PFNA治療高齡骨質(zhì)疏松不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折臨床研究

[摘要] 目的 探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）治療高齡原發(fā)骨質(zhì)疏松（primary osteoporosis，PO）患者不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的療效。 方法 選擇2008年1月～2012年5月行PFNA內(nèi)固定的43例不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折設(shè)立為Ⅰ組，另選擇同期行Gamma釘內(nèi)固定40例設(shè)立為對(duì)照組，比較兩組的術(shù)中平均手術(shù)時(shí)間、平均出血量、術(shù)后骨折平均愈合時(shí)間、術(shù)后隨訪(fǎng)不同時(shí)間Harris評(píng)分、優(yōu)良率。 結(jié)果 Ⅰ組患者的手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少、術(shù)后骨折平均愈合時(shí)間快， Ⅰ組的Harris評(píng)分術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月均明顯高于術(shù)后3個(gè)月，且分別明顯高于Ⅱ組，Ⅰ組術(shù)后的優(yōu)良率明顯高于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 PFNA是治療高齡合并PO的不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的有效方法，值得推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 股骨粗隆間骨折；高齡；原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥；股骨近端抗旋髓內(nèi)釘

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）10-0026-03

高齡合并骨質(zhì)疏松癥患者的股骨粗隆間骨折因不穩(wěn)定及骨量差，很難達(dá)到并保持穩(wěn)定固定[1]。因此，如何對(duì)此類(lèi)骨折進(jìn)行有效的治療一直是困擾骨科醫(yī)生的挑戰(zhàn)性難題[2]，尤其是不穩(wěn)定型（即AO分型的31-A2及31-A3型[2]）。生物力學(xué)表明PFNA對(duì)于骨質(zhì)疏松患者具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[3]。本文通過(guò)回顧2008年1月～2012年5月我院應(yīng)用PFNA（進(jìn)口，瑞士AO公司生產(chǎn)）手術(shù)治療高齡合并PO的不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折病例，對(duì)臨床應(yīng)用中手術(shù)并發(fā)癥及治療效果等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2008年1月～2012年5月我院手術(shù)治療65歲以上合并PO的不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折（即AO分型的31-A2、31-A3型）的手術(shù)共43例。設(shè)為I組均行PFNA內(nèi)固定，其中男15例，女28例：左髖27例，右髖16例；平均年齡（77.5±0.3）歲（65～85歲）：骨折類(lèi)型：31-A2.1型9例，31-A2.2型8例，31-A2.3型10例，31-A3.1型4例，31-A3.2型8例，31-A3.3型4例。均于1周內(nèi)手術(shù)。另外選擇同期行Gamma釘內(nèi)固定40例設(shè)為對(duì)照組，兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 Ⅰ組行PFNA內(nèi)固定 入院后3～4周后應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物，予以患者正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療（口服“阿倫磷酸鈉片”70 mg qw 聯(lián)合“碳酸鈣維生素D3片”600 mg qd 抗骨質(zhì)疏松治療）。積極完善入院檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，予以1周內(nèi)完成手術(shù)。腰硬聯(lián)合麻醉成功后，患者仰臥于骨科牽引床上行牽引復(fù)位，C型臂X線(xiàn)機(jī)透視正側(cè)位。位置滿(mǎn)意后，于大轉(zhuǎn)子頂端以上5 cm范圍內(nèi)做一約5 cm的外側(cè)切口，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稍偏前鉆入導(dǎo)針。確認(rèn)位于髓腔內(nèi)后，沿導(dǎo)針充分?jǐn)U髓，緩慢旋入主釘至螺旋刀片孔位于股骨頸的中下半部分時(shí)，連接瞄準(zhǔn)器、保護(hù)套筒，置入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針至關(guān)節(jié)面下1 cm，測(cè)深，擴(kuò)外側(cè)皮質(zhì)，依據(jù)標(biāo)記好的深度，打入鎖定螺旋刀片，鎖定。置入遠(yuǎn)端鎖釘及近端尾帽，再次透視證實(shí)位置滿(mǎn)意后置入引流管，沖洗切口并逐層關(guān)閉傷口，結(jié)束手術(shù)。①術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素治療，如創(chuàng)面及血常規(guī)等無(wú)異常，24 h停用。②術(shù)后第1天可讓患者坐起、翻身，并應(yīng)用CPM機(jī)進(jìn)行髖部和膝部肌肉鍛練，術(shù)后3～5 d內(nèi)予以患者下地負(fù)重站立。如全身情況穩(wěn)定允許則在助行器保護(hù)下行走。③術(shù)后2～3 d內(nèi)拍攝X線(xiàn)片。④應(yīng)用“低分子肝素鈣針”0.4 ih qd 抗凝2周；⑤術(shù)后繼續(xù)正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療1年。

