透明質(zhì)酸在腹盆腔手術(shù)術(shù)后粘連預(yù)防中的臨床效果觀察

[摘要] 目的 探討透明質(zhì)酸預(yù)防腹盆腔手術(shù)術(shù)后粘連的效果及安全性。 方法 選擇2010年1～9月進(jìn)行盆腹腔手術(shù)的患者329例為研究對象，隨機(jī)分為對照組172例，實(shí)驗(yàn)組157例。實(shí)驗(yàn)組對應(yīng)區(qū)域的腹膜上充分涂抹HA，對照組不給予任何預(yù)防組織粘連的措施。觀察兩組患者初次手術(shù)和再次手術(shù)非致密粘連及致密粘連發(fā)生率，兩組患者手術(shù)后血清IL-6、IL-10、TNF-α、CRP水平。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組非致密粘連及致密粘連發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者手術(shù)前血清IL-6、IL-10、TNF-α、CRP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），手術(shù)后比較，實(shí)驗(yàn)組明顯低于對照組（P < 0.05）。 結(jié)論 透明質(zhì)酸預(yù)防腹盆腔手術(shù)術(shù)后粘連的效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 透明質(zhì)酸；腹盆腔手術(shù)；粘連；預(yù)防；效果

[中圖分類號(hào)] R656 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）10-0147-03

盆腹腔手術(shù)后粘連易引起小腸梗阻、盆腔疼痛和不孕，腹部或盆腔手術(shù)后的粘連發(fā)生率高達(dá)55%～95%，粘連伴隨著手術(shù)產(chǎn)生，采取不同的預(yù)防措施來防治或松解已經(jīng)形成的粘連，是外科手術(shù)后的重要方法[1，2]。粘連一旦產(chǎn)生，除施行粘連松解術(shù)外，無其他特殊療法。所以，根據(jù)粘連的特點(diǎn)在施行手術(shù)過程中預(yù)防粘連的效果最佳，有效提高手術(shù)的成功率，減少傷殘率，對患者來說更為經(jīng)濟(jì)。透明質(zhì)酸（hyaluronic acid，HA）是組成細(xì)胞外矩陣蛋白、黏性體液和關(guān)節(jié)滑液的天然成分，可吸收性生物隔膜制品，防止組織粘連[3]。本研究在腹盆腔手術(shù)術(shù)后采用透明質(zhì)酸預(yù)防粘連效果明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1～9月進(jìn)行盆腹腔手術(shù)的患者為研究對象，入組原則：普外科手術(shù)病例膈肌以下部位的腹腔內(nèi)手術(shù)均可入組，所有患者329例，將其隨機(jī)分為對照組172例，實(shí)驗(yàn)組157例。對照組172例，男93例，女79例，年齡17～79歲，平均（40.1±11.7）歲；其中初次手術(shù)134例，再次手術(shù)38例；實(shí)驗(yàn)組157例患者，男85例，女72例，年齡18～75歲，平均（39.3±10.5）歲；其中初次手術(shù)125例，再次手術(shù)32例；兩組患者的年齡、病程、病種等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組：手術(shù)開始后，進(jìn)（開）腹后，在病灶切除前，于病灶區(qū)域的內(nèi)皮上及對應(yīng)區(qū)域的腹膜上充分涂抹HA，根據(jù)術(shù)區(qū)面積一般涂抹 1 mL左右，病灶去除后，再于創(chuàng)傷表面涂布HA，發(fā)揮隔離作用，減少滲出，促進(jìn)創(chuàng)傷愈合。一般用量HA 1 mL左右。對照組：手術(shù)過程中不給予任何預(yù)防組織粘連的措施。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 體征檢查 術(shù)前檢查，術(shù)后10 d檢查。記錄深呼吸是否有疼痛、牽涉痛、指診按壓痛及痛點(diǎn)。

1.3.2 B超檢查 在超聲診斷之前先了解患者是否有致呼吸減弱的疾病，如慢性阻塞性肺病、過度肥胖等。術(shù)前檢查，術(shù)后10 d復(fù)查。超聲檢查出現(xiàn)以下情況者可明確診斷[4]：連續(xù)性的超聲回聲出現(xiàn)（若連續(xù)性中斷則為陽性）；B超下見臟器粘連變形；腹壁下臟器的活動(dòng)度<1 cm或不活動(dòng)，且不同層面內(nèi)臟成角運(yùn)動(dòng)。具備上述條件之一，即為非致密粘連者，全部具備則為致密粘連。

1.4 檢測方法

取患者晨起空腹血進(jìn)行檢測，其中血清IL-6、IL-10、TNF-α、CRP水平均采用酶聯(lián)免疫法進(jìn)行檢測，試劑盒分別為人白介素-6 ELISA試劑盒、人IL-10 ELISA試劑盒、人腫瘤壞死因子-α（TNF-α）試劑盒及人CRP試劑盒進(jìn)行檢測。

1.5 觀察指標(biāo)

兩組患者的術(shù)后粘連發(fā)生率及術(shù)后1 d的血清IL-6、IL-10、TNF-α、CRP水平進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及比較；統(tǒng)計(jì)術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）形式表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者初次手術(shù)和再次手術(shù)非致密粘連及致密粘連發(fā)生率

