NT—proBNP 和hs—CRP水平與急性冠脈綜合征預(yù)后的評價

[摘要] 目的 探討N 末端B型腦鈉肽（NT-proBNP）聯(lián)合高敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）在急性冠脈綜合征（ACS）患者的臨床應(yīng)用價值。 方法 檢測ACS患者200例血中NT-proBNP及hs-CRP的水平變化，分析其與心功能分級的關(guān)系。對照組為非冠心病患者200例，均已排除心、腦血管疾病。 結(jié)果 ACS患者血中NT-proBNP及hs-CRP水平顯著高于正常心功能對照組（P < 0.05）?；疾〗M心功能Ⅲ、Ⅳ級組血NT- proBNP及hs-CRP顯著高于心功能Ⅰ、Ⅱ級組，隨著心功能級數(shù)遞增，二者水平增高。 結(jié)論 ACS后腦鈉肽變化與心功能損傷程度有關(guān)， 同樣大多數(shù)ACS患者hs-CRP 顯著升高，且hs-CRP水平顯著升高的ACS患者預(yù)后較差。因此，NT- proBNP、hsCRP的測定可為臨床診斷及預(yù)測提供依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 急性冠脈綜合征；N末端B型腦鈉肽（NT-proBNP）；高敏C-反應(yīng)蛋白

[中圖分類號] R541.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）13-0034-03

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）包括不穩(wěn)定心絞痛（UA）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）、ST段抬高心肌梗死（STEMI）和心源性猝死。他們共同的病理基礎(chǔ)為冠狀動脈不穩(wěn)定的粥樣斑塊，伴發(fā)了不同程度的繼發(fā)性病理改變，如斑塊內(nèi)出血使斑塊短時間內(nèi)增大或斑塊纖維帽破裂，血小板在局部激活聚集形成白色血栓，繼續(xù)發(fā)展成紅色血栓，并有血管痙攣等因素參與。一旦斑塊出現(xiàn)繼發(fā)性病變，患者往往胸痛，而當胸痛發(fā)作之初并不能確定其最終的結(jié)果，是僅僅停留于UA還是進展至NSTEMI或STEMI，把這類胸痛統(tǒng)稱為ACS，從而進行更嚴密的觀察及危險分層，及時作出正確的臨床判斷及選擇相應(yīng)的治療措施。尤其是能及時發(fā)現(xiàn)心肌梗死，爭取及早實施搶救治療，從而大大降低死亡率[1]。因而找到靈敏的、特異的早期的ACS 心肌標志物指導(dǎo)臨床更是研究熱點。近年研究顯示，N末端B型腦鈉肽（NT-proBNP）、高敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）與急性的心肌缺血損傷、易損斑塊的炎性反應(yīng)有密切的關(guān)系。但在實際臨床工作中二者聯(lián)合檢測應(yīng)用于ACS還很少。針對此情況，對我院2009 年7月～2012 年7月收治的200例ACS病例進行了相關(guān)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在我院住院治療的ACS患者200 例作為研究對象，其中 男110 例，女90 例，年齡46～80歲，平均（63±4.2）歲。所有患者均在胸痛發(fā)作后第1時間就診，經(jīng)認真檢查，確診為ACS。其中 AMI 入選標準：缺血性持續(xù)胸痛>30 min、伴有心電圖動態(tài)壞死型或損傷型演化，肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I（CTnI）升高超過正常上限的2 倍。UA 的診斷標準：近48 h內(nèi)有勞累性或靜息心絞痛發(fā)生，伴心電圖一過性明顯的缺血性ST-T 改變。入選患者住院后均給予積極地擴冠、抗血小板、抗凝、Ⅱ級預(yù)防（包括他汀、β-B、RAAS阻斷劑等）對癥支持治療。

以上200例急性冠脈綜合征患者為A 組，另外，該院還選取了非冠心病患者200 例作為對照，設(shè)為B 組，其中男80 例，女120 例，年齡45 ～79 歲，平均（62±3.9）歲。詢問病史、體檢及實驗室檢查排除創(chuàng)傷、嚴重肝腎疾病、甲狀腺功能亢進或減退、血液病、腫瘤以及免疫性疾?。ㄈ珙愶L濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡等）及6 個月內(nèi)做過手術(shù)者，并且在采血期間未合并感染。

1.2 方法

在入院第2天凌晨，對空腹的A、B 兩組進行靜脈抽血3 mL，離心取血清檢測。NT-ProBNP 檢測采用電化學(xué)發(fā)光法（ECLIA），儀器為Roche Elecsys 601 全自動免疫分析儀（德國） 及配套試劑盒。使用加拿大Biocheck公司試劑盒測定血清hs-CRP 水平。另外，在患者入院后，該院通過超聲檢查A 組， 測量LVEF 和LVEDVI，計算左心室舒張末期容積指數(shù)，得出LVEF 增加多于20%的 70 例為重構(gòu)組，其余130 例為非重構(gòu)組。還對A 組進行了心功能等級分級，其中Ⅰ級 58例，Ⅱ級 62 例，Ⅲ級 60 例，Ⅳ級 20 例。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

對文中所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，采用SPSS19.0 軟件進行分析，計量資料用（x±s）來表示，組間比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組的NT-ProBNP、hs-CRP 比較

急性冠脈綜合征患者血中NT-proBNP及hs-CRP水平顯著高于B 組非冠心病患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

A 組中重構(gòu)組和非重構(gòu)組血漿NT-ProBNP、hs-CRP濃度的比較。

可見，在A 組中的血漿NT-ProBNP、hs-CRP 濃度，重構(gòu)組又比非重構(gòu)組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 A 組中不同心功能等級之間NT-ProBNP、hs-CRP的比較

