喉罩通氣在婦科腹腔手術(shù)全麻中的應(yīng)用

[摘要] 目的 探討喉罩通氣與氣管插管麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用的安全性和可行性。 方法 選擇80例擇期婦科腹腔鏡手術(shù)患者，隨機(jī)分為喉罩組（LMA）和氣管插管組（TI），每組40例。比較入室后（T0）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、喉罩置入或氣管插管即刻（T2）、氣腹后20 min（T3）、拔除喉罩或氣管導(dǎo)管前即刻（T4）和拔除喉罩或氣管導(dǎo)管后即刻（T5）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和心率（HR），觀察氣腹前后的氣道壓力（PAW）變化，并比較麻醉蘇醒期的不良反應(yīng)。 結(jié)果 兩組氣腹后氣道壓力較氣腹前明顯增高（P < 0.05）。LMA組患者T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)的SBP、DBP和HR低于TI組，差異具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。LMA組患者蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率（6.8%）明顯低于TI組（42.5%）（P < 0.05）。 結(jié)論 喉罩通氣麻醉用于婦科腹腔鏡手術(shù)，安全性較高，優(yōu)于氣管插管。

[關(guān)鍵詞] 喉罩通氣；氣管插管；婦科腔鏡手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）10-0078-02

面罩和氣管內(nèi)插管是麻醉期間標(biāo)準(zhǔn)的氣道控制方法，喉罩（laryngeal mask airway，LMA）的引入使傳統(tǒng)的氣道管理概念發(fā)生了變化[1，2]。喉罩通氣具有其操作簡(jiǎn)單、不會(huì)造成聲帶和氣道機(jī)械損傷、應(yīng)激反應(yīng)輕、術(shù)后并發(fā)病少等特點(diǎn)，有利于減少麻醉創(chuàng)傷，結(jié)合腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)，能夠最大程度減少患者在接受外科治療過程中的機(jī)體損傷。我科自2009年7月～2010年6月對(duì)婦科腹腔鏡下手術(shù)采用喉罩通氣麻醉，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2009年7月～2010年6月接受婦科腹腔鏡手術(shù)治療的患者80例，年齡25～40歲，平均（34±7.6）歲，體重46～77 kg，平均（52±7.6） kg。其中子宮肌瘤患者39例，卵巢囊腫患者41例，均為擇期腹腔鏡手術(shù)患者，并排除合并嚴(yán)重心肺功能障礙患者，麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估均為ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)?；颊呷脒x后隨機(jī)分為喉罩組（LMA）和氣管插管組（TI），每組40例；兩組患者的年齡、手術(shù)方式、體重及ASA分級(jí)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P > 0.05）。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前禁食水。入室后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、MAP、HR、SpO2和PETCO2。麻醉誘導(dǎo)為咪唑安定0.05 mg/kg、雷米芬太尼2 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg。LMA組誘導(dǎo)后置LMA喉罩，充氣后根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)判斷喉罩位置是否正確[3]：①聽診雙肺呼吸音清晰，喉、口腔處無異常氣流聲。②正壓手控通氣，氣道壓增至30 cmH2O無泄漏。TI組插入氣管導(dǎo)管。術(shù)中二組患者均采用2%～4%七氟烷、雷米芬太尼（0.5～1） mg/h和間斷追加維庫(kù)溴銨維持麻碎，CO2氣腹腔內(nèi)壓維持在（10～13） mmHg。術(shù)畢常規(guī)復(fù)蘇后拔除喉罩或氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄入室后（T0）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、喉罩置入或氣管插管即刻（T2）、氣腹后20 min（T3）、拔除喉罩或氣管導(dǎo)管前即刻（T4）、拔除喉罩或氣管導(dǎo)管后即刻（T5）的SBP、DBP、SPO2、HR、PAW，并記錄拔除喉罩或氣管導(dǎo)管后出現(xiàn)的躁動(dòng)、咳嗽、體動(dòng)、返流、惡心、嘔吐、誤吸等。術(shù)后隨訪有無咽痛、腹脹、腹痛等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，觀察指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者氣道壓力變化

氣腹后兩組PAW較氣腹前均明顯增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（LMA組t = 10.92，P = 0.001；TI組t = 9.14，P =0.001），兩組患者氣腹前后PAW比較無顯著差異（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化

