綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者無創(chuàng)正壓通氣治療效果的影響

[摘要] 目的 探討綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者無創(chuàng)正壓通氣治療效果的影響。 方法 選擇2010年1月～2013年1月收住我院的COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者60例，隨機(jī)分為綜合護(hù)理干預(yù)組（干預(yù)組）和常規(guī)護(hù)理組（對(duì)照組）各30例，兩組均予控制感染、解痙平喘、化痰、糾正酸堿平衡、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等常規(guī)治療，同時(shí)使用BiPAP呼吸機(jī)。 結(jié)果 干預(yù)組和對(duì)照組患者治療后pH均較治療前明顯改善，但治療后兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后3 d，干預(yù)組和對(duì)照組的PO2均較治療前明顯升高，且干預(yù)組的PO2較對(duì)照組升高幅度大，而干預(yù)組和對(duì)照組治療后監(jiān)測(cè)PCO2顯示均較治療前明顯降低，且干預(yù)組的PCO2較對(duì)照組降低更顯著（P < 0.05）。干預(yù)組耐受性差發(fā)生率達(dá)3.33%，明顯低于對(duì)照組（P < 0.05）。干預(yù)組耐受率70.00%，明顯高于對(duì)照組（P < 0.05）。干預(yù)組勉強(qiáng)耐受率26.67%，明顯低于對(duì)照組（P < 0.05）。護(hù)理干預(yù)措施實(shí)施過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥主要為口咽不適、胃腸脹氣、面罩壓迫部位皮膚損傷、吸入性肺炎、誤吸。干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%，明顯低于對(duì)照組（36.7%）（P < 0.05）。 結(jié)論 對(duì)COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者無創(chuàng)正壓通氣治療中實(shí)施綜合性護(hù)理干預(yù)措施，可以明顯改善患者的通氣功能，提高患者對(duì)呼吸機(jī)的耐受率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于患者疾病的恢復(fù)，值得予以重視。

[關(guān)鍵詞] COPD；Ⅱ型呼吸衰竭；無創(chuàng)正壓通氣；綜合護(hù)理干預(yù)；耐受；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）29-0100-03

慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以氣流受限為特征的肺部疾病，且氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展[1]。無創(chuàng)機(jī)械通氣是不需要建立有創(chuàng)氣道的機(jī)械通氣治療方式，具有安全、有效、方便、并發(fā)癥少、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，在呼吸內(nèi)科機(jī)械通氣治療中被廣泛使用[2]。無創(chuàng)呼吸機(jī)可改善COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者的通氣條件，緩解病情，且操作簡(jiǎn)單、撤機(jī)方便、氣道黏膜損傷輕[3]。在施行無創(chuàng)機(jī)械通氣治療期間實(shí)施包括心理護(hù)理、呼吸道護(hù)理、體位護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、并發(fā)癥護(hù)理、撤機(jī)護(hù)理等綜合護(hù)理措施，對(duì)提高患者治療的依從性及預(yù)防因呼吸機(jī)引起的并發(fā)癥具有重要作用。本研究旨在探討綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者無創(chuàng)正壓通氣治療效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年1月～2013年1月收住我院的COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者60例，入院時(shí)均有不同程度的呼吸衰竭，動(dòng)脈血?dú)夥治鼍镜脱跹Y和高碳酸血癥。COPD的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)會(huì)制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除昏迷、休克、鼻腔阻塞、肺大泡、心肝腎等重要臟器功能障礙等，年齡51～86歲，平均（62.48±8.24）歲，60例患者隨機(jī)分為綜合護(hù)理干預(yù)組（干預(yù)組）30例和常規(guī)護(hù)理組（對(duì)照組）30例，兩組患者的年齡、性別、病史、病程等一般資料組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

