腹腔鏡輔助陰式不同手術(shù)方式治療子宮肌瘤的臨床研究

[摘要] 目的 探討腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)（LAVH）、次全切除術(shù)（LAVSH）、子宮肌瘤剔除術(shù)（LATM）治療子宮肌瘤臨床效果。 方法 選擇2009年1月～2012年6月155例擇期行子宮手術(shù)治療的子宮肌瘤患者，分別采用LAVH 59例、LAVSH 53例、LATM 43例進(jìn)行比較，平均年齡（42.6±3.2）歲。 結(jié)果 LAVH、LAVSH、LATM三組中轉(zhuǎn)開腹率均為0；手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量三組間有明顯差異（P < 0.01）；住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間三組間有明顯差異（P <0. 05）；并發(fā)癥的發(fā)生率分別是18.64 %、7.55%、2.32%，三組間有明顯差異（P < 0.05）。 結(jié)論 LATM治療子宮肌瘤具有術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡輔助；陰式子宮次全切除術(shù)；陰式子宮全切除術(shù)；陰式子宮肌瘤挖除術(shù)

[中圖分類號(hào)] R737.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）10-0029-03

隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，我院開展了腹腔鏡輔助陰式子宮全切（LAVH）、次全切除術(shù)（LAVSH）、子宮肌瘤剔除術(shù)（HATM）等不同術(shù)式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月～2012年6月我院共收治子宮肌瘤342例，17例宮腔鏡不列入比較。腹腔鏡輔助下陰式子宮手術(shù)155例為觀察組，其中腹腔鏡輔助下LAVH 59例，LAVSH 53例，鏡輔助下LATM 43例，患者年齡為28～56歲，平均（42.6±3.2）歲。子宮切除、次全切除患者年齡、肥胖程度、手術(shù)適應(yīng)證、子宮大小、盆腔粘連程度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；LATM患者肥胖程度、手術(shù)適應(yīng)證、子宮大小、盆腔粘連程度比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；子宮肌瘤子宮體8～12孕周，5例術(shù)前肌瘤體積大于12孕周，經(jīng)口服米非司酮3個(gè)月后均小于11周。手術(shù)指征：單純子宮肌瘤125例，占80.4%，其中合并卵巢良性腫瘤14例，占8.9%，合并有貧血、糖尿病、高血壓等內(nèi)科疾病12例（14.2%）。術(shù)前無尿頻、陰道壁脫垂現(xiàn)象?；颊咝g(shù)前均作心電圖、胸片、血生化、血尿常規(guī)、術(shù)前均常規(guī)宮頸刮片、陰道鏡檢查以排除宮頸惡性病變。

1.2手術(shù)方法

155例具有手術(shù)指征[1，2]的子宮肌瘤患者根據(jù)其年齡、對(duì)保留子宮頸的意愿、決定手術(shù)方式。手術(shù)方式包括腹腔鏡輔助下LAVH、LAVSH和腹腔鏡輔助下LATM。

1.3手術(shù)步驟

LATM：全身麻醉成功后，患者取膀胱截石位，腹壁皮膚、陰道常規(guī)消毒，鋪無菌巾，插尿管。臍孔下緣切開皮膚、筋膜、腹膜1 cm，穿入10 mm Trocar，常規(guī)形成氣腹，壓力為14～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），探查子宮大小形態(tài)、卵巢大小形態(tài)、輸卵管的形態(tài)等，右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)部位鏡下無血管處切開皮膚，穿入5 mm Trocar，左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)部位鏡下無血管處切開皮膚，穿入10 mm Trocar。陰道內(nèi)置舉宮器。合并卵巢良性腫瘤、囊腫及盆腔粘連，均先在鏡下行粘連分解、處理附件囊腫。暴露子宮血管，在雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈處各置金屬鈦夾1個(gè)，有漿膜下大肌瘤（≥5 cm）先在鏡下剝除。放掉氣腹，鉗夾宮頸，根據(jù)肌瘤的位置選擇陰道穹窿部切口，陰道黏膜下注射稀釋后垂體后葉素6 IU。橫行切開陰道穹隆部黏膜，銳、鈍性分離膀胱宮頸間隙，上推膀胱進(jìn)入盆腔，打開腹膜反折，銳、鈍性分離直腸宮頸間隙，打開腹膜，擴(kuò)大切口進(jìn)入腹腔，將子宮體自腹膜返折處慢慢牽出。轉(zhuǎn)入陰內(nèi)手術(shù)。用手觸摸子宮，仔細(xì)檢查瘤體，剔除瘤體，1-0薇喬線縫合子宮壁，1-0薇喬線連續(xù)扣鎖縫合盆腔腹膜及陰道黏膜，去除金屬鈦夾，1-0薇喬線縫縫扎。手術(shù)結(jié)束前再次充氣，在腹腔鏡下檢查盆腔創(chuàng)面、子宮創(chuàng)面有無出血，沖洗。切除物常規(guī)送冰凍快速病理。年齡<35歲、有生育要求的只行暫時(shí)阻斷術(shù)，年齡≥35歲、無生育要求的根據(jù)個(gè)人的意愿行永久阻斷術(shù)。

