2型糖尿病患者認(rèn)知功能障礙危險因素的臨床研究

[摘要] 目的 研究老年2型糖尿病患者認(rèn)知功能障礙的危險因素，為早期預(yù)防和治療2型糖尿病患者認(rèn)知功能障礙提供臨床依據(jù)。 方法 選擇臨床已確診2型糖尿病的患者211例。采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MOCA）中文版對所有入選對象進行認(rèn)知功能評估，并根據(jù)其結(jié)果MOCA評分結(jié)果分為認(rèn)知功能正常組（NC組）和認(rèn)知功能障礙組（CI組）。詳細(xì)記錄其性別、年齡、受教育程度、工作性質(zhì)、患糖尿病年限、是否合并高血壓，并測定其體重指數(shù)及糖化血紅蛋白水平等。 結(jié)果2型糖尿病認(rèn)知功能障礙組與認(rèn)知功能正常組在年齡、受教育程度、工作性質(zhì)、體重指數(shù)和糖化血紅蛋白水平之間存在統(tǒng)計學(xué)差異（P < 0.05）。多因素逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡、受教育程度及糖化血紅蛋白水平是MOCA評分的獨立危險因素。 結(jié)論 高齡、高體重指數(shù)和高糖化血紅蛋白是2型糖尿病患者的認(rèn)知功能障礙的危險因素。受教育程度高是2型糖尿病認(rèn)知功能障礙的保護因素。有效控制血糖、體重、增加受教育的程度等可能有助于預(yù)防或延緩2型糖尿病患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 2型糖尿??；認(rèn)知功能障礙

[中圖分類號] R575.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）13-0044-03

隨著人口老齡化，2型糖尿病患者也在不斷增加，目前全世界有糖尿病患者約17 100萬，到2030年全世界的糖尿病患者將翻一倍。糖尿病是認(rèn)知功能障礙（cognitive impairment，CI）的獨立危險因素，有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險是無糖尿病患者的1.5倍。糖尿病患者認(rèn)知功能障礙護理、治療所需費用將成為家庭和社會重要的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，如何預(yù)防治療糖尿病患者的認(rèn)知功能障礙是我們目前急需解決的問題。為此我們對研究2型糖尿病患者的認(rèn)知功能障礙的危險因素進行研究，了解2型糖尿病患者認(rèn)知功能障礙的主要危險因素，為預(yù)防和治療2糖尿病患者認(rèn)知功能障礙提供臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2011年12月～2012年12月來我院神經(jīng)內(nèi)科及內(nèi)分泌科住院確診的2型糖尿病患者共211例，根據(jù)蒙特利爾認(rèn)知評估（MOCA）評分分為兩組：認(rèn)知功能正常者24例（NC組，MOCA>25分）和認(rèn)知功能障礙者187例（MCI組，MOCA≤25分）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合世界衛(wèi)生組織（WHO）1999年推薦的糖尿病診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病患者；②年齡50～85歲；③擁有足夠的視力、聽力、活動能力能配合完成測試者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前有糖尿病酮癥酸中毒、嚴(yán)重低血糖發(fā)作病史；②目前存在有嚴(yán)重的心、肺、腎疾病及病情危重不能配合完成測試者；③合并腦血管疾病、顱內(nèi)感染、癲癇等神經(jīng)內(nèi)科疾病影響認(rèn)知功能者；存在甲狀腺功能亢進或減退者。④存在抑郁癥、精神分裂癥等疾病者；⑤有酒精、毒物應(yīng)用和依賴病史者。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 一般資料收集 所有入選的2 型糖尿病患者均進行體格檢查，測量其身高及體重記錄其體重指數(shù)，測量血壓，仔細(xì)詢問并記錄患者性別（男、女）、年齡、工作性質(zhì)（體力勞動、腦力勞動）、受教育程度（≤12年、>12年）、確診糖尿病的年限（≤5年、>5年）及是否合并高血壓，并對患者既往病史進行詳細(xì)詢問并記錄。

1.2.2 量表評估及糖化血紅蛋白測定 ①采用MOCA 中文版量表對所有入組對象進行認(rèn)知功能評估。所有進行調(diào)查的人員經(jīng)過嚴(yán)格專業(yè)培訓(xùn)，采用統(tǒng)一調(diào)查表和標(biāo)準(zhǔn)化用語（普通話），避免環(huán)境干擾。評估時間10～15 min。MOCA量表為快速評估輕度認(rèn)知功能障礙的重要工具，其總分30分，其中對入選對象受教育年限≤12年者，MOCA中文版量表總分加一分，以MOCA量表最后總分≤25分者認(rèn)為有認(rèn)知功能障礙。②所有入組對象均在次日抽取空腹血測定糖化血紅蛋白水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件。對認(rèn)知功能障礙組（CI組）和認(rèn)知功能正常組（NC組）中的的所有計量資料均采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。其中計數(shù)資料（性別、工作性質(zhì)、受教育程度、確診糖尿病的年限、是否患有高血壓），進行雙側(cè)χ2檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；計量資料（年齡、體重指數(shù)以及糖化血紅蛋白水平）采用雙側(cè)t檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CI與NC組相關(guān)因素的比較

