限制性液體復蘇治療顱腦損傷并低血容量性休克的療效評價

[摘要] 目的 研究限制性液體復蘇對顱腦損傷并低血容量性休克的治療效果。 方法 將2009～2011年間我院收治的86例顱腦損傷并低血容量性休克的患者隨機分為實驗組和對照組，對照組使用常規(guī)大量液體復蘇，實驗組使用限制性液體復蘇，對兩組患者復蘇效果進行比較。 結(jié)果 實驗組患者復蘇輸液量及輸紅細胞量顯著少于對照組（P < 0.05）。實驗組死亡率、ARDS、MODS發(fā)生率顯著低于對照組（P < 0.05），而療效良好率顯著高于對照組（P < 0.05）。 結(jié)論 限制性液體復蘇能降低死亡率，改善遠期預后，對顱腦損傷并低血容量性休克患者有較好療效。

[關(guān)鍵詞] 限制性液體復蘇；顱腦損傷；低血容量性休克

[中圖分類號] R651.15 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）10-0021-02

液體復蘇對于合并低血容量性休克的顱腦損傷患者搶救有重要意義，但近年來研究顯示，傳統(tǒng)大液量液體復蘇會稀釋凝血因子、降低攜氧能力，對休克復蘇效果欠佳，為對比傳統(tǒng)復蘇與限制性液體復蘇對低血容量性休克患者復蘇效果，我院對2009～2011年間收治的86例顱腦損傷并低血容量性休克患者分別采用兩種方式進行復蘇，并觀察復蘇效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為我院急診科2009年3月～2011年4月間收治的顱腦損傷并低血容量性休克的患者，其中男48例，女38例，年齡27～52歲，平均（38.1±12.9）歲。閉合性損傷53例，開放性損傷33例；腦挫裂傷50例，顱內(nèi)血腫36例。顱腦損傷程度按格拉斯哥昏迷評分（GCS）分為：3～7分39例，8～12分35例，13～15分12例。休克程度按休克指數(shù)（SI）分為：0.5～1分占19例，1.0～2.0分占51例，2.0～3.0占分16例。86例患者采用隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組各43例，兩組患者的年齡、性別、損傷程度、GCS、SI等均無顯著差異（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 復蘇方法

兩組患者入院后均進行基本搶救，開放氣道，必要時進行氣管插管，建立兩條以上靜脈通道進行補液，檢測中心靜脈壓、動脈血氣、紅細胞壓積等指標。對照組采用常規(guī)大量液體復蘇，由靜脈通道早期足量補液，使用高滲氯化鈉、羥乙基淀粉、乳酸林格氏液等迅速恢復有效血容量，使動脈平均壓升至75 mmHg以上，收縮壓升至90 mmHg以上，維持動脈血壓以保證各器官血液灌注[1]。實驗組同樣使用高滲氯化鈉、羥乙基淀粉、乳酸林格氏液等進行擴容，開始時以500 mL/h的速度輸液，收縮壓升至70 mmHg時降低輸注速度至（200～400） mL/h，同時可配合使用血管活性藥物，將收縮壓維持在70～80 mmHg[2]直至徹底止血；若紅細胞壓積（HCT）<30%或血紅蛋白（Hb）<70 g/L且呈下降趨勢，可輸注懸浮紅細胞。

1.3 評價標準

對兩組患者出院時進行格拉斯哥預后評分（GOS）[3]：5分：恢復良好，恢復正常生活，可伴有輕度缺陷；4分：輕度殘疾，殘疾但可獨立生活，能在保護下工作；3分：重度殘疾，清醒、殘疾，日常生活需要照料；2分：植物生存，僅有最小反應（如隨著睡眠-清醒周期，眼睛能睜開），1分：死亡。以GOS 1～3分為療效良好，4～5分為療效不佳。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，兩組患者計數(shù)資料的比較使用χ2檢驗，計量資料使用t檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者液體復蘇情況比較