兩組均予控制感染、解痙平喘、化痰、糾正酸堿平衡、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等常規(guī)治療，同時(shí)使用BiPAP呼吸機(jī)，通氣模式采用同步/時(shí)間模式（S/T），備用呼吸頻率16次/min；吸氣壓力（IPAP）初始從6 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）開始，30 min內(nèi)為12～16 cmH2O。呼氣壓力（EPAP）6～8 cmH2O，吸氧流量為（3～6）L/min，使經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）能維持達(dá)90%以上，病情穩(wěn)定后逐漸下調(diào)參數(shù)，縮短通氣時(shí)間，直到撤機(jī)。

1.3 護(hù)理干預(yù)

對(duì)照組采取無創(chuàng)機(jī)械通氣常規(guī)護(hù)理方法。干預(yù)組采取無創(chuàng)機(jī)械通氣綜合護(hù)理干預(yù)方法，所有入組患者入住ICU后均實(shí)行“一對(duì)一”護(hù)理，具體內(nèi)容如下。

1.3.1 心理護(hù)理 COPD患者對(duì)BiPAP呼吸機(jī)缺乏了解，易產(chǎn)生焦慮、緊張、煩躁、恐懼等負(fù)性心理而拒絕治療。護(hù)理人員應(yīng)耐心地向患者介紹呼吸機(jī)的作用、配合方法、使用的注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施，消除患者的恐懼感，并積極配合治療。在患者通氣過程中，用手勢(shì)語言、文字溝通等消除患者恐懼心理及預(yù)防人機(jī)對(duì)抗。對(duì)于配合較好者，給予表揚(yáng)及鼓勵(lì)，定時(shí)安排家人、朋友探訪，緩解其心理壓力，促進(jìn)康復(fù)。

1.3.2 呼吸道護(hù)理 保持呼吸道通暢，用無菌蒸餾水進(jìn)行濕化，使氣體濕化后再進(jìn)入氣道；注意觀察口鼻分泌物，教會(huì)患者有效咳嗽。鼓勵(lì)患者多飲水，一般每天飲水不少于1 500 mL/d，協(xié)助患者翻身、拍背，患者無力咳嗽時(shí)給予電動(dòng)吸痰。根據(jù)患者的自覺舒適度可選半臥位、平臥位。正確選擇使用合適的鼻（面）罩和調(diào)節(jié)好固定帶的松緊度[4，5]。

1.3.3 體位護(hù)理 每2小時(shí)為患者翻身、拍背及變換體位1次。患者在進(jìn)行通氣治療時(shí)可采取平臥位、半臥位或坐位，原則是保證呼吸道暢通、患者舒適體位、能夠堅(jiān)持較長(zhǎng)時(shí)間，同時(shí)應(yīng)盡量使患者的頭頸部垂直，避免氣道彎曲，引起通氣不暢。

1.3.4 營(yíng)養(yǎng)支持 根據(jù)患者病情予高蛋白、高熱量、高維生素類食物，忌辛辣、油炸等刺激性食物，宜少食多餐，食用易消化的食物。對(duì)病情較重者應(yīng)早期根據(jù)氮丟失量和血清白蛋白濃度適當(dāng)?shù)剌斪椎鞍谆蛐迈r血漿，靜脈補(bǔ)充能量維持足夠營(yíng)養(yǎng)，減輕呼吸肌疲勞，改善患者全身情況。

1.3.5 并發(fā)癥護(hù)理 ①口咽不適：應(yīng)定時(shí)用棉簽濕潤(rùn)口唇，讓患者間歇喝水，同時(shí)加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔。加強(qiáng)濕化瓶管理，濕化液保持在合適的范圍。②面罩壓迫部位皮膚損傷：每隔4 h放松面罩1次，每次10～15 min[6，7]。③胃腸脹氣：出現(xiàn)胃腸脹氣時(shí)可行胃腸減壓、肛管排氣、濕熱毛巾熱敷腹部及按摩腹部等，病情允許取半坐臥位，以減輕患者腹脹。用正確的呼吸方法，用鼻吸氣，用口呼氣。④誤吸：加強(qiáng)氣道管理，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，采用半臥位防止反流，或側(cè)臥位以利于引流。進(jìn)食、飲水時(shí)防止嗆咳。⑤吸入性肺炎：多由于患者嘔吐、螺紋管積水倒流所致，應(yīng)注意螺紋管、接頭積水器、濕化器、鼻面罩等的消毒，患者頻繁嘔吐時(shí)需改為有創(chuàng)通氣[8，9]。

