，減少并發(fā)癥。藥物也會(huì)影響靜脈留置針的效果，因此，在輸注有刺激性的液體時(shí)應(yīng)注意觀察，控制滴速，觀察穿刺部位的情況，遇到滲液等情況應(yīng)及時(shí)處理。有研究顯示，輸注乳劑時(shí)會(huì)增加滲出的可能性。向患者講解留置針的優(yōu)點(diǎn)以及留置針并發(fā)癥預(yù)防的方法和注意事項(xiàng)，一方面可以使患者更容易接受留置針，同時(shí)也可以減少留置針并發(fā)癥的情況，延長(zhǎng)留置針的使用時(shí)間[13]。

系統(tǒng)化的護(hù)理關(guān)注到靜脈置管的各個(gè)環(huán)節(jié)。在穿刺前，評(píng)估患者的情況，選擇合適的靜脈穿刺點(diǎn)，為穿刺成功提供了必要的前提。良好的靜脈選擇，也可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)置管時(shí)間。在穿刺的時(shí)候，結(jié)合老年人的特點(diǎn)，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，增加了穿刺成功率。導(dǎo)管的固定對(duì)保留、預(yù)防滲液滲血、脫管具有重要的意義。程序化的護(hù)理采用透明敷貼加膠帶加彈力繃帶的方式進(jìn)行固定，達(dá)到最好的固定效果，增加了敷貼的平整率，減少脫管的發(fā)生。使用后封管、輸液前沖管能夠預(yù)防導(dǎo)管凝血堵塞。本組患者使用時(shí)間不超過(guò)4 d，留置4 d后，及時(shí)拔除留置針，減少了感染的發(fā)生。對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)的健康教育，一方面能夠讓患者易于接受靜脈留置針，一方面在家屬護(hù)理和自我護(hù)理過(guò)程中也注意保護(hù)靜脈留置針，從而延長(zhǎng)使用時(shí)間。

綜上所述，老年患者使用淺靜脈留置針容易發(fā)生并發(fā)癥，采用程序化的護(hù)理，關(guān)注留置針操作的各個(gè)環(huán)節(jié)，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)留置時(shí)間。

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（收稿日期：2013-01-29）