兩組患者麻醉過程SBP、DBP、HR均在正常范圍內(nèi)。兩組患者T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)的SBP、DBP較T0降低，HR較T0值減慢，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），LMA組T2、T3、T4、T5時(shí)段的SBP、DBP低于TI組，HR慢于TI組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者麻醉并發(fā)癥及不良反應(yīng)比較

兩組患者均無返流、誤吸發(fā)生，LMA組有3例患者在拔管后出現(xiàn)咳嗽、躁動(dòng)。TI組拔管后17例出現(xiàn)躁動(dòng)，LMA組患者蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率（6.8%）明顯低于TI組（42.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.07，P = 0.000）。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)外科的主要手術(shù)方式之一，微創(chuàng)外科學(xué)的理念要求手術(shù)過程中不僅要重視手術(shù)自身的創(chuàng)傷最小化，同時(shí)在手術(shù)過程中也要注意減少麻醉及其他與手術(shù)有關(guān)操作的創(chuàng)傷，減少機(jī)體的應(yīng)激損傷，保護(hù)患者的安全。全麻是腹腔、盆腔等腹腔鏡手術(shù)操作時(shí)最常采用的麻醉方式，全麻過程中血流動(dòng)力學(xué)及呼吸道管理相對(duì)較為方便，對(duì)患者的呼吸、血壓、心率等能及時(shí)調(diào)整控制，有利于維持患者手術(shù)過程中血流動(dòng)力學(xué)和呼吸系統(tǒng)的穩(wěn)定，減輕對(duì)內(nèi)臟器官進(jìn)行操作時(shí)因植物神經(jīng)過度牽拉引起的心血管反應(yīng)，降低心血管意外的發(fā)生率。雖然全麻狀態(tài)下手術(shù)過程中患者的機(jī)體應(yīng)激損傷較小，但是全麻技術(shù)本身仍對(duì)機(jī)體具有一定的創(chuàng)傷，尤其在麻醉誘導(dǎo)及麻醉復(fù)蘇過程中，麻醉操作的刺激容易影響患者的血流動(dòng)力學(xué)等生命體征的穩(wěn)定，甚至誘發(fā)心血管意外。其中麻醉過程人工氣道建立是最為重要的麻醉創(chuàng)傷[4]，氣管內(nèi)插管是最常采用的人工氣道建立及管理方式，但是傳統(tǒng)的氣管插管對(duì)呼吸道的損傷不容忽視，在操作過程中對(duì)患者的喉部及呼吸道黏膜刺激較為強(qiáng)烈，容易引起患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的波動(dòng)，甚至部分患者并發(fā)呼吸道感染、聲帶損傷等并發(fā)癥，而且氣管插管對(duì)于患者呼吸道的解剖條件要求較高，合并頸椎畸形、呼吸道畸形的患者應(yīng)用較為困難，因此在臨床麻醉應(yīng)用中受到一定限制。

喉罩是聲門上氣道裝置，是近年臨床開始采用的呼吸道通氣設(shè)備，喉罩在進(jìn)行呼吸道通氣及管理過程中對(duì)器官無侵入性操作，對(duì)于呼吸道的損傷及刺激較小，而且對(duì)于呼吸道的解剖條件要求相對(duì)較低[5]，再合并頸椎畸形、呼吸道狹窄的患者應(yīng)用并無明顯的限制，對(duì)氣管黏膜無直接刺激作用，在進(jìn)行呼吸道管理過程中患者的應(yīng)激反應(yīng)較小，而且能夠減少呼吸道損傷及并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率，生理影響較輕微和術(shù)后并發(fā)癥減少[6，7]，逐漸被臨床麻醉醫(yī)生接受，近年來在臨床麻醉中應(yīng)用較多，而且應(yīng)用逐漸規(guī)范化。我們?cè)趮D科腹腔鏡手術(shù)中采用喉罩進(jìn)行全麻患者的呼吸道管理，在對(duì)比中發(fā)現(xiàn)，兩組患者在人工氣腹過程中氣道壓力均明顯上升，而兩組間建立氣腹前后的呼吸道壓力無明顯差別，說明采用喉罩能夠滿足全麻過程中氣道密閉的要求，而且在氣腹后膈肌上移、胸腔壓力增加過程中，氣道的壓力變化也符合麻醉及手術(shù)的需求，保證通氣效果，滿足氣道管理的需要。

