影響異位妊娠非手術治療成功率的因素分析

[摘要] 目的 探討研究異位妊娠保守治療時的相關影響因素。 方法 對我院住院保守治療的96例異位妊娠患者進行回顧性分析，比較孕酮、β-HCG等，分析總結影響治療效果的相關因素。 結果 高β-HCG、B超檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊大影響異位妊娠保守治療效果；而停經(jīng)時間、子宮內(nèi)膜厚度、盆腔積液量并不影響異位妊娠保守治療效果。 結論 血β-HCG水平、盆腔包塊大小與異位妊娠保守治療的成功率密切相關，可提示預后，協(xié)助臨床醫(yī)生選擇治療方法。

[關鍵詞] 異位妊娠；保守治療；藥物流產(chǎn)；相關性研究

[中圖分類號] R575.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）13-0073-03

異位妊娠（ectopic pregnancy）是指受精卵在子宮體腔以外的地方著床，又稱宮外孕，是育齡期婦女常見的婦科疾病，多因外部感染、服用避孕藥、佩戴宮內(nèi)節(jié)育器等因素影響，其發(fā)病率呈上升趨勢[1]。異位妊娠的常規(guī)治療多以手術治療為主，但由于現(xiàn)在臨床上早期診斷率的不斷提高，越來越多的患者逐步重視要求保留生育能力等，保守治療逐漸受到重視[2]。保守治療有藥物保守治療和手術保守治療兩種，其治療效果如何是本研究關注的方面。筆者收集96例行保守治療的異位妊娠患者的臨床資料，分析總結影響療效的因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2012年4月在我院住院保守治療的96例異位妊娠患者為研究對象，回顧性分析其臨床資料。年齡21～42歲，平均（32±5.7）歲；停經(jīng)時間36～71 d；產(chǎn)次為1～4次，孕次為1～5次；血HCG為（164.38～300.92） mIU/mL；其中輸卵管妊娠61例，其他35例，包括子宮角18例，宮頸4例，卵巢6例，子宮瘢痕5例，腹腔2例。所有患者生命體征平穩(wěn)，無明顯腹腔內(nèi)出血現(xiàn)象，經(jīng)B超檢查子宮腔內(nèi)無原始心管搏動，宮外見混合性包塊或妊娠囊，直徑1.3～5.1 cm，子宮直腸窩可見積液深度<2.4 cm。所有患者均簽署知情同意書，自愿采用保守治療方法。

1.2 診斷

所有患者入院后詳細詢問病史，均有停經(jīng)史，伴或不伴無明顯腹痛、下腹墜脹，伴或不伴不規(guī)則陰道流血史，進行詳細的婦科檢查及B超檢查宮內(nèi)無孕囊，血HCG連續(xù)兩次測量值升高證明異位妊娠為活胎。

1.3治療方法

所有患者均符合保守治療條件，給予保守治療：甲氨蝶呤（哈爾濱博萊制藥有限公司，H20103068）50 mg單次肌肉注射，米非司酮片（北京紫竹藥業(yè)有限公司，H20010633）口服，每日2次，服用3 d。如治療7 d后血HCG下降<15%或繼續(xù)升高，則重復肌肉注射甲氨蝶呤一次[3]。所有患者治療期間均臥床休息，避免劇烈活動，監(jiān)測血壓及β-HCG，觀察腹痛及陰道出血情況。

1.4 觀察指標

兩組治療后均每天檢測四項生命體征及觀察臨床表現(xiàn)，所有患者在進行保守治療前和保守治療后10 d都靜脈取血，采用熒光免疫測定孕酮、β-HCG。術后每周檢測血β-HCG，復查B超，記錄血β-HCG 水平及轉陰時間。

1.5 療效標準[4]

治療成功：臨床癥狀、體征消失，血β-HCG 下降>15%，直至接近正常值，B超檢查包塊穩(wěn)定或縮小或不再增大，無內(nèi)出血發(fā)生。失敗：血β-HCG 持續(xù)不降或升高，患者腹痛或腹痛癥狀加劇，盆腔包塊不縮小或增大，轉而采用手術治療。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS11.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）的形式表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，多因素行Logistic回歸分析，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者的一般資料及血β-HCG和孕酮水平比較

