腹腔鏡與小切口膽囊切除手術(shù)治療膽囊結(jié)石的臨床療效分析

[摘要] 目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)和小切口膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石的臨床療效。 方法 選取2011年4月～2012年4月于本院外科行膽囊切除術(shù)的膽囊結(jié)石患者112例為研究對(duì)象，所有患者均按照隨機(jī)數(shù)字表法分為腹腔鏡手術(shù)組和小切口手術(shù)組，每組56例。觀察兩組患者的治療效果，對(duì)其相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析及比較。 結(jié)果 腹腔鏡手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸胃功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院總天數(shù)和鎮(zhèn)痛泵使用率均明顯低于小切口手術(shù)組，與小切口手術(shù)組比較均有顯著性差異（P < 0.05）。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異（P > 0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)和小切口膽囊切除術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)患者和醫(yī)生的實(shí)際情況選擇合適的手術(shù)方法，方能達(dá)到理想的臨床效果。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡膽囊切除術(shù)；小切口膽囊切除術(shù)；膽囊結(jié)石

[中圖分類號(hào)] R657.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）29-0137-02

膽囊結(jié)石是臨床常見(jiàn)病癥，隨著年齡增長(zhǎng)，膽結(jié)石的發(fā)病率逐漸增高，并且女性患者的發(fā)病率明顯高于男性，常需要行膽囊切除手術(shù)[1]。膽囊切除術(shù)主要應(yīng)用于膽囊結(jié)石、急性和慢性膽囊炎，膽囊息肉等膽囊疾病的治療[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和患者對(duì)健康要求的提高，傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊切除術(shù)因其創(chuàng)傷面大、傷口愈合緩慢、并發(fā)癥多、患者較為痛苦等缺點(diǎn)，已逐漸被新型微創(chuàng)手術(shù)取代。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）和小切口膽囊切除術(shù)（minilaparotomy cholecystectomy，MC）是目前臨床應(yīng)用較多的微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷面小、傷口愈合快、并發(fā)癥少、患者痛苦小等特點(diǎn)[3]。本研究采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)和小切口膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石，并探討兩種手術(shù)方式治療膽囊結(jié)石的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年4月～2012年4月于本院外科行膽囊切除術(shù)的膽囊結(jié)石患者112例為研究對(duì)象，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[4]，所有患者均按照隨機(jī)數(shù)字表法分為腹腔鏡手術(shù)組及小切口手術(shù)組，每組56例。腹腔鏡手術(shù)組中，男21例，女35例，年齡21～70歲，平均年齡（45.8±7.2）歲，病程3個(gè)月～4年，平均病程（2.36±0.61）年，其中單發(fā)結(jié)石33例，多發(fā)結(jié)石23例，結(jié)石最大直徑2.9 cm，最小為泥沙型；小切口手術(shù)組中，男23例，女33例，年齡24～73歲，平均年齡（47.1±7.5）歲，病程3個(gè)月～5年，平均病程（2.90±0.65）年，其中單發(fā)結(jié)石36例，多發(fā)結(jié)石20例，結(jié)石最大直徑2.8 cm，最小為泥沙型。兩組患者均排除膽管惡性腫瘤、肝內(nèi)膽管結(jié)石等疾病。兩組患者的年齡、性別、病程等方面比較無(wú)顯著性差異（P > 0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 腹腔鏡手術(shù)組 患者采用全身麻醉后，采用三孔或四孔法對(duì)患者進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)。在患者臍緣處作切口，經(jīng)切口穿入氣腹針，應(yīng)用CO2制備人工氣腹，控制腹腔內(nèi)壓在10～13 mmHg。放入腹腔鏡，于右鎖骨中線肋緣下2 cm做一切口，置入抓取鉗；于腋前線肋緣下2 cm做一切口，置放入沖吸器；于劍突下2～4 cm偏右處做一切口，置入電凝鉤。探查患者膽囊三角區(qū)，確定膽總管、膽囊管和膽囊動(dòng)脈的分布情況。解剖膽囊三角區(qū)，分離粘連，顯露膽囊管和膽囊動(dòng)脈，置鈦夾或生物夾夾閉并切斷膽囊管和膽囊動(dòng)脈，注意操作避免損傷膽總管。術(shù)中根據(jù)膽囊三角區(qū)解剖關(guān)系是否清晰和周圍炎癥程度來(lái)決定采用順行、逆行或順逆結(jié)合方法切除膽囊。清理膽囊床，電凝止血，取出膽囊，消盡氣腹。