1.3.6 撤機(jī)后護(hù)理 停機(jī)前指導(dǎo)患者行呼吸功能鍛煉，訓(xùn)練縮唇腹式呼吸，以增加肺活量。呼吸機(jī)撤離后，應(yīng)繼續(xù)予常規(guī)氧療，密切觀察生命體征變化，監(jiān)測(cè)血氧飽和度和血?dú)夥治?。如病情加重，做好再次上機(jī)準(zhǔn)備或行有創(chuàng)通氣治療。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)通氣治療的耐受情況：耐受性好：患者上機(jī)2 h內(nèi)基本能夠耐受，起初通氣治療的3 d內(nèi)每天均可以耐受4 h以上；勉強(qiáng)耐受：患者在通氣治療的前3天內(nèi)每天耐受時(shí)間在4 h以下；耐受性差：患者在上機(jī)的2 h內(nèi)不能夠耐受[10]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)臨床所收集的數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)的變化情況比較

干預(yù)組和對(duì)照組患者治療后pH均較治療前明顯改善，但治療后兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后3 d，干預(yù)組和對(duì)照組的PO2均較治療前明顯升高，且干預(yù)組的PO2較對(duì)照組升高幅度大，而干預(yù)組和對(duì)照組治療后監(jiān)測(cè)PCO2顯示均較治療前明顯降低，且干預(yù)組的PCO2較對(duì)照組降低更顯著，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者對(duì)通氣治療的耐受情況

干預(yù)組耐受性差發(fā)生率達(dá)3.33%，明顯低于對(duì)照組（13.33%），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.31，P < 0.05）。干預(yù)組耐受性好發(fā)生率70.00%，明顯高于對(duì)照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。干預(yù)組勉強(qiáng)耐受發(fā)生率達(dá)26.67%，明顯低于對(duì)照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組患者治療期間并發(fā)癥情況比較

護(hù)理干預(yù)措施實(shí)施過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥主要為口咽不適、胃腸脹氣、面罩壓迫部位皮膚損傷、吸入性肺炎、誤吸。干預(yù)組的并發(fā)癥發(fā)生率合計(jì)13.3%，明顯低于對(duì)照組（36.7%），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.578，P < 0.05）。見表4。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病（COPD）常因感染而急性發(fā)作，使氣流受限進(jìn)一步加重，加之呼吸肌疲勞，導(dǎo)致通氣功能惡化發(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭。在常規(guī)抗感染、擴(kuò)張支氣管、祛痰、氧療、呼吸興奮劑等治療的同時(shí)，常行無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療可以提高療效，但無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）實(shí)施的有效性需要護(hù)理人員的密切配合[11]，且在臨床實(shí)際工作中存在患者配合不當(dāng)、漏氣、胃脹氣、痰液清除效果差等缺點(diǎn)。COPD并呼吸衰竭患者病史較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，加上對(duì)BiPAP呼吸機(jī)缺乏認(rèn)識(shí)，易產(chǎn)生恐懼、煩躁、焦慮、拒絕等負(fù)性心理，因此，護(hù)士操作前應(yīng)做好耐心解釋工作，講述無創(chuàng)通氣的原理和作用，清除患者對(duì)無創(chuàng)呼吸機(jī)的陌生感和恐懼感，使其處于最佳的心理狀態(tài)，積極配合治療，或向患者講解成功病例，使其了解治療效果及預(yù)后，增強(qiáng)其信心[12，13]。同時(shí)在無創(chuàng)正壓通氣治療過程中，護(hù)理工作人員在護(hù)理中嚴(yán)密觀察患者的病情發(fā)展，注意各項(xiàng)指標(biāo)變化。熟練掌握無創(chuàng)呼吸機(jī)的性能、使用方法、觀察要點(diǎn)及定期保養(yǎng)等，加強(qiáng)護(hù)患溝通，對(duì)患者耐心宣教，使患者明白無創(chuàng)通氣治療的重要性，使無創(chuàng)機(jī)械通氣在呼吸衰竭的臨床治療中發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)作用[14，15]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組實(shí)施包括心理護(hù)理、呼吸道護(hù)理、體位護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、并發(fā)癥護(hù)理、撤機(jī)護(hù)理等綜合性護(hù)理干預(yù)措施后，其PO2均較治療前明顯升高，且較對(duì)照組升高幅度大，而PCO2均較治療前明顯降低，且較對(duì)照組降低更顯著（P < 0.05）。表3研究顯示，干預(yù)組耐受性差發(fā)生率達(dá)3.33%，明顯低于對(duì)照組，干預(yù)組耐受性好發(fā)生率70.00%，明顯高于對(duì)照組（P < 0.05）。干預(yù)組的并發(fā)癥發(fā)生率13.3%，明顯低于對(duì)照組（36.7%）。與邱君英[16]報(bào)道的觀點(diǎn)是相符的。