本研究采用保守治療的異位妊娠患者96例，治療成功72例，成功率75%，失敗24例患者出現(xiàn)手術適應證，遂改行手術治療后均治愈。兩組一般資料比較見表1，除停經(jīng)天數(shù)外，保守治療成功患者的年齡、血β-HCG和孕酮水平均低于失敗者，差異有統(tǒng)計學意義。保守治療成功患者的包塊縮小≥30%的有61例（84.72%），平均血β-HCG恢復正常時間為（19.3±7.4）d。

2.2 B超檢查指標比較

分別劃分B超檢查的包塊直徑、子宮內(nèi)膜厚度、盆腔積液為三個水平，統(tǒng)計各保守治療成功率，并進行組內(nèi)比較，結果發(fā)現(xiàn)，包塊直徑<3.5 cm、子宮內(nèi)膜厚度<10 mm的保守治療成功率遠高于另外兩個水平，差異有統(tǒng)計學意義；而不同盆腔積液比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。

2.3 影響保守治療效果的回歸分析

多因素Logistic回歸分析結果顯示.影響異位妊娠保守治療成功率的因素為孕齡、包塊直徑、血β-HCG、治療前孕酮水平（P < 0.05）。而停經(jīng)天數(shù)、腹痛情況、B超子宮內(nèi)膜厚度及盆腔積液量并不影響異位妊娠藥物治療效果（P > 0.05）。

3 討論

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和無痛人工流產(chǎn)的開展，中期妊娠終止率逐年增高，異位妊娠這一婦科常見及急腹癥的發(fā)病率也隨之上升。既往傳統(tǒng)的開腹手術治療異位妊娠，存在著手術麻醉風險，患者可能會出現(xiàn)術中或術后并發(fā)癥，且手術畢竟是創(chuàng)傷性操作，會不可避免地給患者及家屬帶來心理負擔甚至恐慌擔憂。筆者近年來在臨床上收治了許多異位妊娠的患者，發(fā)現(xiàn)患病年齡日趨減小，未婚無子女的患者也不在少數(shù)，多存在人工流產(chǎn)、引產(chǎn)等婦科操作史及某些婦科疾病史如慢性盆腔疾病等。異位妊娠給患者及醫(yī)者帶來最大的考驗即遠期并發(fā)癥——不孕癥。異位妊娠以輸卵管妊娠最為常見，治療后患者的生育能力主要取決于健側輸卵管的通暢度。保守治療可以保留病側輸卵管，增加宮內(nèi)妊娠幾率，給有不孕史或有條件接受保守治療的患者帶來了福音[5]。因此，越來越多的患者要求保留生育功能，對此臨床上采用保守治療也成為一種趨勢。而放射免疫檢測技術也大大提高了異位妊娠的早期診出率，這樣采取保守治療手段的時機和依據(jù)也更加地成熟。藥物保守治療對日趨年輕化的異位妊娠患者來說，不僅有經(jīng)濟上的優(yōu)勢，更重要的是可保留生育功能[6]。當然，保守治療也存在一定的風險性，所以臨床上應該嚴格按照其適應證來選擇患者：①無藥物治療禁忌證，患者無癥狀或癥狀輕微，病情穩(wěn)定；②血HCG初值<1 000 mLU/L且逐漸下降者，即24～48 h下降>15%；③彩超檢查見宮內(nèi)無妊娠囊或心管搏動，但宮外可見囊塊直徑<4.5 cm，且無輸卵管破裂及出血跡象；④患者本人同意行保守治療，同時需在治療期間做好密切監(jiān)測。一旦治療過程中發(fā)現(xiàn)患者血HCG值上升或出現(xiàn)內(nèi)出血癥狀，需考慮更換治療方案，如符合手術適應證時則不能遲疑，立即采取手術治療。