1.2.2 Ⅱ組行 Gamma釘內(nèi)固定 采用股骨大粗隆近側(cè)入路，鈍性分離臀中肌至股骨大粗隆頂點(diǎn)外側(cè)0.5 cm，于大粗隆頂端偏向內(nèi)側(cè)開(kāi)孔，遞級(jí)擴(kuò)髓至比選用的髓內(nèi)釘直徑>1 mm，打入合適的Gamma釘，透視見(jiàn)復(fù)位滿(mǎn)意后，擰入拉力螺釘及鎖釘，最后擰入髓內(nèi)釘尾部螺帽。

1.3 評(píng)價(jià)方法

術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查X線(xiàn)片，直到骨折愈合后不再隨訪(fǎng)。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：以X線(xiàn)片顯示骨折線(xiàn)完全消失、承受應(yīng)力無(wú)疼痛、患肢能負(fù)重為骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)。采取有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師兩人，依據(jù)經(jīng)典的Harris[5]評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，兩人評(píng)分結(jié)果取均值。髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]：優(yōu)：髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)大于正常范圍75%，步態(tài)正常；良：髖關(guān)節(jié)活動(dòng)大于正常范圍50%，活動(dòng)后偶有疼痛，步態(tài)正常，髖關(guān)節(jié)功能基本正常；可：患髖活動(dòng)小于正常范圍50%，行走后疼痛，有跛行，休息后癥狀消失，能半下蹲，生活自理；差：患髓活動(dòng)明顯受限，疼痛、跛行、行走時(shí)需要扶拐。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

兩組的術(shù)中平均手術(shù)時(shí)間、平均出血量、術(shù)后骨折平均愈合時(shí)間、術(shù)后隨訪(fǎng)不同時(shí)間Harris評(píng)分、優(yōu)良率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS12.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。P < 0.01為差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者平均出血量、骨折臨床愈合時(shí)間比較

Ⅰ組患者住院期間均未出現(xiàn)臥床并發(fā)癥，隨訪(fǎng)6～13個(gè)月，平均隨訪(fǎng)時(shí)間8.3個(gè)月。期間失訪(fǎng)5例，未能定期隨訪(fǎng)2例，死亡1例（均為非骨折相關(guān)并發(fā)癥引起），隨訪(fǎng)過(guò)程中1例因再次摔傷致股骨干骨折，予以排除。術(shù)后共有35例得到完整隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)期間有3例患者，1例在第2個(gè)月、2例在第3個(gè)月發(fā)生螺旋刀片切割及少許退釘跡象，經(jīng)減輕負(fù)重、減少活動(dòng)量，未進(jìn)一步進(jìn)展最終良好愈合。同時(shí)所有觀(guān)察對(duì)象未出現(xiàn)髖內(nèi)翻、斷釘及股骨干骨折。愈合后均能自理日常生活，無(wú)髖膝關(guān)節(jié)功能障礙，患肢功能恢復(fù)滿(mǎn)意。Ⅰ組患者的手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少、術(shù)后折平均愈合時(shí)間快，與Ⅱ組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者術(shù)后隨訪(fǎng)不同時(shí)間Harris評(píng)分比較

Ⅰ組的Harris評(píng)分術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月均明顯高于術(shù)后3個(gè)月，且分別明顯高于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組療效比較

Ⅰ組術(shù)后的優(yōu)良率明顯高于II組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

隨著社會(huì)人口的老齡化發(fā)展，股骨粗隆間骨折數(shù)量逐步增加。據(jù)報(bào)道，在美國(guó)到2050年，全球髖部骨折患者將會(huì)達(dá)626萬(wàn)，其中粗隆間骨折占50%[6，7]。隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的逐步加快，我國(guó)也將呈現(xiàn)類(lèi)似情況。因此何種內(nèi)固定更加適合老年骨質(zhì)疏松患者的治療，是當(dāng)前必須解決的問(wèn)題。

3.1 髓內(nèi)固定較髓外固定具有明顯的優(yōu)勢(shì)

