微創(chuàng)加長PHILOS鋼板結(jié)合植骨術(shù)治療肱骨近端骨折術(shù)后骨不連臨床研究

[摘要] 目的 探討微創(chuàng)加長PHILOS鋼板結(jié)合植骨術(shù)治療肱骨近段骨折術(shù)后骨不連臨床療效。 方法 分析自2007年2月～2012年2月收治40例肱骨近端骨折術(shù)后骨不連患者，分為研究組20例和對照組20例。研究組使用加長PHILOS鋼板結(jié)合植骨術(shù)治療，男10例，女10例，平均年齡（52.4±10.3）歲，骨不連類型：肥大型6例，營養(yǎng)不良型6例，萎縮型8例。對照組使用外固定支架治療，男9例，女11例，平均年齡（55.6±9.8）歲；骨不連類型：肥大型7例，營養(yǎng)不良型7例，萎縮型6例。觀察兩組患者骨密度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、骨性愈合時間及肩關(guān)節(jié)功能評分情況。 結(jié)果 研究組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、骨性愈合時間及肩關(guān)節(jié)功能評分情況等方面優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 微創(chuàng)加長PHILOS鋼板結(jié)合植骨術(shù)治療肱骨近端骨折術(shù)后骨不連具有創(chuàng)傷小、固定牢固、能夠早期功能鍛煉的優(yōu)點，可以達到良好療效。

[關(guān)鍵詞] 肱骨近端骨折；經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)；加長PHILOS；植骨術(shù)；骨不連

[中圖分類號] R575.2 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）13-0041-03

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸以遠(yuǎn)1～2 cm至肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的骨折[1]，常累及大小結(jié)節(jié)、外科頸、肱骨頭或解剖頸，好發(fā)于中老年人，約占所有骨折的5%[2]， 術(shù)后骨不連發(fā)生率較高[3]。近年來我科應(yīng)用微創(chuàng)加長PHILOS（proximal humeral internal locking system）鋼板結(jié)合植骨術(shù)治療肱骨近端骨折術(shù)后骨不連患者，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2007年2月～2012年2月，基本資料具有可比性的肱骨上段骨折術(shù)后骨不連患者40例按隨機數(shù)字表分為研究組20例和對照組20例。研究組使用加長PHILOS鋼板（辛迪思公司提供）結(jié)合植骨術(shù)治療，男10例，女10例，平均年齡（52.4±10.3）歲，骨不連類型：肥大型6例，營養(yǎng)不良型6例，萎縮型8例。對照組使用外固定支架治療，男9例，女11例，平均年齡（55.6±9.8）歲；骨不連類型：肥大型7例，營養(yǎng)不良型7例，萎縮型6例。術(shù)后隨訪時間（30.10±2.60）個月。術(shù)前常規(guī)檢查，影像學(xué)檢查包括肩關(guān)節(jié)正位片加穿胸位片、肱骨三維CT重建。根據(jù)Neer評分系統(tǒng)[4]進行肩關(guān)節(jié)功能評分：研究組可2例、差18例；對照組可3例、差17例。見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 研究組 麻醉成功后，取原手術(shù)入路取出內(nèi)固定物，清理瘢痕及纖維肉芽組織和硬化骨質(zhì)，直至新鮮滲血，擴髓，髓腔閉合者進行通髓，使骨折斷端新鮮，修整斷端以利充分接觸，取自體髂骨塊及松質(zhì)骨和可注射型人工骨植入斷端，復(fù)位骨折斷端糾正畸形。力線恢復(fù)后于前外側(cè)放置加長PHILOS固定，使螺釘與鋼板形成內(nèi)固定支架鎖定。透視骨折力線和鋼板位置滿意后沖洗創(chuàng)面，留置引流管1根，逐層縫合傷口。術(shù)后輔以肩外展架固定8～12周，術(shù)后次日即行手及腕部的適當(dāng)活動，切口愈合后行肩關(guān)節(jié)輔助主被動功能鍛煉。

