自體半腱肌腱解剖重建距腓前韌帶及跟腓韌帶治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的臨床研究

[摘要] 目的 觀察采用自體半腱肌腱解剖重建距腓前韌帶及跟腓韌帶治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的臨床療效。 方法 自2010年10月～2012年7月收治踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的患者18例，年齡15～42歲，平均23.6歲。所有患者行踝關(guān)節(jié)鏡探查清理并取自體半腱肌腱解剖重建距腓前韌帶及跟腓韌帶，手術(shù)前后按踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分。 結(jié)果18例患者術(shù)后平均隨訪13個(gè)月（3～20個(gè)月），隨訪期間踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本恢復(fù)正常，沒(méi)有復(fù)發(fā)性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)生。美國(guó)足踝外科（AOFAS）踝-后足功能評(píng)分由術(shù)前（50.4±4.5）分提高至術(shù)后（83.5±7.2）分，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥。 結(jié)論 自體半腱肌腱解剖重建踝關(guān)節(jié)距腓前韌帶及跟腓韌帶，能有效恢復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定。

[關(guān)鍵詞] 踝損傷；距腓前韌帶；跟腓韌帶

[中圖分類(lèi)號(hào)] R686 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）13-0015-03

日常生活或體育運(yùn)動(dòng)中最為常見(jiàn)的損傷就是踝關(guān)節(jié)扭傷，其中絕大部分為踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的損傷。踝關(guān)節(jié)扭傷后急性處理不當(dāng)、休息康復(fù)時(shí)間短、長(zhǎng)期反復(fù)扭傷均是導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的誘因。關(guān)于慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的治療方案的選擇有很多的爭(zhēng)議[1]。自2010年10月～2012年7月共收治踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的患者18例，采用取踝關(guān)節(jié)鏡探查清理并取自體半腱肌腱解剖重建距腓前韌帶及跟腓韌帶治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年10月～2012年7月在我科收治踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷患者共18例（男7例， 女11例）；年齡15～42歲（平均23.6歲）。病程7～36個(gè)月（平均15.8個(gè)月）。8例距腓前韌帶和跟腓韌帶均斷裂，6例只有距腓前韌帶斷裂，4例距腓前韌帶完全斷裂、跟腓韌帶部分?jǐn)嗔?。按踝關(guān)節(jié)韌帶損傷分級(jí)，距腓前韌帶Ⅲ度損傷15例，Ⅱ度損傷3例。18例患者均滿足以下4個(gè)條件：①反復(fù)足跖屈內(nèi)翻扭傷史；②急性損傷后踝關(guān)節(jié)外側(cè)前下方皮下瘀斑伴跛行；③踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性，前抽屜試驗(yàn)陰性；④足部影像學(xué)檢查未見(jiàn)骨折。

1.2 治療方法

術(shù)前完善踝關(guān)節(jié)應(yīng)力位片、踝關(guān)節(jié)MRI，以上所有患者均已經(jīng)確診，行硬腰聯(lián)合麻醉，患肢大腿根部綁上止血帶。麻醉成功后檢查踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，踝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡探查，關(guān)節(jié)鏡下可見(jiàn)踝關(guān)節(jié)內(nèi)增生的滑膜組織、關(guān)節(jié)軟骨面毛糙甚至軟骨缺損。清理關(guān)節(jié)內(nèi)增生的滑膜組織并修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨。然后采用外踝前下方斜行切口， 暴露外踝尖前方、距骨及跗骨竇，再次確認(rèn)距腓前韌帶及跟腓韌帶損傷程度。沿腓骨尖及其1 cm處從前向后分別作骨道；距腓前韌帶距骨解剖止點(diǎn)處作骨道；跟骨由外向內(nèi)作骨道。取同側(cè)半腱肌做移植物，按距腓前韌帶及跟腓韌帶解剖位置重建，調(diào)整適當(dāng)張力，距骨端對(duì)折縫合固定，跟骨端擠壓釘固定，逐層縫合傷口。檢查踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，應(yīng)力位下檢查內(nèi)翻是否糾正。術(shù)后予以踝關(guān)節(jié)外翻背伸位石膏固定3～4周，拆除石膏后逐步負(fù)重行走。