實驗組患者復蘇輸液量及輸紅細胞量顯著少于對照組（P < 0.05），而在復蘇時間、手術(shù)時間等方面兩組患者無顯著差異（P > 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者治療效果及并發(fā)癥比較

實驗組死亡率、MODS/ARDS發(fā)生率顯著低于對照組（P < 0.05），而療效良好率顯著高于對照組（P < 0.05）。見表3。

3 討論

顱腦損傷發(fā)生后由于血液的直接流失及創(chuàng)傷引起的炎癥反應炎性介質(zhì)釋放，毛細血管通透性增加，體液外滲滯留于第三間隙，有效循環(huán)血容量下降發(fā)生低血容量性休克[4]。循環(huán)血量及心輸出量的下降不能保證腦血液灌注，致使腦組織缺血缺氧而加重其損傷，發(fā)生腦水腫甚至腦疝等一系列并發(fā)癥，可進一步加重腦損傷，使患者病死率升高[5]。因此，積極有效的液體復蘇抗休克治療是保證患者恢復效果的關(guān)鍵。

傳統(tǒng)液體復蘇的觀念是早期大量補液，使收縮壓迅速回升，而近年來研究表明，在未控制出血的休克救治中，大量快速的補液可稀釋凝血因子，還可能引起已成形的血栓脫落，原病灶再次出血；過度稀釋也會降低血液攜氧能力，加重組織缺氧和酸中毒[6]。而且早期輸入的大量液體，有1/2～2/3外滲到第三間隙，并不參與有效循環(huán)，反而加重水腫。限制性液體復蘇是當機體處于有活動性出血時采取的一種低血壓性液體復蘇，通過控制輸液速度，使血壓維持在較低水平，直到徹底止血。有研究表明，當收縮壓在50 mmHg以上時，腦底William環(huán)即可恢復自身調(diào)節(jié)功能，冠狀動脈灌流壓即迅速回升，超過微血管臨界關(guān)閉壓[7]。

本次研究的實驗組采用的限制性液體復蘇，收縮壓維持在70～80 mmHg，而對照組則在90 mmHg以上，實驗組液體使用量及紅細胞輸入量均顯著小于對照組（P < 0.05），死亡率小于對照組（P < 0.05），治療后療效良好率也顯著高于對照組（P < 0.05），與有關(guān)報道一致[8]。復蘇時使用高滲液擴容，不僅能降低血液黏滯度、增強心肌收縮功能、刺激血管運動中樞及興奮循環(huán)系統(tǒng)，而且能抑制IL-6、TNF-α等炎性因子，減少細胞凋亡和器官損傷，由表3可見，實驗組發(fā)生ARDS及MODS等不良反應者也少于對照組（P < 0.05）。對于外傷性腦損傷患者，合適的灌注壓是保證中樞神經(jīng)組織氧供的關(guān)鍵。限制性液體復蘇能更有效地保護患者組織器官，減少創(chuàng)傷性休克患者的并發(fā)癥。根據(jù)筆者在臨床工作中的經(jīng)驗，顱腦損傷伴低血容量性休克進行限制性復蘇時，由于其血容量難以迅速恢復，血壓難以穩(wěn)定，在補液同時可以使用小劑量去甲腎上腺素等血管活性藥物，可以起到升高血壓、增加組織灌注，促進氧合等效果；另外由于臨床病情復雜，搶救時應根據(jù)個體差異綜合評價，采取措施。

綜上所述，相比于傳統(tǒng)大液量復蘇，限制性液體復蘇能減少搶救中液體使用量，在維持灌注壓和氧合的同時避免了過多補液對內(nèi)環(huán)境的影響，降低患者病死率，減少不良反應發(fā)生率，對顱腦損傷并發(fā)低血容量性休克患者復蘇效果較好，是一種應當推廣的復蘇手段。

[參考文獻]

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（收稿日期：2012-10-30）