年輕患者發(fā)生腦梗死的危險因素分析

[摘要] 目的 探討腦梗死患者中年輕患者的臨床特點(diǎn)和危險因素。 方法 連續(xù)入選1998年10月～2008年10月入院的1013名患者，根據(jù)年齡分為三組：16～44歲（n = 64）、45～60歲（n = 308）、61～90歲（n = 641），收集其腦血管危險因素、人口統(tǒng)計學(xué)特點(diǎn)及腦血管影像學(xué)結(jié)果并進(jìn)行分析。 結(jié)果 10年入住院的腦梗死患者只有6.3%的患者年齡<44歲，這些患者以男性為主，多伴有吸煙（P < 0.01）、睡眠呼吸暫停（P < 0.05）等特征；糖尿病、高血壓在年輕患者中相對較少；血脂分析顯示年輕患者總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度膽固醇和甘油三酯值均相對較高（P < 0.01）；血管影像學(xué)檢查示年輕患者多為單支血管病變（P < 0.01）。 結(jié)論 年輕患者具有明顯不同的危險因素組成和血管影像學(xué)結(jié)果，預(yù)后相對較好。

[關(guān)鍵詞] 年輕；腦梗死；危險因素

[中圖分類號] R743.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）10-0040-03

近年來臨床中發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者中，年輕人有增多趨勢；同時也發(fā)現(xiàn)，與老年患者相比，腦梗死的年輕患者具有不同的人口統(tǒng)計學(xué)特點(diǎn)和危險因素；顱內(nèi)動脈病變較輕及腦血管近期預(yù)后也較好。然而，年輕人腦梗死患者的長期預(yù)后和發(fā)病機(jī)制有待進(jìn)一步研究；關(guān)于年輕人發(fā)生腦梗死的報道也少，相對文獻(xiàn)也有限。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續(xù)入選1998年10月～2008年10月入院的1 013例腦梗死患者，入選患者在發(fā)病癥狀出現(xiàn)48 h內(nèi)分別入住甘肅省慶陽市寧縣人民醫(yī)院內(nèi)科和西安交大第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，接受藥物或腦血管介入治療。腦梗死確診應(yīng)符合的條件，參考日本厚生省和NINCDS制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：局部神經(jīng)癥狀或特定動脈流域的癥狀突起，并在數(shù)分鐘內(nèi)形成；無頭痛或輕微；發(fā)病時多無意識障礙或輕微；腦脊液透明，有時為血性（出血性梗死）；栓子的來源有可能是心臟瓣膜病、心房纖顫、有附壁血栓的心肌梗死、心臟手術(shù)、空氣栓塞、脂肪栓塞、心臟黏液瘤、頸動脈潰瘍性動脈硬化斑塊、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等，輔助檢查CT示：在閉塞的動脈流域有低密度區(qū)，呈現(xiàn)正中線偏移、出血性梗死等病變。具有下列表現(xiàn)的病例排除在外：發(fā)生腦梗死前服用抗凝、抗血小板藥超過3 d，惡性腫瘤、心源性休克者。按年齡分為三組：16～44歲（n = 64）、45～60歲（n = 308）、61～90歲（n = 641）。

1.2 方法

對三組患者的臨床特點(diǎn)、病歷資料、治療方法進(jìn)行總結(jié)分析和比較。部分患者在接受腦動脈造影術(shù)前給予阿司匹林（300 mg）和氯吡格雷（300 mg）負(fù)荷量，所有介入治療患者術(shù)后皮下注射低分子肝素7 d，每一位患者長期口服阿司匹林（100 mg/d）。根據(jù)病情給予甘露醇減輕腦水腫、改善呼吸道通氣和糾正心肺循環(huán)衰竭，給予尼莫地平或氟桂利嗪及活血化瘀類中藥減少血管痙攣，改善腦血循環(huán)、恢復(fù)神經(jīng)細(xì)胞功能等藥物治療；隨時檢測心肺腎功能。

