社區(qū)對老年高血壓合并糖尿病患者采取規(guī)范性管理的價值評價

[摘要] 目的 探究社區(qū)對老年HT合并DM患者給予規(guī)范性治療化管理的臨床價值。 方法 選取我院2009年3月～2012年3月共800例患者，按隨機數(shù)字表分為實驗組及對照組各400例，實驗組予規(guī)范性社區(qū)治療化管理，對照組予常規(guī)社區(qū)疾病控制治療方式，對比兩組患者臨床資料差異性。 結(jié)果 實驗組在病情介紹及治療方案、上門及時服務(wù)、醫(yī)患配合3方面較對照組滿意度高，規(guī)律服藥、疾病知識掌握、適當運動、飲食食鹽控制、血壓監(jiān)測分別提高：42.25%、40.50%、27.50%、25.00%、22.00%，實驗組兩周患病率、1年住院率較實驗組分別低5.75%、9.00%，P均< 0.05。 結(jié)論 突出以PDCA循環(huán)為主的社區(qū)規(guī)范性管理干預在老年HT合并DM患者中，可和諧醫(yī)患關(guān)系，提高患者依從性，治療效果提升，可稱為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的新模式。

[關(guān)鍵詞] 高血壓；糖尿病；社區(qū)；規(guī)范性；PDCA循環(huán)

[中圖分類號] R544.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）13-0027-02

社區(qū)規(guī)范管理是以在社區(qū)內(nèi)全科醫(yī)生為主體并通過社區(qū)管轄范圍內(nèi)的服務(wù)站，為本社區(qū)內(nèi)所有需要衛(wèi)生健康服務(wù)的患者提供安全的、有效的、可及的、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)[1]。筆者截取中山市7個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站自2009年3月～2012年3月社區(qū)規(guī)范性管理服務(wù)團隊為老年高血壓合并糖尿病提供基本、有效衛(wèi)生服務(wù)的臨床資料，探究在社區(qū)眾對老年高血壓（hypertension，HT）合并糖尿病（diabetes mellitus，DM）患者給予規(guī)范性治療化的管理的臨床價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

根據(jù)7個社區(qū)居民建立的社區(qū)健康檔案，獲取HT合并DM老年患者的臨床相關(guān)資料800例，按隨機數(shù)字表分為實驗組及對照組各400例，入選患者排除并發(fā)腎臟、顱腦、內(nèi)分泌方面疾?。蝗脒x患者與家屬同住，家屬在本組研究中發(fā)揮積極監(jiān)督、準時記錄病情的作用。兩組患者間一般情況行數(shù)據(jù)分析，結(jié)果提示P > 0.05，差異無統(tǒng)計學意義。所有患者均符合高血壓、糖尿病診斷[2，3]。詳見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 對入選400例患者給予常規(guī)模式社區(qū)疾病監(jiān)控、治療、預防、跟蹤隨訪，定期、定點、定次的給所管轄社區(qū)老年HT合并DM患者行疾病預防控制的宣傳；

1.2.2實驗組 在7個社區(qū)中的全科醫(yī)生為主體、采取團隊合作方式在所管轄的社區(qū)范圍內(nèi)通過家庭為單位，實施社區(qū)健康管理，建立社區(qū)服務(wù)制度，對400例社區(qū)老年HT合并DM患者行規(guī)范性疾病管理服務(wù)，提供除基本醫(yī)療服務(wù)外的公共衛(wèi)生、健康教育等，主要內(nèi)容為家庭病床、上門訪視、發(fā)放健康預防及合理用藥指導資料，并引入社區(qū)疾病預防保健相關(guān)的PDCA循環(huán)（一項有計劃性、目的性、系統(tǒng)性、組織性、評價性疾病管理模式）[4]。

1.3評價標準

通過問卷對患者行相關(guān)調(diào)查，包括兩部分：社區(qū)醫(yī)師調(diào)查、疾病干預前后療效反饋，并明確告知填寫方法，第一部分內(nèi)容包含5維度：上門及時服務(wù)、診病效果、服務(wù)收費、治療方案、病情介紹、醫(yī)患配合度，結(jié)果分4級：3分為非常滿意、2分為比較滿意、1分為一般、0分為不滿意；第二部分包含5維度：疾病知識掌握、監(jiān)測血壓、運動治療、飲食控制、規(guī)律用藥，所有問卷越高得分臨床效果、干預后滿意度越高，并對800例研究對象統(tǒng)計其兩周患病率、1年住院率。

1.4統(tǒng)計學方法

將本組研究涉及數(shù)字錄入SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，P<0.05為差異存在統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者對社區(qū)醫(yī)生問卷調(diào)查表評價比較

實驗組在病情介紹及治療方案、上門及時服務(wù)、醫(yī)患配合3個方面較對照組滿意度高，P均<0.05。

2.2 兩組患者干預后效果、兩周患病率、1年住院率比較

實驗組較對照組規(guī)律服藥、疾病知識掌握、適當運動、飲食食鹽控制、血壓監(jiān)測分別提高：42.25%、40.50%、27.50%、25.00%、22.00%，實驗組兩周患病率、1年住院率較實驗組分別低5.75%（23/400）、9.00%（36/400），P均<0.05。

