甲狀腺次全切除術(shù)中血管處理和腺組織切除方法

[摘要] 目的 減少甲狀腺次全切除術(shù)的并發(fā)癥。 方法 術(shù)中按順序結(jié)扎甲狀腺中靜脈和上動靜脈，不結(jié)扎甲狀腺下動脈主干，甲狀腺組織在固有膜內(nèi)切除，保留甲狀腺約患者拇指末節(jié)大小。 結(jié)果 100例甲亢受術(shù)者術(shù)中出血每例約（100±50）mL、手術(shù)用時（90±20）min/例、術(shù)后出血約（50±20）mL/例，無喉返神經(jīng)損傷。術(shù)后甲狀腺功能減退1例，暫時性手足抽搐1例，甲亢危象1例，術(shù)后復(fù)發(fā)0例。 結(jié)論 保留甲狀腺下動脈主干的血管處理方法，配合固有膜內(nèi)腺組織切除，減少了出血和損傷的幾率，保留的甲狀腺組織和甲狀旁腺血運充分，并發(fā)癥少。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺次全切除術(shù)；血管處理；腺體切除

[中圖分類號] R653 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）10-0090-02

目前，甲狀腺次全切除術(shù)應(yīng)用于中重度甲狀腺腫大、甲狀腺功能亢進或藥物治療不能緩解、Plummer病、Graves病、胸骨后甲狀腺腫、甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)惡變、甲狀腺早期癌的治療。腔鏡的介入以治療甲狀腺瘤為主，對上述甲狀腺疾病的治療尚在探索之中；因為上述兩種手術(shù)方式均需要面對術(shù)中損傷和術(shù)后并發(fā)癥帶來的后果，所以，怎樣避免術(shù)中意外損傷所致的并發(fā)癥值得不斷地探討。自2000年以來我們在對甲狀腺功能亢進患者實施甲狀腺次全切除術(shù)中采取保留甲狀腺下動脈主干、固有膜內(nèi)腺體組織切除方法，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男33例，女67例，年齡22～42歲，平均（30±7.68）歲，病程2～12年。甲狀腺呈中度以上腫大，BMR呈中重度增高，T3、T4、TSH值顯著異常，ECT顯示甲狀腺增大或單個、多個熱性結(jié)節(jié)。

1.2 手術(shù)指征

術(shù)前采用復(fù)方碘溶液或碘溶液、心得安口服2～3周；當BMR≤15%，P：（70～80）次/min，脈壓：20～30 mm Hg，癥狀減輕，腺體縮小、變硬時實施手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

在胸骨切跡上方一橫指處沿皮紋切口，依次處理頸前組織，在真假被膜間隙內(nèi)鈍性分離顯露甲狀腺，首先分離處理甲狀腺外側(cè)，顯露甲狀腺中靜脈雙鉗法鉗夾切斷，遠端雙重絲線結(jié)扎。如果腺體較大則先處理峽部、椎狀葉和懸韌帶，充分游離內(nèi)側(cè)爭取活動空間。若此操作仍不能顯露外側(cè)，則沿腺體中部逐次對稱U形縫扎切斷腺體，切斷標志是以外側(cè)為主，保留靠近氣管食管溝腺組織的完整性，避免誤傷。如無上述情況則沿腺體外側(cè)向上游離顯露甲狀腺上極，繼之顯露懸韌帶和血管，鉗夾切斷結(jié)扎，再沿內(nèi)側(cè)分離至上極，緊貼上極分離其背側(cè)與外側(cè)，內(nèi)外側(cè)游離直視下會合，雙鉗鉗夾上極動靜脈束，結(jié)扎遠端后于鉗間切斷，再縫扎遠端。如上極較高，顯露困難時可保留小部分上極腺組織，以免損傷喉上神經(jīng)。遇肥大椎狀葉應(yīng)先游離切除便于操作。于氣管平面上方分離峽部，切斷峽部，縫扎出血點。分離顯露下極內(nèi)外側(cè)面，不游離下極背面，逐一結(jié)扎甲狀腺下動脈腺葉前方淺面分支。直視下在腺葉外側(cè)并排上止血鉗，逐次切除鉗平面以上的腺體，在腺體側(cè)后方用食指將腺葉上托，逐一剪除多余的腺組織，保留甲狀腺下極組織約拇指末節(jié)大小，縫扎腺體切面出血點。同法處理另一側(cè)甲狀腺。檢查切除之甲狀腺組織有無甲狀旁腺附著。胸骨后下方甲狀腺切除應(yīng)先處理峽部，游離上極，逐漸往下，懸吊牽拉，盡可能顯露出下極。如果下極不能完全顯露，則采用下極前面逐牽逐切法，切除真被膜內(nèi)的腺組織，顯露下極突，予以切除。