LAVSH依據(jù)[3]改進(jìn)：開始步驟同上，Ligature凝固切斷子宮圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶，打開闊韌帶前后葉，打開膀胱腹膜返折，稍向下下推膀胱，暴露子宮血管，在雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈處各置金屬鈦夾1個(gè)，放掉氣腹，再經(jīng)陰道進(jìn)行子宮次全切術(shù)。手術(shù)結(jié)束前再次充氣，在腹腔鏡下檢查盆腔創(chuàng)面，沖洗，檢查有無出血。切除物常規(guī)送冰凍快速病理。視手術(shù)粘連、難易程度決定何時(shí)轉(zhuǎn)入陰道手術(shù)，但至少必須有鏡下處理完附件。

LAVH[4]：方法基本同上，放掉氣腹后，環(huán)形陰道黏膜下注射稀釋后垂體后葉素6 IU。環(huán)形切開宮頸陰道黏膜，銳、鈍性分離膀胱宮頸間隙，上推膀胱進(jìn)入盆腔，打開腹膜返折，銳、鈍性分離直腸宮頸間隙，打開腹膜，分次鉗夾切斷兩側(cè)膀胱腳、宮骶韌帶、主韌帶，薇喬線貫穿縫扎1道。勾鉗勾出左右兩側(cè)子宮動(dòng)靜脈，鉗夾切斷、薇喬線貫穿縫扎1道。直接取出子宮。檢查各殘端無出血，1-0薇喬線連續(xù)扣鎖縫合盆腔腹膜及陰道黏膜，余同上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS軟件統(tǒng)計(jì)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間應(yīng)用方差分析，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率采用χ2 檢驗(yàn)。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三種手術(shù)方式術(shù)后情況比較

155例均采用全身麻醉，手術(shù)全部成功，無一例中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)剖腹率為0。術(shù)后隨訪1～12個(gè)月，全切組性生活7人不滿意，次全切組和肌瘤剔除組均滿意。

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量三組比較有明顯差異（P < 0.01）；住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有明顯差異（P < 0.05）。見表1。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥及處理

次全組并發(fā)癥4例，發(fā)生率為7.55%。腹膜下氣腫1例，未經(jīng)特殊處理自愈。2例宮頸殘端少量出血用碘仿紗條填塞止血。下腹部皮下瘀血1例，面積為5 cm×7 cm，未作特殊處理，1個(gè)月后自行消退。本組未發(fā)生術(shù)時(shí)膀胱、輸尿管、腸管、大血管等損傷。全切組59例，并發(fā)癥11例，發(fā)生率為18.64%。其中宮頸殘端出血5例， 3例出血量約100 mL，經(jīng)陰道再次縫合止血，2例少量出血用碘仿紗條填塞止血。泌尿道損傷患者1例，左下肢血栓性靜脈炎1例，經(jīng)內(nèi)科溶栓治療5 d緩解；腹膜下氣腫4例，未經(jīng)特殊處理自愈。肌瘤切除組腹膜下氣腫1例，發(fā)生率為2.32%，未經(jīng)特殊處理自愈。三組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。三組術(shù)后病理診斷均為良性病變，5例子宮內(nèi)膜呈囊腺型增生過長，2例為肌瘤紅色變性，1例為子宮腺肌瘤。