實(shí)驗(yàn)組非致密粘連及致密粘連發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)后血清IL-6、IL-10、TNF-α、CRP水平比較

兩組患者手術(shù)后血清IL-6、IL-10、TNF-α、CRP水平比較，實(shí)驗(yàn)組明顯低于對照組（P < 0.05）。見表2。

3 討論

腹盆腔手術(shù)后腹腔粘連較常見，術(shù)后腹腔內(nèi)粘連發(fā)生率約為60%～90%左右。引起粘連原因有感染、缺血、異物刺激和手術(shù)等腹膜損傷等，而粘連的形成易引起盆腔疼痛、小腸梗阻、腸梗阻、不孕等[5]。粘連的防治策略既不能干擾腹膜的正常愈合過程，也不能影響其免疫功能。最好也不要有太高的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。理論上，降低粘連可以通過減小腹膜的損傷面、減少異物存在、減少創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)、抑制凝血級聯(lián)反應(yīng)、促進(jìn)纖維蛋白的溶解、外科盡量減少腹膜損傷，于損傷組織間建立生物屏障等[6]。

透明質(zhì)酸鈉凝膠是由N-乙酰葡萄糖醛酸反復(fù)交替而形成的一種高分子多糖體生物材料，具有高度的黏彈性、可塑性以及良好的生物相容性，可形成無序網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，使手術(shù)創(chuàng)面間隔開，抑制毛細(xì)血管滲血和減少永久粘連骨架的血塊數(shù)量，避免組織接觸面的纖維蛋白沉著及抗炎等特性。在預(yù)防粘連和修復(fù)軟組織方面有明顯作用[7]。HA是構(gòu)成細(xì)胞外基質(zhì)和細(xì)胞間質(zhì)的主要成分，具有填充細(xì)胞空間、覆蓋和保護(hù)細(xì)胞、止血等作用。醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉制劑已成為臨床公認(rèn)的安全有效的防粘連制劑，被醫(yī)學(xué)界廣泛應(yīng)用。但透明質(zhì)酸鈉的應(yīng)用方式僅限術(shù)后損傷部位涂抹隔離，且沒有大病例、多病種的防止術(shù)后粘連的數(shù)據(jù)。本研究分析透明質(zhì)酸在盆腹腔術(shù)后預(yù)防宮腔粘連的應(yīng)用效果，評價(jià)其安全性并探討應(yīng)用前景。

透明質(zhì)酸鈉預(yù)防術(shù)后粘連的機(jī)制包括：①具有高分子流變特性及黏彈性，維持組織滲透壓，潤滑作用，減少粘連的形成；②溶液可形成大分子網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，起機(jī)械屏障作用[8，9]；③溶變學(xué)特性。透明質(zhì)酸具有很好的生物相容性，增強(qiáng)機(jī)械性潤滑，緩解周圍炎癥，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，恢復(fù)透明質(zhì)酸分泌功能；④抑制成纖維細(xì)胞及止血作用，減少術(shù)后組織中膠原質(zhì)和成纖維細(xì)胞的含量[10，11]，以減少形成粘連骨架的血塊數(shù)量[12]。⑤透明質(zhì)酸鈉凝膠是細(xì)胞和細(xì)胞間基質(zhì)的主要成分，在水溶液中形成無序網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，在細(xì)胞表面形成細(xì)胞周圍分子屏蔽，將一些體積大的高分子物質(zhì)或微粒排阻在外，在漿膜上形成保護(hù)膜，并且保留較長時(shí)間，從而使器官表面覆蓋的漿膜得到較好的修復(fù)[13，14]。

本研究中，實(shí)驗(yàn)組與未采用HA預(yù)防的對照組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)透明質(zhì)酸在降低初次手術(shù)和再次手術(shù)患者的致密粘連及非致密度粘連發(fā)生率方面差異顯著（P < 0.05），且在降低患者的血清IL-6、IL-10、TNF-α、CRP水平、血液流變學(xué)指標(biāo)方面也有明顯的作用。以往研究顯示當(dāng)腹部手術(shù)時(shí)，患者的腹部細(xì)微損傷使其小靜脈形成小栓子，從而影響血液流變學(xué)指標(biāo)，從而形成粘連炎癥等，因此炎癥因子使IL-6、IL-10、TNF-α、CRP水平表現(xiàn)出不同幅度的升高變化。

透明質(zhì)酸鈉凝膠在臨床應(yīng)用中有許多優(yōu)點(diǎn)，但也應(yīng)該注意其自身的局限性，臨床出現(xiàn)以下情況易影響療效：①患者體位發(fā)生改變時(shí)流出體外，切口內(nèi)引流時(shí)隨引流條排出；②因降解時(shí)需要蛋白酶參與，出現(xiàn)皮膚癥狀，如蕁麻疹、皮膚瘙癢感等；③透明質(zhì)酸鈉凝膠需低溫冷藏保存；④用于血管內(nèi)，易引起肺栓塞并發(fā)癥，因此千萬不能用于血管內(nèi)。

綜上所述，透明質(zhì)酸預(yù)防腹盆腔手術(shù)術(shù)后粘連的效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-01-15）