自體帶前鋸肌肋骨重建鎖骨腫瘤切除后骨缺損

[摘要] 目的 探討自體帶前鋸肌肋骨移植在鎖骨腫瘤切除后骨缺損重建的效果。 方法 2006年1月～2013 年9月，對(duì)5例不宜用病灶刮除的鎖骨腫瘤患者行瘤段切除，用自體帶前鋸肌肋骨重建鎖骨，手術(shù)后隨訪評(píng)價(jià)腫瘤有無(wú)復(fù)發(fā)、移植肋骨愈合及肩關(guān)節(jié)功能。 結(jié)果 5例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間至骨移植處愈合為止。根據(jù)Enneking 功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后6個(gè)月有4例為100%，1例行胸鎖關(guān)節(jié)融合者為80%；隨訪終止時(shí)評(píng)價(jià)均為100%。愈合時(shí)間14～23個(gè)月，平均17.6個(gè)月。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。 結(jié)論 鎖骨腫瘤切除后重建骨缺損是必要的，自體帶前鋸肌肋骨取材容易，外形匹配，容易愈合，對(duì)供區(qū)影響較小，絕大多數(shù)病例均可以利用自體帶前鋸肌肋骨進(jìn)行重建而達(dá)到良好的效果。

[關(guān)鍵詞] 鎖骨腫瘤；重建；骨移植

[中圖分類(lèi)號(hào)] R738.1；R687.34 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）29-0142-02

鎖骨腫瘤的發(fā)病率很低，據(jù)劉子群等[1]12404例病理統(tǒng)計(jì)分析，約占全部骨腫瘤及瘤樣病變的0.87%。對(duì)惡性腫瘤或病變范圍較大者，行腫瘤整段切除才能達(dá)到根治性目的，但瘤段切除后遺留骨缺損會(huì)影響美觀和肩關(guān)節(jié)功能，甚至可造成臂叢神經(jīng)慢性損傷，所以腫瘤切除后重建是必要的[2]。2006 年1 月～2013 年9月，我院共收治5例鎖骨腫瘤患者，病變范圍較大，瘤段切除后采用自體帶前鋸肌肋骨聯(lián)合鋼板固定的方法進(jìn)行重建，取得較好療效，目前國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例男4 例，女1 例。年齡21～67歲，平均38.2歲。病程2～7個(gè)月，平均4.4個(gè)月。臨床主要表現(xiàn)為無(wú)痛性包塊2例，包塊并疼痛2例及單純疼痛1例。病變累及部位：左側(cè)中段、右側(cè)中段各1例，右側(cè)胸骨端2例，左側(cè)肩峰端1例。腫瘤類(lèi)型：嗜酸性肉芽腫、骨纖維結(jié)構(gòu)不良、骨囊腫各1例，骨巨細(xì)胞瘤2例。Enneking分期：1期2例，3期1例，骨巨細(xì)胞瘤IA期、IB期各1例。隨訪時(shí)間14～23個(gè)月，平均17.6個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法

完善輔助檢查，術(shù)前取活檢明確病理診斷。全麻后患者置頭高腳低半側(cè)臥位，患側(cè)肩胛區(qū)墊高，根據(jù)術(shù)前CT及MRI確定病變范圍，做鎖骨上緣橫切口，逐層分離，避免損傷鎖骨下動(dòng)、靜脈和臂叢神經(jīng)。切除腫瘤前先測(cè)量需要切除的瘤段長(zhǎng)度，腫瘤切除后兩端的髓腔用95%酒精浸泡滅活15 min。在局部滅活的同時(shí)更換手套及手術(shù)器械，根據(jù)鎖骨腫瘤切除后骨缺損長(zhǎng)度及鎖骨粗細(xì)選擇7-9肋予以截取備用，截取肋骨長(zhǎng)度比瘤段增加2 cm為修整留有余地，保留肋骨上緣前鋸肌止點(diǎn)以備重建胸鎖乳突肌、胸鎖、肩鎖韌帶等鎖骨周?chē)Y(jié)構(gòu)。如要重建胸鎖或肩鎖關(guān)節(jié)，則截取肋骨時(shí)可保留肋椎關(guān)節(jié)頭，以肋椎關(guān)節(jié)頭充當(dāng)關(guān)節(jié)面，將截取的自體肋骨移植于骨缺損處，采用重建或鎖定鋼板固定，重建肩鎖或胸鎖關(guān)節(jié)，術(shù)后深部放置負(fù)壓引流管。術(shù)后隨訪，采用Enneking保肢功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)行功能評(píng)價(jià)[3]，骨移植處愈合情況按照LSOL植入物放射線(xiàn)評(píng)估系統(tǒng)評(píng)價(jià)[4]。

2 結(jié)果

5 例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間至骨移植處愈合為止。傷口均Ⅰ期愈合。其中1 例女性，67歲，為右側(cè)鎖骨胸骨端骨巨細(xì)胞瘤IB期，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤浸犯胸鎖關(guān)節(jié)囊，為防止腫瘤復(fù)發(fā)，所以放棄重建胸鎖關(guān)節(jié)，將關(guān)節(jié)囊切除，行胸鎖關(guān)節(jié)融合，鎖定鋼板固定后23個(gè)月移植骨愈合并胸鎖關(guān)節(jié)融合。根據(jù)Enneking 功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后6個(gè)月有4例為100%，該例行胸鎖關(guān)節(jié)融合者為80%，主要原因?yàn)榧绮刻e功能不滿(mǎn)意；愈合時(shí)間14～23 個(gè)月，平均17.6個(gè)月。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)，未見(jiàn)轉(zhuǎn)移，術(shù)后患肩外形良好，供區(qū)未見(jiàn)疼痛等不適，隨訪終止時(shí)評(píng)價(jià)5例均達(dá)到100%。典型病例見(jiàn)圖1～5。