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡中轉(zhuǎn)剖腹率國內(nèi)為1.76%，國外0.33%[5]。造成中轉(zhuǎn)剖腹的主要原因是子宮體積過大操作受限，盆腔嚴(yán)重粘連解剖結(jié)構(gòu)不清，大出血止血困難，手術(shù)副損傷難以鏡下修復(fù)等；本組中轉(zhuǎn)剖腹率為0，低于文獻(xiàn)報(bào)道。本組資料對(duì)比發(fā)現(xiàn)剔除組手術(shù)時(shí)間最短，為（58.8±11.2）min[（55～98）min]、出血量最少，為（62.5±21.4）mL [（20～180）mL]、住院天數(shù)最短，為（5.2±1.1）d[（5～8）d]、肛門排氣時(shí)間最短，為（1.3±0.6）d[（1～3）d] 。次全組、挖除組在解剖上最大限度保持了陰道和盆底結(jié)構(gòu)的完整性，性生活滿意度高，三組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

腹腔鏡輔助的優(yōu)勢(shì)：經(jīng)腹腔鏡處理子宮圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶、子宮動(dòng)靜脈后，子宮體處于松弛、缺血、柔軟狀態(tài)，更易將宮體自陰道前穹隆切口處牽出，減少了陰式手術(shù)的難度。手術(shù)結(jié)束前行腹腔鏡檢查，了解盆腔內(nèi)出血、損傷情況，從而提高了手術(shù)的安全性。LASVH手術(shù)指征是： ①術(shù)前宮體≤12孕周；②既往無下腹部手術(shù)史，子宮有一定活動(dòng)度；③合并有良性卵巢腫瘤；④陰道彈性良好。LATM手術(shù)指征是[3]：①B超示多發(fā)性小肌壁間瘤，最大直徑≤4 cm；②單個(gè)大漿膜下、合并多發(fā)性小肌壁間瘤；③要求保留子宮的患者。本資料顯示，多發(fā)性小肌壁間瘤，直徑可在5～8 cm，亦適應(yīng)于合并有良性卵巢腫瘤者。

有報(bào)道[6]經(jīng)超聲介導(dǎo)的38例LM術(shù)中，B超發(fā)現(xiàn)7枚殘留肌瘤核，1年后1例殘留或復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率2.63%；單純LM 31例，1年后5例殘留或復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率16.3%。B超介導(dǎo)下腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，可以最大限度地避免肌瘤核的存留，大大降低術(shù)后子宮肌瘤的復(fù)發(fā)率。

LASVH、LATM術(shù)式符合腹腔鏡和陰式手術(shù)的特點(diǎn)，但擴(kuò)大了陰式子宮切除的指征，發(fā)揮了陰式手術(shù)的特長。10例合并卵巢腫瘤，均在鏡下行黏連分解及腫瘤剝除術(shù)后再轉(zhuǎn)陰式手術(shù)，從而避免了陰式手術(shù)的盲目操作所引起的損傷，使陰式手術(shù)更安全可靠。但腹腔鏡輔助陰式子宮次全切除術(shù)并不能完全替代經(jīng)腹手術(shù)，筆者認(rèn)為有下列情況，應(yīng)開腹手術(shù)為宜： ①陰道狹窄，不能操作；②盆腔嚴(yán)重黏連；③子宮太大或子宮、附件包塊疑為惡性時(shí)。