1.2.2 對照組 采用原入路顯露骨折端，拆除內(nèi)固定物，刮除肉芽組織，打通髓腔，咬除硬化骨。復(fù)位骨折后，放置Ilizarov外固定器，骨折兩端各放2個固定環(huán)。在肱骨外科頸下1 cm處由肌間隙從前內(nèi)向后垂直肱骨干交叉穿入2枚全針，然后在骨折端遠(yuǎn)近端3 cm處分別穿入2枚螺紋半針；，由肌間隙從前內(nèi)向后外穿，避開血管、神經(jīng)；在肱骨外髁上方外側(cè)2 cm處切一2 cm切口，避開神經(jīng)，直視下緊貼骨面，向肌間隙方向穿入2枚全針。穿針操作時用慢速鉆和錘子，以防損傷神經(jīng)、血管或灼傷皮膚、肌肉組織。將螺紋固定針固定于螺紋桿及環(huán)上，檢查見固定可靠、骨折端穩(wěn)定、骨骼和外固定器已形成一個穩(wěn)定的框架后固定可靠、骨折端穩(wěn)定后取自體髂骨和可注射型人工骨植入斷端，然后依層關(guān)閉切口。

1.3 觀測指標(biāo)與方法

雙能X線骨密度儀觀察比較骨密度、隨訪術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、骨性愈合時間及肩關(guān)節(jié)功能評分情況。根據(jù)隨訪X片骨性愈合及臨床上癥狀判斷骨折愈合情況。用Neer標(biāo)準(zhǔn)用來評定功能[4]，總分100分，疼痛占35分，功能使用情況占30分，活動范圍占25分，解剖位置占10分?？偡?0分以下為差，>70分為可，>80分為良，>89分為優(yōu)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以（x±s）表達，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用成組設(shè)計定量資料的t 檢驗比較兩組功能、活動范圍等。兩組療效比較采用Wilcoxon 檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者骨性愈合時間、骨密度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

見表2。研究組骨性愈合時間、骨密度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況優(yōu)于對照組。兩組骨密度治療后均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（研究組t = 0.237，P = 0.00；對照組t = 0.248，P = 0.01）。治療前兩組骨密度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t = 0.169，P = 1.25）。

2.2 兩組患者優(yōu)良率及肩關(guān)節(jié)功能Neer評分情況的比較

術(shù)后依據(jù)Neer肩關(guān)節(jié)功能評分情況進行評估[5]，結(jié)果見表3，研究組術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)于對照組。兩組療效比較：研究組優(yōu)12例，良6例，中2例；對照組優(yōu)10例，良4例，中2例。研究組療效優(yōu)于對照組（Z = -3.127，P =0.023）。Neer肩關(guān)節(jié)功能評分中的功能情況、運動范圍、解剖位置及總分研究組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均< 0.05），疼痛評分兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。研究組術(shù)后開始功能鍛煉早、內(nèi)固定牢靠、解剖位置好，故日?；顒雍谩⑦\動范圍大、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，總體療效優(yōu)于對照組。

3 討論

肱骨近端骨折指包括肱骨外科頸在內(nèi)及其以近部位的骨折，占全身骨折的4%～6%[6，7]。該骨折屬于圍關(guān)節(jié)骨折，骨折斷端的移位，周圍韌帶或關(guān)節(jié)囊損傷較重，血腫多導(dǎo)致軟組織粘連，而且骨折端的錯位重疊或成角破壞結(jié)節(jié)間溝的平滑性，引起肱二頭肌肌腱的粘連損傷，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能[8-10]。