綜上，我們認(rèn)為，對(duì)COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者無創(chuàng)正壓通氣治療中實(shí)施綜合性護(hù)理干預(yù)措施，可以明顯改善患者的通氣功能，提高患者對(duì)呼吸機(jī)的耐受率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于患者疾病的恢復(fù)，值得予以重視。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）[J]. 中華內(nèi)科雜志，2007，46（4）：254-261.

[2] 周建新，席修明. 機(jī)械通氣與呼吸治療[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：297-456.

[3] 李瑛. 無創(chuàng)正壓通氣治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的觀察及護(hù)理[J].中國(guó)校醫(yī)，2011，25（5）：363-364.

[4] 王鳳瓊，劉加芳，李華. 無創(chuàng)正壓通氣治療高齡AECOPD合并呼吸衰竭護(hù)理干預(yù)效果分析[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（6）：45-46.

[5] 鄧育芬，龔曉琪. 雙水平無創(chuàng)正壓通氣治療COPD并Ⅱ型呼吸衰竭療效的觀察和護(hù)理[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2009，20（1）：138-139.

[6] 胡肖秀. 無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的護(hù)理[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27（19）：3009-3010.

[7] 吳海燕，張欽芳. BiPAP呼吸機(jī)輔助治療COPD并呼吸衰竭18例護(hù)理體會(huì)[J]. 現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2006，32（6）：456-457.

[8] 王義陽，郭兵. BiPAP呼吸機(jī)輔助治療COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭的護(hù)理體會(huì)[J]. 臨床肺科雜志，2006，11（3）：419.

[9] 竇玉蘭，于占君. BiPAP呼吸機(jī)治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的療效觀察[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5（36）：36-37.

[10] 羅萍. 無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的護(hù)理[J]. 華西醫(yī)學(xué)，2010，25（8）：1563-1564.

[11] 蘇溫蘭. 無創(chuàng)呼吸機(jī)治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭42例患者的護(hù)理[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（11）：1468-1469.

[12] 周素靜，賈會(huì)榮. 無創(chuàng)機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的護(hù)理體會(huì)[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008，3（30）：179-180.

[13] 李玉曉. 無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病并Ⅱ型呼吸衰竭的護(hù)理[J]. 醫(yī)藥論壇雜志，2011，32（15）：196-197.

[14] 蘇慶玲. 無創(chuàng)正壓通氣治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的觀察及護(hù)理體會(huì)[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（5）：183-185.

[15] 李青，東燕，趙婷. 無創(chuàng)正壓通氣在慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者中的應(yīng)用與護(hù)理[J]. 齊魯護(hù)理雜志，2010，16（7）：16-17.

[16] 邱君英. COPD合并呼吸衰竭應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣呼吸機(jī)的護(hù)理[J]. 河北醫(yī)學(xué)，2011，17（10）：1393-1394.

（收稿日期：2013-07-08）