1.3 臨床隨訪

在此項研究中，對患者采取住院期間以及腦血管事件發(fā)生后5年隨訪，通過電話隨訪、門診隨訪和醫(yī)院資料記錄獲取患者的全因死亡。患者在隨訪期間的口服藥物（如阿司匹林、氯吡格雷、鈣離子拮抗劑、β阻滯劑、他汀類藥物等）均被記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 11.5進(jìn)行分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，連續(xù)變量運(yùn)用單因素方差分析和非配對t檢驗，計數(shù)資料用頻率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床資料的比較

年輕患者組男性比例顯著高于其他組（P < 0.01）；年輕患者吸煙比例顯著高于中年組（P < 0.01）和老年組（P < 0.05）；而糖尿病和高血壓病其患病比例相對于老年患者明顯較低（分別P < 0.01、P < 0.05），入院時血糖年輕患者組也相對較低（P < 0.01）；血脂分析結(jié)果示：年輕患者總膽固醇（TC）高于中年組（P < 0.05）且顯著高于老年組（P < 0.01），甘油三酯（TG）顯著高于其他組（P < 0.01），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）高于中年組（P < 0.05）且顯著高于老年組（P < 0.01），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）也高于其他組（P < 0.01）。見表1。

2.2 血管影像學(xué)特點(diǎn)

經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）、頸部動脈超聲（CDFI）及腦血管造影（DSA）結(jié)果顯示：動脈粥樣硬化斑塊或狹窄年輕患者多見于單支血管病變（P < 0.01），老年患者傾向于多支血管病變；三組患者均多見于頸內(nèi)動脈系、尤其大腦中動脈。見表2、3。

2.3 預(yù)后

三組病例中，無論是患者院內(nèi)病死率，還是5年病死率均顯著低于老年組（P < 0.01），見表4。

3 討論

本研究進(jìn)一步闡明，年輕人發(fā)生腦梗死與中老年人相比具有特殊的臨床特點(diǎn)，在危險因素組成、腦血管影像結(jié)果及其預(yù)后均與中老年組有所不同。年輕人腦梗死患者男性占絕大多數(shù)，他們存在更多的危險因素，如吸煙、藥物濫用、高血脂、外傷等；但與老年組相比，年輕患者高血壓、糖尿病、冠心病患病比例相對較低，年輕患者入院時血糖及血壓水平也較低，影像檢查結(jié)果示也以單支血管病變?yōu)橹?，其預(yù)后明顯優(yōu)于中老年組。

吸煙是眾所周知的心腦血管病變的危險因素，年輕人尤其如此。本研究示：吸煙在年輕患者組中占有很高的比例。吸煙會影響動脈粥樣硬化的各個階段，例如促使血栓的形成，加重內(nèi)皮細(xì)胞的功能損傷，加重炎癥反應(yīng)以及誘導(dǎo)動脈血管收縮，同時也會發(fā)生于患者的正常血管之中[1]。部分年輕患者存在同型半胱氨酸血癥、同型半胱氨酸尿癥以及纖維蛋白原明顯增高，存在早發(fā)的動脈粥樣硬化癥。顱內(nèi)動脈粥樣硬化與其他不同血管區(qū)域的動脈粥樣硬化形成可能有共同的機(jī)制，但這些基本機(jī)制對于動脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展和并發(fā)癥發(fā)生的影響，在不同血管區(qū)域所占的比重有所不同[2]。例如，顱內(nèi)動脈對于抗氧化能力的喪失和氧化應(yīng)力格外敏感[3]。有一項臨床研究示：吸煙是顱內(nèi)頸動脈發(fā)生動脈粥樣硬化的最有意義的獨(dú)立危險因素[4]。頭頸動脈夾層是兒童和青年人卒中的主要原因[5]。年輕人運(yùn)動強(qiáng)度大，頭頸部容易受創(chuàng)傷易形成腦動脈夾層；本組年輕患者中頭頸部動脈顱內(nèi)段顱外段夾層所占比例明顯高于中老年患者組（P < 0.01），是年輕腦梗死患者的第二個常見危險因素。年輕組患者多有肥胖、睡眠呼吸暫停綜合征。嚴(yán)重睡眠呼吸暫停是增加卒中風(fēng)險的獨(dú)立風(fēng)險因素[6]。咽部或扁桃體化膿性感染可引起頸內(nèi)動脈閉塞[7]。鼻旁竇、眼眶及面口部感染灶，通過靜脈引流導(dǎo)致顱內(nèi)感染及靜脈竇血栓形成；一些急性細(xì)菌、病毒、真菌或寄生蟲感染可累及顱內(nèi)動脈或靜脈造成腦血管炎癥性改變，是年輕人腦梗死的另一類常見危險因素。煙霧病和煙霧綜合征在年輕患者占據(jù)比例比較高，亦是年輕人腦梗死的常見原因。

