神經(jīng)外科患者術(shù)后顱內(nèi)感染相關(guān)危險因素分析

[摘要] 目的 探討與經(jīng)鼻蝶竇入路內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)后顱內(nèi)感染有關(guān)的危險因素。 方法 對88例經(jīng)鼻蝶竇入路內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)患者資料進(jìn)行回顧性分析，并對因經(jīng)垂體瘤切除術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的可能因素進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。 結(jié)果 88例患者中，術(shù)后感染9例，發(fā)生率為10.23%。其中手術(shù)持續(xù)時間大于7 h、術(shù)后發(fā)生腦脊液漏者、并發(fā)糖尿病者、術(shù)前應(yīng)用激素、抗生素者、術(shù)后應(yīng)用抗生素超過7 d者、入住危重病房（ICU）者、住院時間>3周者的感染率分別為18.75%、18.51%、16.67%、10.81%、11.42%、9.67%、27.27%、13.51%。經(jīng)Logistic回歸分析，手術(shù)持續(xù)時間、腦脊液漏和糖尿病是內(nèi)鏡下經(jīng)鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤術(shù)后顱內(nèi)感染的主要影響因素，統(tǒng)計學(xué)意義差異（P < 0.05）；而術(shù)前是否應(yīng)用激素、抗菌藥物和術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物時間均不是影響術(shù)后顱內(nèi)感染的主要因素。 結(jié)論 經(jīng)鼻蝶竇入路內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)后顱內(nèi)感染與手術(shù)持續(xù)時間、腦脊液漏和糖尿病等有關(guān)，顱內(nèi)感染應(yīng)重點(diǎn)預(yù)防，同時提高細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果是治療的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 垂體瘤；顱內(nèi)感染；內(nèi)鏡；危險因素

[中圖分類號] R651.11 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）10-0032-03

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科開顱術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，可引起神經(jīng)系統(tǒng)功能的損害，其發(fā)病急，病情進(jìn)展速度，感染不易控制，常常危及生命，是引起醫(yī)療糾紛的重要隱患之一。由于臨床上大量廣譜抗菌藥物的不合理應(yīng)用，耐藥菌株出現(xiàn)增多，術(shù)后感染發(fā)生率升高。因此，顱內(nèi)感染受到廣大醫(yī)護(hù)人員的重視。內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)已廣泛運(yùn)用于臨床。雖然手術(shù)不用開顱，避免了許多并發(fā)癥，但是顱內(nèi)感染仍有發(fā)生。因此，分析和控制術(shù)后感染的危險因素對降低內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)后顱內(nèi)感染率具有重要意義。目前認(rèn)為顱內(nèi)感染的高危因素多達(dá)10余種[1]，且各家的報道結(jié)果不盡相同。由于不同醫(yī)院因為各種原因術(shù)后管理可能存在差異，發(fā)生顱內(nèi)感染的危險因素也可能存在差異，本研究對我院2008年1月～2012年10月收治的88例經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討與術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染有關(guān)的危險因素，為進(jìn)一步防治術(shù)后顱內(nèi)感染提供可靠的臨床依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

所有患者均為我院2008年1月～2012年10月我院的經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤患者，對術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的患者重點(diǎn)研究。顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》執(zhí)行[2，3]。

1.2 調(diào)查方式與內(nèi)容

通過填寫調(diào)查表的方式進(jìn)行資料統(tǒng)計。每張調(diào)查表包括被調(diào)查病歷患者的年齡、性別、既往病史、現(xiàn)病史、臨床表現(xiàn)、入院診斷、術(shù)前準(zhǔn)備情況（是否應(yīng)用激素、抗生素）、手術(shù)情況（麻醉方式、手術(shù)主刀、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中是否出血）、術(shù)后情況（是否應(yīng)用激素，應(yīng)用抗生素時間長短、是否入住 ICU，是否發(fā)生腦脊液漏、顱內(nèi)感染）、住院時間、病原微生物學(xué)檢查、出院診斷。所有表格均抽調(diào)專業(yè)人員調(diào)查并填寫。1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17. 0軟件對本組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。采用多因素Logistic逐步回歸分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