肱骨近端骨折術(shù)后骨不連的因素主要有[11]：①高能量損傷：骨折粉碎，軟組織損傷嚴(yán)重，大量游離骨塊有較高的不愈合率；②骨折斷端血供破壞：旋肱動脈前外側(cè)支內(nèi)側(cè)血管束損傷導(dǎo)致骨折端供血不足，骨不連發(fā)生率較高；③嚴(yán)重骨質(zhì)疏松：骨骼質(zhì)量差、骨折塊缺損、內(nèi)固定過短等術(shù)后骨不連的重要原因；④術(shù)后功能鍛煉不恰當(dāng)，在骨折未愈合的情況下，過早、過度活動患肢，過早負(fù)重，導(dǎo)致骨折不愈合；⑤其他因素：術(shù)后合并感染及不適當(dāng)?shù)墓δ芸祻?fù)，重力關(guān)系，肱骨近端骨折端長期處于分離趨勢，不利于骨折愈合，骨質(zhì)缺損嚴(yán)重或未予植骨，內(nèi)固定選擇不合適等都是造成骨不連的重要因素。

肱骨上段骨折骨不連的治療原則是解剖復(fù)位，堅強內(nèi)固定，充分植骨，保護血運，以滿足骨折愈合的生物力學(xué)環(huán)境[12]。利用MIPPO技術(shù)減少術(shù)中出血，骨折端血運破壞較少，達到了最小侵襲生理干擾、最短恢復(fù)時間的目的。由于肱骨頭的解剖特殊性，穩(wěn)固固定較為困難，且高齡患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，內(nèi)固定容易松動斷裂，因此對內(nèi)置物要求更高。加長PHILOS是新型肱骨近端內(nèi)固定鎖定系統(tǒng)，具有如下優(yōu)點[13]：①近端螺釘孔與螺釘?shù)某山呛玩i定設(shè)計使鋼板螺釘受力均勻，減少螺釘松動，對于骨質(zhì)疏松的骨塊有很好的把抓力，抗拔出能力增加；②鋼板的鎖定解剖型設(shè)計有利于減少軟組織剝離和骨折塊暴露，減少了軟組織剝離、肩峰撞擊、鋼板與骨面間的壓力和對肱二頭肌頭肌腱的干擾，保護肱骨頭、骨膜和骨折塊的血供；支持MIPPO技術(shù)，保護局部骨折塊的血運，促進骨折愈合。對于骨質(zhì)疏松患者和嚴(yán)重的粉碎性骨折患者，加長PHILOS 表現(xiàn)出更佳的穩(wěn)定性。③骨折近端的9孔，鎖定螺釘具有較好的抗拉力和錨合力，多方向、多角度牢固固定；縫合孔有助于臨時固定鋼板。④加長型鋼板長度能達到肱骨下段，有效穩(wěn)定固定肱骨干，解剖匹配、鎖定、長度滿足骨折愈合的力學(xué)環(huán)境。

骨不連治療的金標(biāo)準(zhǔn)是骨移植[14，15]。骨不連斷端必須大量植骨，植入時必須與受區(qū)緊密接觸，充分填滿缺損處及骨折斷端。根據(jù)骨折端骨缺損情況進行自體髂骨移植加骨誘導(dǎo)活性材料，大段骨缺損行吻合血管的腓骨瓣移植或自體髂骨移植加骨誘導(dǎo)活性材料。吻合血管的腓骨瓣移植增加骨折端血供，滿足骨折愈合的生理環(huán)境。自體植骨提供骨傳導(dǎo)支架且無免疫反應(yīng)。骨誘導(dǎo)活性材料含有骨形成蛋白，具有良好的生物相容性，其載體為具有天然孔隙的人工骨，能有效促進骨生長，加速骨愈合。加長型PHILOS能滿足骨折愈合的穩(wěn)定環(huán)境，同時帶血管的腓骨瓣或髂骨塊及松質(zhì)骨移植為骨折愈合提供生理環(huán)境，降低骨不連發(fā)生率。本組術(shù)中均植入骨誘導(dǎo)活性材料，術(shù)后隨訪無排斥反應(yīng)發(fā)生。骨折端均達到骨性愈合。

綜上所述，微創(chuàng)加長PHILOS鋼板結(jié)合植骨術(shù)治療肱骨上段骨折術(shù)后骨不連，可以達到牢固固定，防止鋼板松動，具有創(chuàng)傷小、能夠早期功能鍛煉的優(yōu)點，可以達到良好療效。

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（收稿日期：2013-02-19）