米非司酮是炔諾酮的衍生物，屬于孕激素拮抗劑，具有強烈的抗孕激素活性，主要作用于子宮內(nèi)膜，可競爭抑制蛻膜組織中的孕酮受體[7]，降低體內(nèi)孕酮水平，產(chǎn)生較強的抗黃體酮作用，使妊娠蛻膜及絨毛組織變性壞死，抑制胚胎發(fā)育，具有促使滋養(yǎng)細胞退變、壞死、絨毛血管消失等作用，最終導致出血和體內(nèi)β-HCG下降，黃體溶解，胚囊壞死。此外，米非司酮還可以作用于下丘腦和垂體，降低黃體生成素（LH）和促卵泡激素（FSH）水平，使黃體溶解，從而終止了依賴黃體維持的妊娠過程。有研究表明米非司酮的療效與血清孕酮的水平有明顯的數(shù)量相關性，孕酮是維持妊娠的關鍵性激素，異位妊娠作為妊娠的特殊形式，同樣需要孕酮的作用[8]。

甲氨蝶呤主要通過抑制二氫葉酸還原酶，使DNA合成受阻[9-10]。甲氨蝶呤（MTX）是葉酸拮抗劑，屬于抗代謝類藥物，可競爭性抑制二氫葉酸還原酶，進而影響四氫葉酸的形成及阻止嘌呤環(huán)和胸腺嘧啶脫氧核苷酸的合成，抑制DNA和RNA的合成，是增殖周期特異性藥物。1965年Hreshechyshynsh等首次將MTX用于治療一例腹腔妊娠患者并且成功后，MTX就逐漸用于治療異位妊娠，并衍生出其他化療藥物在異位妊娠中的應用。MTX在治療異位妊娠時，主要抑制細胞型滋養(yǎng)細胞的形成，進而影響中間型及合體型滋養(yǎng)細胞的形成，阻止胚胎發(fā)育導致胚胎死亡[11-13]。筆者采用甲氨蝶呤配伍米非司酮保守治療96例異位妊娠患者，觀察其成功率，并檢測分析各項指標對藥物保守治療效果的影響。

隨著各種檢測技術的發(fā)展，如陰道B超、血β-HCG等，異位妊娠患者的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷率也不斷提高，這就使藥物保守治療能夠更好地應用。臨床上也發(fā)現(xiàn)一些經(jīng)臨床各項檢查已經(jīng)診斷為輸卵管妊娠且一般情況好的患者，孕卵可能會自然溶解吸收，不需進一步治療，稱為期待療法，其成功的關鍵是掌握其適應證并密切隨診。有研究發(fā)現(xiàn)，異位妊娠時血清孕酮水平較低，其測定在孕4周時高度敏感且特異性強，而此時B超檢查無法發(fā)現(xiàn)異位妊娠，血清孕酮可以作為異位妊娠的早期診斷試驗，既快捷，又有特異性和敏感性[14，15]。國內(nèi)外多項研究已證實，血β-HCG 水平對藥物保守治療成功與否有很大的影響[16-19]。臨床上監(jiān)測血β-HCG 水平是判斷保守治療的重要指標，且一致認為腹腔包塊越小，治療成功率越高[20-25]。王文慧等[26]亦認為60%的患者治療后有腹痛一般不需要處理。后穹窿有積液者是正常的，流產(chǎn)會使積液增加，而除非患者突然發(fā)生血紅蛋白下降或出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定跡象，否則一般不需要干預。

本研究采用保守治療的異位妊娠患者96例，治療成功72例，成功率為75%，包塊直徑<3.5 cm、子宮內(nèi)膜厚度<10 cm的保守治療成功率遠高于另外兩個水平，差異有統(tǒng)計學意義；而不同盆腔積液比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；本組研究結果發(fā)現(xiàn)，影響異位妊娠保守治療成功率的因素為孕齡、包塊直徑、血β-HCG、治療前孕酮水平（P < 0.05）；而停經(jīng)天數(shù)、腹痛情況、B超子宮內(nèi)膜厚度及盆腔積液量并不影響異位妊娠藥物治療效果（P > 0.05）。

綜上所述，孕齡、包塊直徑、血β-HCG及治療前孕酮水平均與異位妊娠保守治療效果密切相關，臨床醫(yī)生需根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征和輔助檢查結果綜合判斷患者的治療方案，既滿足患者對于保留生育功能的要求，也能提高治療成功率。

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（收稿日期：2013-01-22）