共調(diào)查88例內(nèi)鏡下經(jīng)鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤術(shù)患者，其中男46例，女42例，年齡14～71歲，平均（34.16±6.32）歲。病程1個月～5年。臨床主要表現(xiàn)為頭痛、視力減退、視野缺損、內(nèi)分泌功能紊亂。所有患者均經(jīng)頭顱CT和MRI檢查，其中腫瘤直徑<1 cm 16例，腫瘤直徑在1～3 cm之間41例，腫瘤直徑>3 cm 21例。88例患者均在全麻氣管插管后經(jīng)鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤。所有患者術(shù)后均經(jīng)病理檢查，其中泌乳素腺瘤46例、生長激素腺瘤18例、促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤13例，無功能腺瘤11例。術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染9例，發(fā)生率為10.23%。9例顱內(nèi)感染患者中男5例，女4例，年齡19～56歲。其中臨床表現(xiàn)為頭痛5例，視力減退3例，視野缺損2例，閉經(jīng)2例、泌乳2例，多飲多尿2例，血糖增高1例。腫瘤直徑<1 cm 1例，腫瘤直徑在1～3 cm 4例，腫瘤直徑>3 cm 4例。其中泌乳素腺瘤5例、生長激素腺瘤2例、促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤1例、無功能腺瘤1例。見表1。

2.2 醫(yī)院感染危險因素

88例患者中，術(shù)后感染9例，發(fā)生率為10.23%。其中手術(shù)持續(xù)時間<7 h、術(shù)后發(fā)生腦脊液漏者、并發(fā)糖尿病者、術(shù)前應(yīng)用激素、抗生素者、術(shù)后應(yīng)用抗生素超過7 d者、入住危重病房（ICU）者、住院時間>3周者的感染率分別為18.75%、18.51%、16.67%、10.81%、11.42%、9.67%、27.27%、 13.51%。見表2。

2.3 醫(yī)院感染多因素分析

手術(shù)持續(xù)時間、腦脊液漏和糖尿病是內(nèi)鏡下經(jīng)鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤術(shù)后顱內(nèi)感染的主要影響因素，有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；而術(shù)前是否應(yīng)用激素、抗菌藥物和術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物時間均不是影響術(shù)后顱內(nèi)感染的主要因素。見表3。

2.4 顱內(nèi)感染病原菌

9例顱內(nèi)感染患者均行腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)，其中培養(yǎng)分離出病原菌5例，檢出陽性率為55.56%，其中以金黃色葡萄球菌最為常見，其次為銅綠假單胞菌及大腸埃希菌。具體見表4。

3 討論

由于顱內(nèi)有血腦屏障保護(hù)，藥物濃度不易達(dá)到目標(biāo)位置、一旦感染往往難以控制，疾病進(jìn)展迅速，已成為神經(jīng)外科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。文獻(xiàn)報道其發(fā)生率相對較低，為1.52%～15.51%[4]。但是近年來隨著臨床上大量廣譜抗菌藥物的不合理應(yīng)用，耐藥菌株出現(xiàn)增多，術(shù)后感染發(fā)生率升高。再加上神經(jīng)外科手術(shù)使腦組織與外界相交通，破壞了血腦屏障的保護(hù)作用，增加了顱內(nèi)感染的發(fā)生幾率[5]。內(nèi)鏡下經(jīng)鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤無需開顱，避免了許多并發(fā)癥，但是顱內(nèi)感染發(fā)生率仍相對較高。且其感染相對復(fù)雜，受到多種因素的影響。

本研究的88例患者中，感染9例，感染率為10.23%。與文獻(xiàn)報道相似[6，7]。經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)后發(fā)生腦脊液漏、以及糖尿病是術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險因素，與文獻(xiàn)報道一致[8，9]。由于手術(shù)時間越長，術(shù)野與空氣及各種物品接觸時間也相應(yīng)延長，增加了顱內(nèi)感染的概率。本組88例患者中，手術(shù)時間>7 h患者顱內(nèi)感染發(fā)生率為18.75%，與手術(shù)時間<4 h患者比較，有顯著性差異。

腦脊液漏是內(nèi)鏡下經(jīng)鼻孔蝶竇入路切除術(shù)后顱內(nèi)感染的另一高危因素，這可能與腦脊液漏使顱內(nèi)直接與外界接通，破壞了血腦屏障的保護(hù)作用，降低了腦組織的殺菌能力，細(xì)菌可以較為輕易的侵入腦內(nèi)并繁殖有關(guān)。本研究中，有腦脊液漏的術(shù)后感染率高達(dá)18.51%。與文獻(xiàn)報道相近[10，11]。有研究表明[12]，發(fā)生腦脊液漏的患者，顱內(nèi)感染的發(fā)生率均明顯高于未發(fā)生腦脊液漏患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