文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡子宮切除術(shù)膀胱和輸尿管損傷率為1.1%～4.6%[7]，術(shù)中并發(fā)癥12.14%[5]。次全切組、剔除組未發(fā)生膀胱和輸尿管損傷，全切組1例膀胱損傷。在陰道輔助腹腔鏡下子宮切除術(shù)一定程度上可以減少膀胱、輸尿管損傷，但是由于較多采用單極或雙極電凝，輸尿管電熱損傷引起了人們的重視，其癥狀可發(fā)生在術(shù)后10～14 d，易延誤診斷。我們采用鈦夾子宮動(dòng)靜脈，腹腔外徒手處理子宮動(dòng)脈，可以避免輸尿管熱損傷。出現(xiàn)臨床癥狀的時(shí)間與熱損傷的程度有關(guān)系，出現(xiàn)的時(shí)間不固定。它可以在半個(gè)月以后慢慢出現(xiàn)由燙傷愈合以后引起的輸尿管狹窄，臨床表現(xiàn)為慢性腰痛。B超發(fā)現(xiàn)腎盂輕度積水，可能就是手術(shù)中的熱損傷。如果術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)加重的腹痛和腰痛一定要重視，可能有泌尿系統(tǒng)和腸管的損傷。LAVH的并發(fā)癥發(fā)生率是18.6%，LASVH的并發(fā)癥發(fā)生率7.6%，LATM組并發(fā)癥發(fā)生率2.3%，LASVH、LATM減少了輸尿管、膀胱和腸管損傷的可能性，降低了手術(shù)并發(fā)癥。

本資料顯示，LASVH、LATM性生活滿意度高，無1例發(fā)生宮頸癌，從改善術(shù)后生活質(zhì)量來看，在可以保留宮頸的情況下，LASVH、LATM是一種較為理想的手術(shù)方式[2-8]。我們認(rèn)為：術(shù)后可定期檢查宮頸，及時(shí)治療炎性病變及其他疾病，使殘端癌變率下降至最低。是否保留宮頸，告知利弊，結(jié)合宮頸細(xì)胞學(xué)、陰道鏡決定。

腹腔鏡手術(shù)方式的選擇與比較 腹腔鏡下治療子宮肌瘤主要有LM、TLH、CISH、LAVH、LAVSH和LATM。TLH，因嚴(yán)重的并發(fā)癥我院前兩年只做10例，現(xiàn)已不應(yīng)用；CISH因開腹手術(shù)筋膜內(nèi)切除較多，產(chǎn)生了一些不良并發(fā)癥如宮頸腺體潴留、旋切不理想、宮頸內(nèi)異癥，盆腔內(nèi)異癥等已近乎廢棄；全子宮切除能徹底去除病灶，但切除了性激素作用的靶器官；LASVH較LAVH相對(duì)簡單，但所留宮頸有“殘端癌”之憂，且仍破壞了丘腦-垂體-卵巢-子宮軸的完整性；LM主要針對(duì)患者有生育要求的年輕患者，或年齡小于40歲、要求保留子宮者，保留了月經(jīng)和生育功能，使患者免于腹部大切口達(dá)到“微創(chuàng)”，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，應(yīng)用有局限性，技術(shù)要求及手術(shù)花費(fèi)高，且腹腔鏡下切除子宮肌瘤的并發(fā)癥是腹腔出血、有復(fù)發(fā)或惡變的可能。文獻(xiàn)報(bào)道LM術(shù)后復(fù)發(fā)率為4%～40%，一般為30%.復(fù)發(fā)時(shí)間多在2～4年，與患者的年齡和隨訪的時(shí)間有關(guān)，平均術(shù)后2.4年復(fù)發(fā)，可能與手術(shù)時(shí)遺漏小肌瘤有關(guān)；子宮肌瘤屬單細(xì)胞起源，復(fù)發(fā)也可能是新生的，結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈[9]及在直視下觸摸子宮肌壁，可避免肌瘤的復(fù)發(fā)[1]。在開腹、懸吊法腹腔鏡、LATM中，可通過操作孔用手指觸摸分辨肌瘤的位置，減少小肌瘤的遺漏，通過多方面的努力，LATM有可能成為保留子宮、保護(hù)內(nèi)分泌功能的首選術(shù)式。

LASVH、LATM具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，但僅適合于無宮頸病理改變的良性子宮病變患者，嚴(yán)格地掌握手術(shù)適應(yīng)證可以進(jìn)一步提高手術(shù)質(zhì)量。術(shù)后隨訪工作仍然重要。LATM有可能成為保留子宮、保護(hù)內(nèi)分泌功能的首選術(shù)式。

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（收稿日期：2013-01-14）