1.2.2 小切口手術(shù)組 除部分肥胖、肝臟位置高的患者采用全身麻醉外，其他患者均行硬膜外麻醉。經(jīng)右上腹直肌正中切口，長(zhǎng)約3.5～5 cm。進(jìn)腹后，分離粘連，放置S形拉鉤，用血管鉗輕提膽囊底和頸部，充分顯露膽囊三角區(qū)，確定膽總管、膽囊管和膽囊動(dòng)脈的分布情況。分離膽囊動(dòng)脈和膽囊管，注意膽囊管距膽總管0.5 cm處切斷并結(jié)扎。清理膽囊床，電凝止血，查看出血和膽漏等情況，給予及時(shí)處理。根據(jù)膽囊床和周圍組織情況決定是否腹腔引流。清點(diǎn)物品，關(guān)閉腹腔。

1.3 觀察評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察并記錄兩種手術(shù)方式的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院總天數(shù)、使用鎮(zhèn)痛泵率和并發(fā)癥率等，觀察治療效果，并對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）的形式表示，不同組別間的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)和術(shù)后情況比較

所有手術(shù)均順利完成，腹腔鏡手術(shù)組中2例患者因腹膜粘連導(dǎo)致膽囊三角區(qū)顯示不清晰而轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)，中轉(zhuǎn)率為3.6%。腹腔鏡手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸胃功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院總天數(shù)以及鎮(zhèn)痛泵使用率均明顯低于小切口手術(shù)組，與小切口手術(shù)組相比較均有顯著性差異（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率相比較無(wú)顯著性差異（P > 0.05）。腹腔鏡手術(shù)組的并發(fā)癥主要是膽漏和皮下氣腫，小切口手術(shù)組的并發(fā)癥主要是切口感染。兩組患者經(jīng)積極治療處理后，不良反應(yīng)均消除。見(jiàn)表2。

3 討論

膽囊結(jié)石是臨床常見(jiàn)疾病，具有起病急、進(jìn)展快等特點(diǎn)。膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的外科常見(jiàn)手術(shù)，包括傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)、小切口膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)。傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷大、傷口愈合慢、易導(dǎo)致并發(fā)癥等缺點(diǎn)，患者較為痛苦、術(shù)后恢復(fù)緩慢，已不適應(yīng)現(xiàn)代外科手術(shù)要求，正慢慢被淘汰。隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展和逐步應(yīng)用，腹腔鏡膽囊切除術(shù)和小切口膽囊切除術(shù)在臨床上愈來(lái)愈被重視和廣泛接受。腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有手術(shù)視野范圍廣、腹腔臟器刺激小、創(chuàng)傷小、無(wú)須開(kāi)腹、患者痛苦少、身體恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但是對(duì)手術(shù)設(shè)備和術(shù)者手術(shù)操作水平要求較高。小切口膽囊切除術(shù)無(wú)特殊手術(shù)器械要求，術(shù)者在直視下操作，安全可靠、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，但是手術(shù)視野范圍狹窄，和腹腔鏡手術(shù)相比切口大，身體恢復(fù)相對(duì)較慢。

本研究表明，腹腔鏡手術(shù)組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間明顯早于小切口手術(shù)組，且切口更加微小美觀，易被患者接受。患者痛感小，鎮(zhèn)痛泵使用率亦顯著低于小切口手術(shù)組，出院時(shí)僅16.1%患者有痛感。小切口手術(shù)組切口大于腹腔鏡手術(shù)組，且在手術(shù)過(guò)程中需要牽拉切口，對(duì)腹壁產(chǎn)生損傷，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間均較晚，鎮(zhèn)痛泵使用率亦較高，患者出院時(shí)35.7%有痛感；腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間明顯早于小切口手術(shù)組，主要因?yàn)楦骨荤R膽囊切除術(shù)對(duì)胃腸道刺激較小，小切口手術(shù)組術(shù)中對(duì)胃腸干擾較大，可能產(chǎn)生一定的損傷。

以往研究表明，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率高于小切口膽囊切除術(shù)，主要包括CO2氣腹、膽道損傷、膽道結(jié)石殘留、膽瘺等[5，6]。本研究表明腹腔鏡手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率高于小切口手術(shù)組，與文獻(xiàn)結(jié)果一致，主要表現(xiàn)在皮下氣腫和膽漏，與CO2氣腹和膽道損傷有關(guān)。小切口手術(shù)組并發(fā)癥主要是切口感染，無(wú)膽管損傷，但在術(shù)中因牽拉和壓迫易導(dǎo)致切口脂肪液化。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)和小切口膽囊切除術(shù)均屬于微創(chuàng)手術(shù)方式，手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度和術(shù)后恢復(fù)情況均優(yōu)于傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)在切口長(zhǎng)度、切口愈合時(shí)間和疼痛感等方面均有一定優(yōu)勢(shì)。小切口膽囊切除術(shù)適應(yīng)證廣，無(wú)需建立CO2氣腹，適用于不適宜氣腹和全身麻醉的患者，如老年和合并心肺疾病的患者[7]。因此，兩種手術(shù)方式治療膽囊結(jié)石各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的手術(shù)方式，既能有效去除病灶，又能減少患者的痛苦，降低并發(fā)癥發(fā)生率，從而取得較滿意的效果。

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（收稿日期：2013-05-13）