見表3。由表3 可見，心功能Ⅲ、Ⅵ級組血NT- proBNP及hs-CRP顯著高于心功能Ⅰ、Ⅱ級組，隨著心功能級數(shù)遞增，二者水平增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

3.1 NT-proBNP 水平與心肌損傷的相關(guān)性

NT-proBNP是BNP激素原分裂后沒有活性的含76 個氨基酸的N-末端片段。比BNP半衰期更長、更穩(wěn)定，受藥物影響較小，其濃度可反映短暫時間內(nèi)新合成的而不是貯存的BNP釋放，因此更能反映BNP通路的激活[2]。 BNP 和NT-proBNP 是心肌細胞響應(yīng)心室壁壓力的增加而釋放的。ACS發(fā)作期，作為一種代償機制，腦鈉肽濃度增加，梗死區(qū)周圍存活細胞與非梗死區(qū)細胞BNP或NT-proBNP合成基因快速轉(zhuǎn)錄mRNA，NT-proBNP迅速合成釋放入血。AMI后NT-proBNP合成增多的機制之一可能是缺血誘導(dǎo)的室壁張力增高刺激心室通過不同的分子機制分泌NT-proBNP。AM I后BNP或NT-proBNP的持續(xù)升高可看作是對細胞生長與增殖的負反饋行為，即以此來阻止心肌的纖維化和肥厚，因此有人稱BNP為“心臟負荷應(yīng)急救援因子”[3]。既往研究顯示，急性冠脈綜合征后由于心肌梗死區(qū)與非梗死區(qū)存活心肌細胞張力變化，可造成AMI 及UA患者BNP 和NT-proBNP升高。許多大規(guī)模的臨床研究（OPUS2TIM I 16、TACTICS2TIM I18、FR ISC II、GUSTO IV、PR ISM）均得出相同的結(jié)論：AM I后NT-p roBNP水平是包括TnI、C反應(yīng)蛋白（CRP）等在內(nèi)最有力的預(yù)后指標并可進行危險分層[4，5]，其水平與血管造影病變的嚴重程度相平行[6]。在“ASSENT22 和ASSENT2PLUS”的亞組研究中，發(fā)現(xiàn)STEM I患者入院后測定的NT-proBNP水平與1年后死亡率的相關(guān)性強于TnT和ST段回落50%的時間[7]。本文NT-proBNP檢測結(jié)果，ACS 組與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05） 。

3.2 hs-CRP水平與心肌損傷的相關(guān)性

CRP 是一個古老的生物學(xué)標志物，它可以直接與血管內(nèi)皮細胞或其他細胞相互作用促進血管炎癥反應(yīng)，促進斑塊破裂，導(dǎo)致白細胞黏附、血小板激活氧化和血栓形成。Liuzzo 等首次提出了將CRP 作為冠心病標志物的論點。CRP 作為一種人體內(nèi)對炎癥反應(yīng)較為敏感的炎癥反應(yīng)蛋白，在心肌動脈血管炎癥早期，CRP 即可輕度升高，并早于其他指標出現(xiàn)于外周血中。Ridker 發(fā)現(xiàn)健康人群中CRP 和遠期心血管事件發(fā)生有相關(guān)性。此后，大量研究均證實了CRP 是ACS 獨立預(yù)測因子[8]。hs-CRP 作為反映動脈粥樣硬化炎癥反應(yīng)指標，其在預(yù)測斑塊穩(wěn)定性和急性心血管實踐方面有較高的敏感性和特異性，hs-CRP 水平越高，預(yù)示急性冠脈事件危險性越高，已有很多實驗證明hs-CRP 在預(yù)測健康人群的心血管事件，急性冠脈綜合征，冠心病及其支架術(shù)后心血管事件的發(fā)生都有很重要作用[9]。在ACS中NT-proBNP和hs-CRP都增高的占絕大數(shù)比例。無論在ACS入院即刻還是出院時測定hs-CRP，都對患者的預(yù)后有預(yù)測價值。特別是cTnI 陰性者，測定hs-CRP并結(jié)合病史和心電圖檢查都能帶來額外的預(yù)測價值[10]。本文hs-CRP檢測結(jié)果，ACS 組與對照組比較，有顯著性差異（P < 0.05）。

3.3 心肌標志物聯(lián)合檢測對臨床的獲益

研究顯示AMI 發(fā)作時，如果患者的CRP、BNP 濃度升高，即使cTnI 濃度不升高，也預(yù)示其死亡風險很高。更有研究報道，將CRP、BNP與cTnI 三者聯(lián)合監(jiān)測，能夠增加危險評估的效率[10，11]。在TACTICS-TIMI18研究中，發(fā)現(xiàn)NT-proBNP/BNP或CRP升高的婦女即使cTnI水平正常也能夠從早期經(jīng)皮冠脈介入治療中獲益[5]，因此，盡早對ACS患者進行危險分層和損傷評估，采取相應(yīng)的治療措施至關(guān)重要。

結(jié)合既往研究顯示，血漿BNP 與hs-CRP有明顯相關(guān)性，二者均為AMI 預(yù)后的獨立預(yù)測指標， 二者聯(lián)合應(yīng)用對預(yù)測ACS預(yù)后價值更大。Sabatine 等[12]研究顯示， 在NSTEMI 中，同時應(yīng)用TnI、CRP、BNP，可更好地進行危險分層， 也可更靈敏、準確地早期診斷AMI。由于檢測NT-proBNP和hs-CRP操作簡便、迅速， 其臨床應(yīng)用前景十分廣闊。

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（收稿日期：2013-03-26）