2型糖尿病認(rèn)知功能障礙組年齡、體重指數(shù)、糖化血紅蛋白水平明顯高于認(rèn)知功能正常組，其受教育程度低于認(rèn)知功能正常組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；而2型糖尿病認(rèn)知功能障礙組與認(rèn)知功能正常組在性別、工作性質(zhì)、確診糖尿病年限、是否患高血壓無明顯差異（P > 0.05）。

2.2 相關(guān)危險因素對MOCA評分的影響

以211例2型糖尿病患者的MOCA得分為因變量，以性別、年齡、受教育年限、工作性質(zhì)、確診糖尿病的年限、是否合并高血壓、體重指數(shù)和糖化血紅蛋白水平為自變量進行逐步回歸分析，發(fā)現(xiàn)最后進入回歸方程的自變量為受教育程度（標(biāo)準(zhǔn)化β = 0.033，t = 6.791，P = 0.00）、年齡（標(biāo)準(zhǔn)化β = -0.362，t = -6.352，P = 0.00）和糖化血紅蛋白水平（標(biāo)準(zhǔn)化β值-0.114，t = -2.00，P = 0.047），回歸方程：MOCA評分=31.354+2.384X1-0.210X2-0.213X3，其中X1代表受教育程度、X2代表年齡、X3代表糖化血紅蛋白水平，可以看出，2型糖尿病患者的MOCA評分與受教育程度呈正相關(guān)，與年齡及糖化血紅蛋白水平呈負(fù)相關(guān)。

3 討論

目前認(rèn)為2型糖尿病患者有發(fā)生認(rèn)知功能障礙的高風(fēng)險。認(rèn)知功能障礙分為輕度認(rèn)知功能障礙（MCI）和癡呆。輕度認(rèn)知功能障礙（MCI）是鑒于正常老化與癡呆之間的一種過渡狀態(tài)，分為遺忘型輕度認(rèn)知功能障礙和非遺忘型輕度認(rèn)知功能障礙，其中遺忘型輕度認(rèn)知功能障礙具有轉(zhuǎn)化為癡呆的高風(fēng)險[1]。糖尿病患者的認(rèn)知功能損害以輕、中度認(rèn)知功能障礙為主，其認(rèn)知功能損害主要表現(xiàn)在詞語記憶、學(xué)習(xí)能力以及P300的延長[2，3]。大樣本認(rèn)知篩查研究若采用簡易篩查性神經(jīng)心理測試（如MMSE）進行評定，則因天花板效應(yīng)難以發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者認(rèn)知損傷[3]。為此我們在實驗中選擇了對輕度認(rèn)知功能特異性和敏感性均較高的蒙特利爾認(rèn)知功能評估量表（MOCA）。MOCA量表包括視空間執(zhí)行功能、命名、記憶、語言、注意力、計算力、抽象、延遲記憶、定向力多個方面，能有效檢測出糖尿病患者中輕度認(rèn)知功能障礙的患者。

我們在研究中發(fā)現(xiàn)2型糖尿病認(rèn)知功能障礙組其年齡、受教育程度、體重指數(shù)及糖化血紅蛋白均較認(rèn)知功能正常組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），且多因素逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡、受教育程度、糖化血紅蛋白是影響2型糖尿病患者MOCA評分的獨立危險因素，表明高齡、受教育程度低、高體重指數(shù)及糖化血紅蛋白水平是2型糖尿病患者認(rèn)知功能障礙的危險因素；以下我們對各危險因素進行分析和討論。