3 討論

3.1社會對社區(qū)醫(yī)生需求迫切增加

據(jù)相關(guān)調(diào)查提示健康保健首要需求群體為老年群體，接近60%受訪者期盼家庭病床等社區(qū)醫(yī)生服務(wù)，且在老年群體中，健康狀況為患者及家屬最為關(guān)心的日常內(nèi)容之一，報道亦提示約70%受訪者存在常見病、體檢、慢性病防治服務(wù)、健康保健知識等需要專業(yè)人員解答的相關(guān)服務(wù)需求[5]。

3.2 本組研究切合社會需要

在7個社區(qū)中提出依靠全科醫(yī)生，通過社區(qū)服務(wù)站，對所涉及范圍內(nèi)HT合并DM的老年患者引入以PDCA循環(huán)為中心的社區(qū)規(guī)范性治療管理，為社區(qū)成員中存在HT、DM病患者提供安全、有效、連續(xù)、可及的基本醫(yī)療服務(wù)。在本組研究中參與人員資質(zhì)多為HT、DM治療相關(guān)從業(yè)且具中級職稱以上醫(yī)師，臨床診療經(jīng)驗豐富，醫(yī)師在社區(qū)服務(wù)相關(guān)內(nèi)容上，除行使相對基本的醫(yī)療服務(wù)外，還積極突出健康管理、公共衛(wèi)生等內(nèi)容的提供，主要包括：上門訪視、家庭病床服務(wù)、社區(qū)中根據(jù)患者的需求按需開展HT、DM的防治工作，因此在對比對照組的質(zhì)量效果中，實驗組社區(qū)醫(yī)生工作在病情介紹及治療方案、上門及時服務(wù)和醫(yī)患配合三個方面的得分分別為（2.99±0.31）分、（2.62±0.59）分和（2.88±0.39）分，均較對照組高。規(guī)范性的社區(qū)管理服務(wù)使社區(qū)醫(yī)生能更深入與社區(qū)居民溝通病情和治療方案，比較容易獲得居民患者的信任和支持，改善醫(yī)患關(guān)系，提高衛(wèi)生資源的可及性[6]，在本組研究中在服務(wù)收費、診病效果得分中差異無統(tǒng)計學意義，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)更近、更方便，且社區(qū)醫(yī)生都是長期在一線工作的社區(qū)醫(yī)生，他們深入居民聚集區(qū)，和老百姓有感情基礎(chǔ)，熟悉病情[7]。

3.3社區(qū)規(guī)范性管理主要針對患者健康問題

制定適用于個人的健康管理需求服務(wù)計劃，并在長期的隨訪中積極執(zhí)行健康干預、醫(yī)療指導，在社區(qū)內(nèi)居民病情變化時優(yōu)先得到積極有效的門診、公共衛(wèi)生服務(wù)；并建立優(yōu)先轉(zhuǎn)診、上下互通的雙向轉(zhuǎn)診；本組社區(qū)規(guī)范性管理突出PDCA循環(huán)在其中的作用度，①計劃-P階段：對患者飲食、心理、壓力、環(huán)境、經(jīng)濟情況、體重、文化程度、并發(fā)癥、血壓行詳細評估，并設(shè)立各自健康檔案，提高患者針對性較強的實施計劃，對健康行為提出管理的規(guī)范要求。②實施-D階段：通過社區(qū)醫(yī)師指導每位患者進行個性化、規(guī)范化的HT、DM治療計劃，每2周為一次循環(huán)，如有病情特殊情況時做到快速出診、盡早治療。③檢查-C階段：通過在治療過程、隨訪階段的對患者所執(zhí)行的具體情況做出匯總，社區(qū)醫(yī)師找出在治療過程中所存在的問題給予解決性分析。④處理-A階段：對所發(fā)生的治療問題，提出針對解決方案，并開始新干預循環(huán)。治療循環(huán)在周期內(nèi)不斷修正，逐漸完善，促使患者病情穩(wěn)定控制[8]。

3.4實驗組較對照組規(guī)律服藥、疾病知識掌握等提高

實驗組較對照組規(guī)律服藥、疾病知識掌握、適當運動、飲食食鹽控制、血壓監(jiān)測分別提高42.25%、40.50%、27.50%、25.00%、22.00%，實驗組兩周患病率、1年住院率較實驗組分別低5.75%、9.00%，P均 < 0.05，故本組數(shù)據(jù)顯示，PDCA循環(huán)在社區(qū)干預老年HT合并DM患者的疾病相關(guān)知識、用藥、知我意識等方面均發(fā)生改善，不僅如此，患者日常治療意識增強直接減少了住院次數(shù)及住院時間。通過規(guī)范性管理，患者依從性和治療效果均有明顯提高，社區(qū)醫(yī)生發(fā)放知識手冊、音像制品，開展健康教育講座，按需組織高血壓相關(guān)知識，并采用競賽及趣味性游戲等多種形式的活動，使疾病咨詢、上門服務(wù)得到更為人性化的開展，患者接受度升高，在積極、規(guī)范的干預后患者疾病得到更好的管理。

綜上所述，突出以PDCA循環(huán)為主的社區(qū)規(guī)范性管理干預在老年HT合并DM患者中，可和諧醫(yī)患關(guān)系，提高患者依從性，治療效果提升，可稱為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的新模式。

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（收稿日期：2013-03-04）