微劑量肝素聯(lián)合冷沉淀治療新生兒彌散性血管內(nèi)凝血55例療效分析

[摘要] 目的 探討微劑量肝素聯(lián)合冷沉淀治療新生兒彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的療效。方法 選擇我院2010～2012年確診為DIC病例共45例，在積極治療原發(fā)病的同時，給予微劑量肝素[24 U/（kg·d）]皮下注射及聯(lián)合輸注冷沉淀治療。 結果 45例于用藥后48 h內(nèi)凝血功能恢復正常，血小板平均于4d內(nèi)恢復正常，4例死亡，1例因病情重家屬放棄搶救并出院，總有效率88.8%，用藥后與用藥前比較差異具有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 微劑量肝素聯(lián)合冷沉淀治療彌散性血管內(nèi)凝血安全有效。

[關鍵詞] 肝素；冷沉淀；新生兒彌散性血管內(nèi)凝血

[中圖分類號] R722.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）10-0119-02

新生兒彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是一種由不同原因引起的、以全身性血管內(nèi)凝血系統(tǒng)激活為特征的獲得性綜合征。其特點為大量血栓形成、繼發(fā)性廣泛出血及重要臟器發(fā)生器質(zhì)性變化。按DIC發(fā)病緩急可分為急性和慢性兩型，新生兒多為急性型，多于數(shù)小時至1～2 d內(nèi)發(fā)病，病程急劇而兇險，治療不及時，病死率極高，預后極差。為了探討微劑量肝素在新生兒DIC中的應用，提高新生兒DIC治愈率，我科2010～2012年采用了微劑量肝素聯(lián)合冷沉淀治療彌散性血管內(nèi)凝血，取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料

45例患者均為2010年1月～2012年12月我院收治的新生兒DIC患者，其中男28例，女17例，出生體重1 300～3 300g，孕周29～39周，入院年齡0.5 h～28 d。原發(fā)疾?。簲⊙Y23例，重度窒息15例，硬腫癥5例， 胎盤早剝2例。

1.2 診斷標準

新生兒DIC診斷標準采用國際血栓與止血學會制定的分步驟分級診斷標準[1]。 ①誘發(fā)因素：患者是否有與DIC有關的基礎疾??？如果有，繼續(xù)以下步驟，如果無，不再繼續(xù)。②做一般的凝血實驗（血小板計數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原、可溶性纖維蛋白單體或纖維蛋白原降解產(chǎn)物）③對一般的凝血試驗結果進行計分：血小板計數(shù)[>100×109/L為0分，（50～100）×109/L為1分，<50×109/L為2分]纖維蛋白相關標志物增高（如可溶性纖維蛋白單體或纖維蛋白原降解產(chǎn)物）（不升高=0分；中度升高=2分；明顯升高=3分）；凝血酶原時間延長（<3 s=0分；>3 s但<6 s=1分；>6 s=2分）；纖維蛋白原質(zhì)量濃度（>1 g/L=0分；≤1 g/L=1分）。④統(tǒng)計計分。如計分>5分顯性DIC；每日重復做檢查如≤5分提示非顯性DIC；每1～2日重復做檢查。

1.3 治療方法

全部患兒均在積極治療原發(fā)病的同時，給予肝素24 U/（kg·d）[2]，分4～6次皮下注射，同時給予輸注冷沉淀[3]，當血小板<30×109/L時，予輸注血小板[4]，用藥后每12～24 h復查血常規(guī)及凝血功能，凝血功能基本正常后停止輸注冷沉淀，血小板正常后將肝素逐漸減量并停藥。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，不同時點計量資料比較采用方差分析，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

45例患者40例治愈，其中2例死于肺出血，1例死于“心功能衰竭”，1例因“大量顱內(nèi)出血”家屬放棄搶救死亡，1例因病情重家屬放棄搶救并出院，總有效率88.8%。45例患者中43例患者出血均于用藥后24 h內(nèi)停止，2例因肺出血死于用藥后36 h內(nèi)，凝血功能最短于用藥后僅12 h恢復正常，最長為48 h；血小板最短1 d恢復正常，最長10 d，平均5.5 d內(nèi)恢復正常，各組比較差異均具有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