髓內(nèi)固定主釘位于髓腔內(nèi)，中心固定、力臂短，可大大減少?gòu)澢?，使股骨距承載更多的負(fù)荷，同時(shí)使外側(cè)皮質(zhì)受力很小。有效減少了與內(nèi)固定物有關(guān)并發(fā)癥，尤其適用于不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折[8]。相比PFN等固定方式PFNA的獨(dú)特設(shè)計(jì)對(duì)于合并骨質(zhì)疏松的粗隆間不穩(wěn)定骨折更具優(yōu)勢(shì)。

PFNA主釘近端的直徑減小，不必?cái)U(kuò)髓；外翻角為6°符合股骨解剖形態(tài)，插入過(guò)程中較順利。同時(shí)，以一枚螺旋刀片取代兩枚螺釘，使手術(shù)操作簡(jiǎn)便，進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間，使出血量進(jìn)一步減少。本研究應(yīng)用PFNA治療高齡骨質(zhì)疏松不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的平均手術(shù)時(shí)間（54.4±12.7）min，且出血量?jī)H（135.6±23） mL大大減少了麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，避免了主釘植入時(shí)造成的股骨干骨折及髓腔內(nèi)壓力進(jìn)一步增高，減少了脂肪栓塞等并發(fā)癥。主釘遠(yuǎn)端直徑較小，應(yīng)力集中少，而且遠(yuǎn)端鎖釘螺栓距釘尾較遠(yuǎn)，可減少股骨干應(yīng)力集中，有效預(yù)防術(shù)后股骨干骨折的發(fā)生。PFN近端為2枚螺釘，發(fā)生退釘時(shí)容易出現(xiàn)的“Z效應(yīng)”[9]，上位螺釘易穿破股骨頭影響關(guān)節(jié)時(shí)將出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、疼痛等嚴(yán)重并發(fā)癥。而PFNA以一枚螺旋刀片的獨(dú)特設(shè)計(jì)則可有效避免了此種情況發(fā)生。另外，PFNA螺旋形刀片設(shè)計(jì)使插入過(guò)程中填壓股骨頭及頸部，增大了接觸面積，有效增加了與近端骨塊的穩(wěn)定性[2，10]。對(duì)于骨質(zhì)疏松患者尤為明顯[11]。因此，減少了PFNA切割股骨頭頸及退釘、股骨頭旋轉(zhuǎn)的發(fā)生率。在本研究中3例患者在第5周及第6周發(fā)生螺旋刀片切割及少許退釘跡象，發(fā)生率為8.6%。明顯高于Mereddy 等[12]研究的發(fā)生率為3.6%。其差異可能主要與樣本選擇標(biāo)準(zhǔn)不同。與本研究對(duì)象為不穩(wěn)定類(lèi)型有關(guān)。但本研究中上述3例患者早期雖有退釘及切割表現(xiàn)，經(jīng)減輕負(fù)重、減少負(fù)重鍛煉，切割及退釘均未進(jìn)一步進(jìn)展，最終良好愈合。螺旋刀片接觸面積增大，也使其能夠承受更大的支撐力，設(shè)計(jì)理念也更符合股骨的解剖和生物力學(xué)傳導(dǎo)方式[2]，使患者能夠早期下地負(fù)重。本研究中患者均于術(shù)后3～5 d即下地負(fù)重。患者下地負(fù)重后，骨折后產(chǎn)生的不良情緒得到明顯改善，進(jìn)一步促進(jìn)了身心健康的盡快恢復(fù)，也減少了術(shù)后并發(fā)癥。近端鎖釘滑動(dòng)加壓、早期負(fù)重的應(yīng)力微動(dòng)刺激有效促進(jìn)了骨折愈合，使本研究中除一患者因摔傷治療失敗外，其余均滿(mǎn)意愈合。也使髖關(guān)節(jié)功能達(dá)到了82.9%的滿(mǎn)意療效。

Gamma釘是在股骨髓內(nèi)釘?shù)幕A(chǔ)上加上平行于股骨頸軸線(xiàn)的拉力螺釘而形成，適用于各型股骨粗隆間骨折，尤其是Ⅲ 、Ⅳ 型均可采用Gamma釘內(nèi)固定[7]。但Gamma釘自身抗旋轉(zhuǎn)能力不足，且遠(yuǎn)端鎖釘易發(fā)生應(yīng)力集中，患肢過(guò)早負(fù)重易發(fā)生髖內(nèi)翻等并發(fā)癥[8]。