3.1 糖化血紅蛋白水平

糖化血紅蛋白（HbA1c）是血糖控制情況的重要指標(biāo)，其生成受血糖濃度的影響，同時也受血糖波動的影響，反應(yīng)了糖尿病患者取血前8～12周血糖的平均水平。在我們的研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病認(rèn)知功能障礙組與認(rèn)知功能正常組相比，糖化血紅蛋白水平存明顯升高（P < 0.05），在多因素回歸分析中也發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者的MOCA評分與糖化血紅蛋白水平呈負(fù)相關(guān)，表明糖化血紅蛋白水平越高越容易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。而且郜振紅[4]等人隨訪一年的研究及牛明佳[5]等人的研究也認(rèn)為血糖控制不良會增加T2DM患者輕度認(rèn)知功能障礙（MCI）的發(fā)生率。Umegaki H等6年的干預(yù)研究也發(fā)現(xiàn)高的糖化血紅蛋白水平可能與認(rèn)知功能下降有關(guān)[6]。糖化血紅蛋白升高，表明患者長期處于高血糖狀態(tài)下。研究發(fā)現(xiàn)慢性高血糖可以導(dǎo)致晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs，advanced glycation end products）的生成增加及其受體（RAGE，the receptors for advanced glycation end products）水平上調(diào)，而AGEs可以加速β淀粉樣蛋白（β-amyloid）的聚集以及淀粉樣斑塊的形成[7]；糖基化終末產(chǎn)物也與2型糖尿病的微血管并發(fā)癥密切相關(guān)[8]，有可能是慢性高血糖導(dǎo)致患者認(rèn)知功能障礙的重要原因。慢性高血糖狀態(tài)還可能出現(xiàn)線粒體功能障礙，從而導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞凋亡[9]，進而導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。由此可見良好的控制血糖水平，控制糖化血紅蛋白水平在正常范圍可能有助于預(yù)防和治療T2DM患者認(rèn)知功能障礙。

3.2 體重指數(shù)

較多的研究認(rèn)為肥胖是癡呆發(fā)生的重要危險因素。肥胖可以有增加患胰島素抵抗、2型糖尿病及高血壓的風(fēng)險。一個兩年的隨訪研究也發(fā)現(xiàn)，總的脂肪量及中央肥胖可以增加老年糖尿病患者認(rèn)知功能下降的風(fēng)險[10]。肥胖和糖尿病也是代謝綜合征的重要方面，很多研究表明代謝綜合征與認(rèn)知功能障礙有關(guān)。糖尿病、高血壓、肥胖是代謝綜合征的重要方面。也有研究發(fā)現(xiàn)代謝綜合征可以增加女性患者認(rèn)知功能下降的風(fēng)險[11]。體重指數(shù)（kg/m2）是評估肥胖程度的重要間接指標(biāo)。我們的研究發(fā)現(xiàn)在2型糖尿病認(rèn)知功能障礙組較認(rèn)知功能正常組的體重指數(shù)高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），因此體重指數(shù)高是2型糖尿病患者認(rèn)知功能障礙的重要危險因素。控制體重，降低體重指數(shù)可能也是預(yù)防和延緩糖尿病患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生和進展的重要方面。

3.3 年齡、受教育程度

一直以來年齡和受教育的程度是影響認(rèn)知功能障礙的重要方面。我國癡呆的發(fā)生率在1%左右，而65歲以上老人的發(fā)病率在2%～3%，同時患癡呆的風(fēng)險隨年齡的增長而增加[12]。本研究中發(fā)現(xiàn)年齡也是糖尿病患者認(rèn)知功能障礙的重要因素，與麥冠梁[13]等的研究結(jié)果一致。既往就有研究表明文化程度低是癡呆的重要危險因素。在我們的研究中也發(fā)現(xiàn)受教育程度高是2型糖尿病患者認(rèn)知功能障礙的保護性因素。

3.4 性別、工作性質(zhì)、患糖尿病病史、是否合并高血壓

在本研究中也發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者認(rèn)知功能障礙組和認(rèn)知功能正常組在性別之間無明顯關(guān)系。且在確診2型糖尿病的年限及是否合并高血壓也無統(tǒng)計學(xué)意義，這與某些研究發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者的認(rèn)知功能障礙與患糖尿病的年限及合并高血壓有關(guān)相矛盾[14]，這可能與本研究中對研究對象患糖尿病年限劃分、未考慮合并高血壓的年限和程度以及認(rèn)知功能正常組的樣本量較少有關(guān)。盡管既往也有研究發(fā)現(xiàn)從事腦力工作的人群癡呆的發(fā)病率較非腦力工作的人群發(fā)病率低。Lim等也發(fā)現(xiàn)受教育程度低者比受教育程度高者較易發(fā)生MCI。但在我們的研究沒有發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能障礙與工作性質(zhì)有明顯關(guān)系。

綜上所述，高齡、高體重指數(shù)和高糖化血紅蛋白是2型糖尿病患者的認(rèn)知功能障礙的危險因素。受教育程度高是2型糖尿病患者認(rèn)知功能障礙的保護因素。因此增加受教育的年限、減輕體重、控制血糖降低糖化血紅蛋白水平可能是預(yù)防2型糖尿病患者認(rèn)知功能障礙的重要方面。

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（收稿日期：2013-03-18）