3 討論

由于新生兒各種凝血因子生理能力低下，如纖維蛋白原和Ⅷ因子不能通過胎盤，維生素K依賴凝血因子（第Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子，蛋白C和蛋白S）由于肝臟合成功能不成熟，普遍水平低，尤以凝血酶原為明顯；血液黏稠，纖溶較強；另外免疫能力低下，易患重癥感染；且新生兒反應低下，調(diào)節(jié)功能差，易出現(xiàn)低體溫、呼吸及循環(huán)衰竭、缺氧、酸中毒等，單核巨噬細胞系統(tǒng)的清除能力低下，再加上某些產(chǎn)科因素的影響，如羊水栓塞、胎盤早剝、前置胎盤等，新生兒易發(fā)生DIC。DIC由組織因子（TF）及來源于受損內(nèi)皮和/或單核細胞的細胞因子的釋放觸發(fā)，可引起凝血級聯(lián)的廣泛化伴隨凝血因子的消耗和血栓的形成、出血、溶血、循環(huán)障礙與休克等表現(xiàn)[5]，臨床處理極為棘手，病死率較高。

肝素能阻止凝血酶原變?yōu)槟?，激活抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ），使凝血酶和因子Ⅹ失活，抑制纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白，對因子Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ均有抑制作用，使內(nèi)源性及外源性的凝血過程均被阻斷，此外還能抑制血小板的黏附、聚集和釋放凝血物質(zhì)，增強纖溶活性，從而達到抗凝效果。微量肝素治療DIC有效的機制，可能與其具有抗凝、抗炎、抗氧自由基、改變血液流變性和微循環(huán)有關[6]，微量肝素不但保持了肝素的強大抗凝作用，且微量肝素的抗自由基作用較常規(guī)劑量或小劑量肝素更強，亦減少了小、中、大劑量肝素引起的血小板減少、凝血功能異常等副作用[7]。冷沉淀系健康人全血立即分離血漿，經(jīng)緩慢冷凍制備的濃縮制劑，含有豐富的凝血因子Ⅰ（纖維蛋白原）、Ⅴ、Ⅷ、■、vWF、纖維結合蛋白等，能以較少的容積補充適量的凝血因子。使用肝素時，凝血因子缺乏時必須輸注凝血因子，否則加重出血；同樣，在補充凝血因子同時必須使用肝素，否則輸入凝血因子迅速消耗，且加重血栓形成，促進DIC發(fā)生。

我院2010～2012年共45例確診為DIC病例，在積極治療原發(fā)病的同時，給予微劑量肝素皮下注射及聯(lián)合輸注冷沉淀治療，取得了滿意的療效，總有效率達88.8%，且未發(fā)現(xiàn)肝素導致的血小板減少及凝血功能異常加重出血。我們認為新生兒DIC在積極治療原發(fā)病的同時，給予微劑量肝素聯(lián)合冷沉淀治療安全有效，值得推廣，當然，原發(fā)病的治療仍是關鍵。

[參考文獻]

[1] Taylor FBJ，Toh CH，Hoots WK，et al. Towards definition ，clinical and laboratoratory criteria，and a scoring system for disseminated intravascular coagulation[J]. Thromb Haemost，2001， 86（5）：1327-1330.

[2] 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕. 實用新生兒學[M]. 第4版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：904.

[3] 陳自勵. 李鳳英. 新生兒臨床用藥[M]. 第2版；北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：308-310.

[4] Azzopardi D， Strohm B， Linsell L， et al. Implementation and conduct of therapeutic hypothermia for perinatal asphyxial encephalopathy in the UK--analysis of national data[J]. PLo S One，2012， 7（6）：38504.

[5] Donovan AL， Flexman AM， Gelb AW. Blood pressure management in stroke[J]. Curr Opin Anaesthesiol， 2012， 25（5）：516-522.

[6] 李著華，朱慶平，唐顯玲，等. 微量肝素對家兔DIC時血液流變性變化和微循環(huán)障礙的治療作用[J]. 中國血液流變學雜志， 2003，13（3）：203-206.

[7] 張熊. 血漿凝血因子Ⅷ和D-二聚體測定對重癥肝炎時并發(fā)DIC的鑒別意義[J]. 浙江臨床醫(yī)學，2012， 14（3）：112-114.

（收稿日期：2013-01-25）