動脈粥樣硬化性腦梗死的機(jī)制已基本明了，表現(xiàn)為內(nèi)膜下纖維與肌肉組織增生，以及脂肪物質(zhì)形成斑塊可侵入血管腔；隨之血小板黏附于斑塊并形成動脈粥樣硬化斑塊。急性血栓形成始于動脈粥樣硬化斑塊纖維帽的破裂，并釋放組織因子促進(jìn)鄰近斑塊的血凝塊形成；局部閉塞后導(dǎo)致血流和氧供應(yīng)的顯著下降，導(dǎo)致缺血性腦損傷。血管內(nèi)膜下夾層可由于血管的狹窄或閉塞，患者栓子傳播和遠(yuǎn)端栓塞可導(dǎo)致腦缺血性事件發(fā)生。

60歲以下家庭成員中患有心肌梗死或腦卒中，提示患有早發(fā)動脈粥樣硬化的遺傳易感性[8]。本研究也發(fā)現(xiàn)年輕患者組家族中存在上述現(xiàn)象或有深靜脈血栓形成、肺栓塞、流產(chǎn)等凝血功能障礙史。年輕人大部分心源性卒中繼發(fā)于先天性心臟病或瓣膜病變，而老年人群中栓塞性卒中主要原因是冠心病和心房纖顫。而本研究，年輕患者動脈硬化所占比例不低于先心病和瓣膜??；然而，年輕人到底因何原因?qū)е聞用}粥樣硬化病變迅速進(jìn)展，以致于產(chǎn)生腦血管不良事件還需進(jìn)一步研究。

本研究是局限于本院收集的患者資料和數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析的單中心研究，也許不能全面完善反映此領(lǐng)域內(nèi)年輕患者腦梗死的屬性特點(diǎn)，還需進(jìn)一步全面廣泛研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Willams MJ，Restieaux NJ，Low CJ. Myocardial infarction in youngpeople with normal coronary arteries[J]. Heart，1998，79（2）：101-194.

[2] Kiechl S，Willit J. The natural course of atherosclerosis. Part Ⅰ： incidence and progression[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol，1999，19：1484-1490.

[3] Napoli C，Witztum JL，de Nigris F，et al. Intracranial arteries of human fetuses are more resistant to hypercholesterolemia-induced fatty streak formation than extracranial arteries[J]. Circulation，1999，99：2003-2010.

[4] Ingall J，Homer D，Baker HL，et al. Predictors of intracranial carotid artery atherosclerosis. Duration of cigarette smoking and hypertension are more powerful than serum lipid levels[J]. Arch Neurol，1991，48：687-691.

[5] 龍潔. 青年人卒中[M]//腦血管疾病. 第5版. 北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004：264.

[6] Munoz R，Duran-Cantolla J，Martinez-Vila E，et al. Severe leep and risk of ischemicstorke in the elderly[J]. Stroke，2006，37：2317-2321.

[7] 李海峰，李繼梅. 青年人卒中[M]//腦血管病原理. 第5版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：250.

[8] 李海峰，李繼梅. 卒中的遺傳因素[M]//腦血管病原理. 第5版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：181.

（收稿日期：2013-02-18）