3 討論

3.1 鎖骨腫瘤的發(fā)病特點(diǎn)

鎖骨腫瘤及瘤樣病變占骨腫瘤的發(fā)病率很低，沒(méi)有特定好發(fā)的病理類(lèi)型[5]， 比如徐萬(wàn)鵬等[6]認(rèn)為，鎖骨惡性腫瘤極為少見(jiàn)，但孟悛非等[7]報(bào)道均表明鎖骨惡性腫瘤明顯多于良性；由于鎖骨結(jié)構(gòu)形狀特殊，皮質(zhì)骨厚度不均，腫瘤或瘤樣病變的X線(xiàn)表現(xiàn)病變典型者不多，易造成漏診、誤診[8]，所以CT、MRI等檢查并且術(shù)前局部病理組織學(xué)活檢對(duì)判斷腫瘤的性質(zhì)及侵襲范圍很重要，對(duì)制定手術(shù)方案也非常重要；從解剖部位來(lái)看，鎖骨位置表淺，腫瘤生長(zhǎng)時(shí)易于較早期發(fā)現(xiàn)，易于完整切除。胸骨端、鎖骨端及骨干發(fā)病比例差異不明顯[7]。本組病例均為良性腫瘤及瘤樣病變，術(shù)前完善X線(xiàn)、CT及MRI等輔助檢查，均通過(guò)局部活檢明確診斷，病變累及鎖骨長(zhǎng)度4～7 cm，平均5.4 cm，其中胸骨端2例，肩峰端1例，骨干2例，所以鎖骨腫瘤和瘤樣病變?cè)诎l(fā)病率及病理類(lèi)型上沒(méi)有特異性可能是其發(fā)病特點(diǎn)[9]。

3.2鎖骨腫瘤的治療體會(huì)

鎖骨腫瘤或瘤樣病變一旦明確診斷，手術(shù)治療是目前首選有效的方法，如果是良性腫瘤或瘤樣病變切除范圍局限，沒(méi)有突破骨皮質(zhì)，可行病灶刮除、殘腔滅活后取自體骨移植可以治愈。如病變范圍較大并超過(guò)鎖骨全長(zhǎng)1/4、病變突破骨皮質(zhì)、或者為惡性腫瘤，則要將病變部位鎖骨及腫瘤整塊切除才能達(dá)到根治性切除。

對(duì)于鎖骨腫瘤整塊切除后是否要重建，早期的病例報(bào)告認(rèn)為不重建可以接受，但缺乏對(duì)患者功能的長(zhǎng)期隨訪資料。Green等[10]研究了為修補(bǔ)鎖骨下靜脈而行鎖骨切除后患者的功能情況，指出鎖骨切除后會(huì)導(dǎo)致肩部無(wú)力、側(cè)臥痛、患肢活動(dòng)范圍受限、臂叢神經(jīng)損害等并發(fā)癥；另外，患者對(duì)手術(shù)后肩部外形美觀比以前重視，所以瘤段切除后重建鎖骨是必要的。

鎖骨缺損重建方法主要包括自體肋骨、腓骨、同種異體鎖骨、骨水泥等。比較幾種重建組織，自體腓骨在解剖形狀上與鎖骨差異較大，且如果鎖骨瘤段較長(zhǎng)時(shí)，過(guò)度截取腓骨會(huì)對(duì)供區(qū)的踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性造成較大影響；同種異體鎖骨重建受限于組織來(lái)源有限，并且存在排異反應(yīng)而導(dǎo)致手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)；骨水泥只限于用于惡性腫瘤姑息性治療，不宜作為常規(guī)方法；而自體肋骨則取材容易，對(duì)供區(qū)影響較小，除非全鎖骨切除，用肋骨重建時(shí)可能存在形狀匹配不理想，但臨床上遇見(jiàn)累及全鎖骨的腫瘤非常少見(jiàn)，如果腫瘤只累及其中一段，則選擇相似粗細(xì)的肋骨其弧度與鎖骨解剖形狀匹配非常理想。我們?nèi)〔臅r(shí)保留前鋸肌肋骨附著部分，以備重建關(guān)節(jié)囊和胸鎖乳突肌等解剖結(jié)構(gòu)，如果腫瘤在胸骨端或肩峰端，需要重建胸鎖或肩鎖關(guān)節(jié)，則取材時(shí)保留肋椎關(guān)節(jié)頭，加以修整后能很好地?cái)M合其解剖形狀，盡可能多地保留關(guān)節(jié)功能。

總之，我們認(rèn)為，針對(duì)每個(gè)病例，首先通過(guò)病理活檢明確診斷，完善輔助檢查，然后制定個(gè)體化的治療方案是目前可行的；對(duì)于瘤段切除后的重建方法，絕大多數(shù)病例都可以利用自體肋骨進(jìn)行重建而達(dá)到良好的效果，致于全鎖骨重建，郭征等[11]用同種異體鎖骨重建的經(jīng)驗(yàn)可以借鑒。

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（收稿日期：2013-06-27）