1.4 術(shù)后處理

常規(guī)碘溶液、心得安7 d逐減法，甘露醇250 mL/d，連續(xù)3～4 d，利于減輕切口、喉頭水腫，加速血管內(nèi)甲狀腺素活性物質(zhì)的排出。5%碳酸氫納250 mL/d，連續(xù)3～4 d，目的是疏通微循環(huán)，中和受創(chuàng)組織酸性代謝產(chǎn)物的貯積毒性。

2 結(jié)果

100例甲狀腺次全切除術(shù)術(shù)中出血平均（100±50）mL/例，手術(shù)用時（90±20）min/例。無喉上、喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后出血平均（50±20）mL/例，一過性手足抽搐1例，甲亢危象1例。隨訪62例（5～10年），甲狀腺功能減退1例，無甲亢復(fù)發(fā)病例。治療效果A組優(yōu)于結(jié)扎甲狀腺下動脈的手術(shù)方法（B組）。見表1。

3 討論

術(shù)中術(shù)后出血是甲狀腺次全切除術(shù)常見并發(fā)癥，由于出血影響手術(shù)操作，甚者導(dǎo)致意外損傷。如喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)、甲狀旁腺和氣管、食管等損傷[1，2]，術(shù)中慎重處理甲狀腺血管可以避免上述情況的發(fā)生。在處理甲狀腺血管的同時還應(yīng)保留殘留甲狀腺的血液供應(yīng)，否則造成術(shù)后甲狀腺功能減退或甲狀旁腺功能低下。雖然甲狀腺和甲狀旁腺有眾多的血供來源，如氣管、喉、咽、食道等血管吻合網(wǎng)的溝通[3]，但甲狀腺下動脈的供血作用極其重要。由于在甲狀腺次全切除術(shù)的操作過程中難免有不同程度的組織和血管損傷，與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切關(guān)聯(lián)[4]，術(shù)中結(jié)扎甲狀腺下動脈主干操作較復(fù)雜、費時，副損傷的幾率增加，所以保留甲狀腺下動脈對術(shù)后甲狀腺和甲狀旁腺功能的維持是必需的。本組盡管保留了甲狀腺下動脈主干，但仍有1例術(shù)后短暫性手足抽搐和1例甲狀腺功能減退，說明局部組織血運受干擾。受創(chuàng)甲狀腺組織是失血的主要因素，腺外切口出、滲血也是術(shù)中術(shù)后失血的原因之一，在手術(shù)操作過程中不能忽視。為了減少失血，在切除甲狀腺組織時用食指托住腺葉既起到了壓迫止血的作用又能引導(dǎo)腺組織的剪切和縫合止血。

甲狀腺真被膜緊貼腺組織，是一層薄膜狀物，具有較好的彈性和伸縮性。由于該膜的存在，真假被膜間隙格外清晰，血管、神經(jīng)、甲狀旁腺均被有效地分隔，手術(shù)操作也有序可循，但喉返神經(jīng)位于腺葉后下方，位置和走向并非特定，給操作增加難度。鑒于喉返神經(jīng)沿氣管、食管溝上行到環(huán)狀軟骨下緣經(jīng)環(huán)甲膜入喉，無分支穿行于甲狀腺葉內(nèi)的特點，所以在剪切腺葉時完好地保留腺體背面真被膜的完整性，可以避免切剪、縫扎和壓榨喉返神經(jīng)。顯露喉返神經(jīng)應(yīng)視病變性質(zhì)而定，不應(yīng)作為常規(guī)。

甲亢危象與術(shù)前準備、術(shù)中操作關(guān)系密切[5，6]，充分的術(shù)前控制甲亢癥狀、輕柔的手術(shù)操作、良好的直視術(shù)野和銳性剪切是防范甲亢危象發(fā)生的保障；術(shù)后輔以甘露醇、碳酸氫鈉和常規(guī)碘溶液、心得安等方法均有預(yù)防甲亢危象發(fā)生的作用。

在甲狀腺次全切除術(shù)中防止手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵是處理好甲狀腺血管，保持手術(shù)視野的潔凈，在剪切甲狀腺組織時應(yīng)保持中下極背面真被膜的完整性，防止損傷喉返神經(jīng)。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-02-18）