本組資料顯示，Ⅰ組患者的手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后折平均愈合時(shí)間快， Ⅰ組的Harris評(píng)分術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月均明顯高于術(shù)后3個(gè)月，且分別明顯高于Ⅱ組， I組術(shù)后的優(yōu)良率明顯高于Ⅱ組，存在顯著性差異（P < 0.05），與鄭曉東等[8]報(bào)道的觀(guān)點(diǎn)是一致的。

3.2 術(shù)中注意事項(xiàng)

①骨折的良好復(fù)位是治療的關(guān)鍵。如果復(fù)位不佳則難以獲得滿(mǎn)意的固定。對(duì)于不穩(wěn)定性骨折時(shí)常難以達(dá)到完全解剖復(fù)位。強(qiáng)行將大、小轉(zhuǎn)子解剖復(fù)位會(huì)明顯增加手術(shù)創(chuàng)傷，且術(shù)后的解剖復(fù)位往往不易維持。對(duì)于不穩(wěn)定性骨折恢復(fù)股骨頸干的解剖關(guān)系即可，而無(wú)須追求解剖復(fù)位，過(guò)多破壞局部血運(yùn)。另外，有限切開(kāi)及復(fù)位技術(shù)常會(huì)幫助患者良好的手術(shù)效果。②需將螺旋刀片置入最佳位置：在前后位線(xiàn)需注意尖頂距（TAD）[4]，TAD是判斷手術(shù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)之一。不良的尖頂距是導(dǎo)致退釘及內(nèi)固定對(duì)骨質(zhì)切割的主要原因[4]。同時(shí)，側(cè)位螺旋刀片應(yīng)位于股骨頸的中間。因?yàn)?，研究也表明此處位置具有最好的生物穩(wěn)定性[13]。因此，理想的螺旋刀片位置是正位X線(xiàn)片上位于股骨頸的中下1/3處，螺釘尖距股骨頭軟骨下骨0.5～1 cm，側(cè)位X線(xiàn)片上為予股骨頸的中間。本研究中較少的切割率及退釘率（8.6%），可能很大程度上得益于所有研究對(duì)象均具有良好的螺旋刀片置入位置，發(fā)揮了較好的穩(wěn)定性。此外，要注意透視下擴(kuò)孔時(shí)要擴(kuò)到股骨頭軟骨下骨0.5～1 cm處，否則打入螺旋刀片時(shí)易導(dǎo)致骨折部位的分離。③雖然PFNA主釘較PFN等明顯變細(xì)，但其設(shè)計(jì)主要依據(jù)歐洲人標(biāo)準(zhǔn)制定，對(duì)于部分國(guó)人相對(duì)顯粗大，因此對(duì)于髓腔較細(xì)的患者，常須擴(kuò)髓，防止進(jìn)釘困難，暴力插入出現(xiàn)骨折、脂肪栓塞等并發(fā)癥?？构琴|(zhì)疏松治療：骨質(zhì)疏松可明顯延長(zhǎng)骨折愈合時(shí)間。因此，有效地抗骨質(zhì)疏松治療對(duì)于此類(lèi)骨折愈發(fā)重要。臨床中對(duì)于骨質(zhì)疏松患者常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療通常至少半年。由于臥床、制動(dòng)、活動(dòng)量減少等原因骨密度在3～6個(gè)月內(nèi)持續(xù)下降，股骨頸部6個(gè)月時(shí)可下降13.7%[14]。我們也倡導(dǎo)對(duì)于老年合并PO患者最好抗骨質(zhì)疏松治療至少1年，促進(jìn)骨折愈合的同時(shí)，以期望增加骨量及骨強(qiáng)度。本研究中患者入院后3～4 d即予以患者常規(guī)的抗骨質(zhì)疏松治療，持續(xù)1年以上。

綜上，對(duì)于高齡PO不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折，PFNA更具優(yōu)勢(shì)。既保持了AO 堅(jiān)強(qiáng)固定的理念（抗旋轉(zhuǎn)、生物力學(xué)穩(wěn)定、可早期下地活動(dòng)），又體現(xiàn)了 BO 和微創(chuàng)外科的精髓（手術(shù)切口小、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)出血少），而且骨折愈合快，并發(fā)癥少。是治療高齡PO不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的有效方法。

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（收稿日期：2013-01-18）