1.3 評(píng)價(jià)方法

根據(jù)美國(guó)足踝外科（AOFAS）踝-后足功能評(píng)分系統(tǒng)來(lái)評(píng)價(jià)術(shù)前及術(shù)后患足功能。該評(píng)分系統(tǒng)根據(jù)疼痛、功能和自主活動(dòng)、支撐情況、最大步行距離、地面步行、反常步態(tài)、前后及后足活動(dòng)、踝-后足穩(wěn)定性、足部對(duì)線的評(píng)價(jià)。90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，50分以下為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

AOFAS評(píng)分后采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件作配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

18例患者均隨訪，隨訪時(shí)間（6～23）個(gè)月，平均隨訪16個(gè)月，AOFAS踝-后足功能評(píng)分見(jiàn)表1。術(shù)前（50.4±4.5）分（34～65分），術(shù)后（83.5±7.2）分（71～94分）（所有隨訪患者在隨訪期間均無(wú)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及其他并發(fā)癥）。其中優(yōu)9例（50%），良8例（44.4%），可1例（5.5%），優(yōu)良率為94.4%，術(shù)后AOFAS評(píng)分較術(shù)前提高33.8分（平均分）。術(shù)前、術(shù)后AOFAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。疼痛術(shù)前評(píng)分平均18.9分，術(shù)后平均38.3分；功能和自主活動(dòng)及支撐情況術(shù)前評(píng)分平均6.7分，術(shù)后平均10分；最大步行距離、地面步行、反常步態(tài)（街區(qū)數(shù)）術(shù)前平均評(píng)分7.8分，術(shù)后平均評(píng)分17.1分；前后活動(dòng)（屈曲加伸展）、后足活動(dòng)（內(nèi)翻加外翻）踝-后足穩(wěn)定性（前后，內(nèi)翻-外翻）、足部對(duì)線術(shù)前平均評(píng)分16.6分，術(shù)后平均評(píng)分30.7分；采用AOFAS評(píng)分用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件作配對(duì)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。

3 討論

踝關(guān)節(jié)由于其結(jié)構(gòu)及其生理負(fù)重作用，容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)扭傷。有報(bào)道在美國(guó)每天有2.3萬(wàn)個(gè)踝關(guān)節(jié)扭傷患者[2]。踝關(guān)節(jié)由脛腓骨下端與距骨構(gòu)成。脛骨下端向內(nèi)和向下突出的部份分別稱(chēng)為內(nèi)踝和后踝，腓骨下端的突出部份則被稱(chēng)為外踝。內(nèi)、外和后踝共同構(gòu)成踝穴。內(nèi)踝較外踝短，故踝關(guān)節(jié)易內(nèi)翻受傷。而踝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)均有韌帶加強(qiáng)。內(nèi)側(cè)有三角韌帶，在外側(cè)有三個(gè)獨(dú)立的韌帶，前方為距腓前韌帶，中部為跟腓韌帶，后方為距腓后韌帶，起于外踝，分別向前、下、后止于距骨和跟骨。外側(cè)的韌帶較內(nèi)側(cè)的三角韌帶弱，加之內(nèi)踝較短，臨床上易發(fā)生內(nèi)翻而損傷外側(cè)韌帶，其中以距腓前韌帶受損最常見(jiàn)[3]。

踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷極易漏診，臨床上存在著不被重視的問(wèn)題，治療上也存在著較大的差異[4]。對(duì)于踝關(guān)節(jié)急性損傷所致的外側(cè)副韌帶受損，應(yīng)該予以盡早診斷治療，予以休息、早期冰敷等支持治療，防止其癥狀加劇及后遺癥的發(fā)生。對(duì)于踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的診斷方式一般有以下幾種：①踝關(guān)節(jié)應(yīng)力位X片：抽屜試驗(yàn)顯示前后移位超過(guò)3 mm；②B超：顯示外側(cè)副韌帶損傷；③踝關(guān)節(jié)MRI：提示外側(cè)副韌帶撕裂或者斷裂。治療踝關(guān)節(jié)急性扭傷，一般給予功能位石膏外固定，但恢復(fù)期較長(zhǎng)。對(duì)于陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷，踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷和頑固性踝關(guān)節(jié)疼痛是踝關(guān)節(jié)手術(shù)治療的適應(yīng)證。Valderrabano V等[5]通過(guò)回顧分析治療踝關(guān)節(jié)扭傷的病例，發(fā)現(xiàn)有1/3左右的患者的慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)是由于急性損傷后的不當(dāng)處理導(dǎo)致。對(duì)于踝關(guān)節(jié)急性損傷的患者，若早期未進(jìn)行有效的治療，會(huì)因外側(cè)副韌帶的損傷致踝關(guān)節(jié)外內(nèi)側(cè)受力不均，引起脛腓關(guān)節(jié)面的前移，加劇關(guān)節(jié)面的磨損導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)慢性臨床表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛、腫脹青紫、下肢無(wú)力、不平路面的恐懼感等。因此，對(duì)于慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者，目前我們采取踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶緊縮縫合或韌帶重建。

慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)手術(shù)治療的首要目標(biāo)是減輕因反復(fù)扭傷引起的不適感。手術(shù)的方法很多，可以分為外側(cè)韌帶重建加強(qiáng)、解剖重建、韌帶緊縮幾類(lèi)。 Rosenbaum D等[6]通過(guò)回顧性分析慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)平均隨訪1年的和腓骨肌腱修復(fù)術(shù)的比較，發(fā)現(xiàn)都取得了不同治療效果。腓骨肌腱固定術(shù)在遠(yuǎn)期效果上相對(duì)較差，會(huì)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、腫脹、過(guò)度行走后不適等癥狀[7]。外側(cè)副韌帶重建術(shù)治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)，通過(guò)相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間的隨訪，發(fā)現(xiàn)其踝關(guān)節(jié)的受力中心偏移明顯優(yōu)于解剖術(shù)修復(fù)術(shù)[8]。并且通過(guò)解剖結(jié)構(gòu)的分析，非解剖重建沒(méi)有恢復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶正常的解剖，改變了踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)在負(fù)重時(shí)的生物力學(xué)機(jī)制，遠(yuǎn)期可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，并且限制了距下關(guān)節(jié)活動(dòng)。所以對(duì)于外側(cè)副韌帶松弛明顯或者磨損過(guò)度時(shí)，一般不采用韌帶修復(fù)術(shù)而采用重建手術(shù)[9]。

大部分的外側(cè)副韌帶重建術(shù)為達(dá)到解剖重建的目的，導(dǎo)致手術(shù)切口相對(duì)較大，并導(dǎo)致腓短肌腱等自體肌腱原有的功能喪失[10]。目前被廣泛推廣的有Watson-jones重建術(shù)和改良的chrisman-Snook重建術(shù)等，各種術(shù)式均有其優(yōu)劣性[11]。Watson-jones重建術(shù)通過(guò)腓骨短肌腱重建距腓前韌帶，但未重建跟腓韌帶，而且有著術(shù)中骨隧道難以建立、腓骨短肌腱太短的問(wèn)題。Chrisman-Snook術(shù)式則盡力同時(shí)重建距腓前韌帶及跟腓韌帶，但是有相當(dāng)一部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻活動(dòng)受限，足背屈外翻功能障礙的并發(fā)癥[12]。綜上所述，目前大多數(shù)重建手術(shù)都存在改變了踝關(guān)節(jié)外側(cè)正常解剖結(jié)構(gòu)、傷口創(chuàng)傷大以及犧牲其他肌腱功能等缺點(diǎn)。

我科使用關(guān)節(jié)鏡探查清理踝關(guān)節(jié)并利用半腱肌腱重建距腓前韌帶及跟腓韌帶治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)，避免了犧牲作為足外旋、外翻的動(dòng)力肌之一的腓骨短肌腱，對(duì)距下關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)正常運(yùn)動(dòng)功能影響較小。術(shù)中采用外踝前下方長(zhǎng)約4 cm的小切口進(jìn)行操作，防止由于手術(shù)瘢痕攣縮以及組織粘連造成的關(guān)節(jié)功能障礙，基本上建立的韌帶起止點(diǎn)與解剖一致，達(dá)到了解剖重建的目的。

目前對(duì)于治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的最合適的方法還沒(méi)有達(dá)成一致的意見(jiàn)。而目前筆者采用半腱肌腱重建距腓前韌帶及跟腓韌帶治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性改善及功能恢復(fù)良好。而且治療方式具有手術(shù)創(chuàng)傷小，解剖重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶等特點(diǎn)，是目前治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的一種安全簡(jiǎn)便有效的方法。

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（收稿日期：2013-02-18）