在對(duì)兩組患者麻醉過程中的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較時(shí)發(fā)現(xiàn)，在麻醉過程中，兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)均發(fā)生不同程度的波動(dòng)，在麻醉誘導(dǎo)后患者血壓下降，心率減慢，但是在人工氣道建立過程中，患者的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生明顯變化，尤其是氣管插管組患者，同麻醉誘導(dǎo)后比較SBP、DBP及HR明顯上升，而喉罩組的變化不明顯，兩組間存在明顯的差異，說明喉罩能夠減輕人工氣道建立過程中對(duì)呼吸道的刺激，減緩心血管反應(yīng)[8]。再手術(shù)過程中，兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)均能保持良好的穩(wěn)定性，但是在麻醉復(fù)蘇拔除氣管插管的前后，患者麻醉藥物及肌松藥物逐漸代謝失效，患者氣道的敏感性升高，人工氣道刺激及拔除氣管對(duì)氣道的刺激變得十分明顯，氣管插管組患者的SBP、DBP、HR均明顯升高，不僅與麻醉誘導(dǎo)后，與麻醉誘導(dǎo)前也存在明顯的差異，而喉罩組變化相對(duì)較為緩和，SBP、DBP、HR明顯低于氣管插管組，說明在全麻過程中，采用喉罩麻醉能夠減少患者患者麻醉過程中對(duì)呼吸道粘膜的刺激，呼吸道粘膜中植物神經(jīng)十分豐富，對(duì)機(jī)械及化學(xué)刺激十分敏感，氣管插管對(duì)呼吸道粘膜的刺激是誘發(fā)心血管反應(yīng)及心血管意外的原因[9]，喉罩組血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定可能與其對(duì)呼吸道粘膜的刺激較小有關(guān)，研究結(jié)果顯示盆腔鏡手術(shù)全麻過程中采用喉罩通氣有利于減少患者術(shù)中對(duì)氣道粘膜的刺激，減輕患者的心血管應(yīng)激，維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少麻醉創(chuàng)傷[10]，兩組患者術(shù)后的不良反應(yīng)也證實(shí)，喉罩組的麻醉術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生率較低，具有較高的安全性，適宜于在婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 馬永兵，陸雅萍，黃冰. 采用喉麻管表面麻醉和靜注艾司洛爾對(duì)氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的抑制效應(yīng)比較[J]. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2010， 8（6）：661-662.

[2] 毛鵬，薛富善，李成文，等. 食管引流型與標(biāo)準(zhǔn)型喉罩通氣道在全身麻醉患者的應(yīng)用[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22（9）：643-645.

[3] 任全，李斌，吳瓊，等. 喉部聽診法與胸部聽診法鑒別喉罩喉封閉性[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（5）：441-442.

[4] 施靈芝. 喉罩與氣管插管在婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉中的應(yīng)用比較[J].福建醫(yī)藥雜志，2011，33（5）：38-39.

[5] 謝穎，鄧勇，黃艷，等. SLIPA喉罩成功用于張口受限患者婦科腹腔鏡手術(shù)全麻一例[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（7）：724-725.

[6] 許欣，劉少娜. 喉罩與氣管內(nèi)插管在全身麻醉手術(shù)患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（23）：62-63.

[7] 姚家祥，張毅. 喉罩應(yīng)用于全身麻醉的應(yīng)激反應(yīng)臨床觀察[J]. 云南醫(yī)藥，2002，23（5）：384-385.

[8] 李景輝，程翔. BIS值40-60喉罩對(duì)全麻患者血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，18（2）：256-259/262.

[9] 鄭召升，朱黎明. SLIPA 喉罩在婦科全麻中的臨床應(yīng)用[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2012，120（95）：95.

[10] 胡小雪，謝曉陽(yáng). 喉罩與氣管插管對(duì)手術(shù)患者心血管循環(huán)影響的比較分析[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16（17）：2400-2401.

（收稿日期：2012-10-08）