本組糖尿病患者顱內(nèi)感染率增加，可能由于患者血糖過高，身體免疫力低下，再加上手術(shù)時與外界接觸時間較長，從而導(dǎo)致顱內(nèi)感染增加。本研究還發(fā)現(xiàn)入住ICU患者，以及住院時間較長的患者顱內(nèi)感染的發(fā)生率也越高。但這不是顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險因?？赡芘c患者本身并發(fā)癥較多、免疫機(jī)能差、手術(shù)時間長等因素有關(guān)。本組88例患者中術(shù)前應(yīng)用激素的感染率為9.80%，未應(yīng)用激素的感染率為10.00%，術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物感染率9.43%，未應(yīng)用抗菌藥物感染率11.42%，術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物時間≤7 d感染率為10.52%，>7 d感染率為9.67%。經(jīng)Logistic回歸分析，術(shù)前是否應(yīng)用激素、抗菌藥物和術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物時間均不是影響術(shù)后顱內(nèi)感染主要因素[13，14]。

顱內(nèi)感染治療相對棘手，加強(qiáng)預(yù)防是降低顱內(nèi)感染的重要措施。我們認(rèn)為醫(yī)師平時應(yīng)多參加手術(shù)，提高手術(shù)技術(shù)熟練程度，盡量縮短手術(shù)操作時間。患者術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)密切觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸的改變。術(shù)后給予口腔護(hù)理，必要時給予口腔霧化吸入、以保持口腔清潔、濕潤，減少細(xì)菌感染因素。對有異樣感覺患者如感覺有液體持續(xù)流出，應(yīng)及時送檢。已檢查確診為腦脊液漏者應(yīng)去枕平臥7～10 d，并禁止挖耳、摳鼻、屏氣、咳嗽、用力排便等，以防治顱壓突然增高，加劇腦脊液漏，同時應(yīng)積極治療糖尿病，加強(qiáng)患者抗感染能力。對重度腦脊液漏者應(yīng)立即行腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。一旦發(fā)生顱內(nèi)感染，應(yīng)立即進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素。本組研究顯示顱內(nèi)感染檢出率為55.55%，以金黃色葡萄球菌最為常見，其次為銅綠假單胞菌及大腸埃希菌，與文獻(xiàn)報道相符[15]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳茂華，陸川，蔡建勇，等. 內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)顱內(nèi)感染因素分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，19：4032-4034.

[2] 盧巖，彭松林. 神經(jīng)外科顱內(nèi)感染危險因素的病例對照研究[J]. 中國感染控制雜志，2008，6：396-398.

[3] Boque MC，Bodi M，Rello J. Trauma，head injury and neurosurgery infections[J]. Semin Respir Infect，2000，15（4）：280-286.

[4] Fatemi N，Dusick JR，de PaivaNeto MA，et al. The endonasal microscopic approach for pituitary adenomas and other parasellar tumors：a 10-year experience[J]. Neurosurgery， 2008，63（4 Suppl 2）：244-256.

[5] Korinek AM，Baugnon T，Golmard JL，et al. Risk factors for adult noso comialmeningitis after craniotomy：role of antibioticprophylaxis[J]. Neurosurgery，2006，59（1）：126-133.

[6] Korinek AM，Golmard JL，Elcheick A，et al. Risk factors for neurosurgical site infections after craniotomy：a critical reappraisal of antibioticprophylaxis on 4578 patients[J]. Br J Neurosurg，2005，19（2）：155-162.

[7] 張文歧，王偉，雷曉麗，等. 顱內(nèi)腫瘤術(shù)后合并顱內(nèi)感染的防治[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2007，15（1）：26-27.

[8] Kourbeti IS，Jacobs AV，Koslow M. Risk factors associated with postc raniotomy meningitis [J]. Neurosurgery，2007，60（2）：317-325.

[9] Park P，Garton HJ，Kocan MJ，et al. Risk of infection with prolonged ventricular catheterization[J]. Neurosurgery，2004，55（3）：594-599.

[10] O'Shea M，Crandon I，Harding H，et al. Infections in neurosurgical patients admitted to the intensive care unit at the university hospital of the West Indies[J]. West Indian Med J，2004，53（3）：159-163.

[11] 代榮曉，金國良，何繼紅，等. 急診顱腦手術(shù)后顱內(nèi)感染危險因素的Logistic回歸分析及預(yù)防對策[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，15：3169-3171.

[12] 趙崗，魏新亭. 28例開顱術(shù)后顱內(nèi)感染病原學(xué)分析和臨床治療[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2011，（2）：2449-2452.

[13] 楊強(qiáng). 顱腦手術(shù)后顱內(nèi)感染的易感因素及耐藥性分析[J]. 中外醫(yī)療，2010，（31）：158-161.

[14] 姚國杰，徐國政，龔杰，等. 開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的危險因素及防治措施[J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志，2009，（9）：738-740.

[15] 尚芙蓉，胡梅. 腦出血微創(chuàng)穿刺術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的臨床分析[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)，2011，（12）：1865-1866.

（收稿日期：2013-01-28）