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    右美托咪定對(duì)甲狀腺手術(shù)頸叢阻滯麻醉患者心率變異性的影響

    2013-12-31 00:00:00王宇川
    中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生 2013年29期

    [摘要] 目的 探討右美托咪定對(duì)甲狀腺手術(shù)頸叢阻滯麻醉患者心率變異性的影響。 方法 選擇擇期行甲狀腺次全切或全切手術(shù)的甲狀腺瘤或甲狀腺腫患者50例,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各25 例。觀察組將右旋美托咪定以1.0 μg/kg在術(shù)前15 min靜脈泵注,對(duì)照組以相同容量生理鹽水術(shù)前靜脈注入。于麻醉前(T0)、切皮時(shí)(T1)、分離腺體(T2)、縫合皮膚(T3)各點(diǎn)分別記錄各組患者心率(HR)、HRV參數(shù)值作為觀察指標(biāo)。 結(jié)果 觀察組患者各時(shí)間點(diǎn)HR變化及HF、LF無(wú)顯著差異(P>0.05),而對(duì)照組差異顯著(P<0.05)。觀察組和對(duì)照組比較T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)的HR、TP、LF、HF差異顯著(P<0.05)。 結(jié)論 右美托咪定用于甲狀腺手術(shù)頸叢阻滯麻醉,可以減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的急劇變化,維持HRV 近似麻醉前水平,尤其對(duì)心血管系統(tǒng)損害的患者更為有益。

    [關(guān)鍵詞] 右旋美托咪定;甲狀腺;頸叢阻滯;心率變異性

    [中圖分類(lèi)號(hào)] R971.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701(2013)29-0098-02

    心率變異性(HRV)對(duì)心血管疾病的早期診斷、病中監(jiān)護(hù)以及預(yù)后評(píng)估等都有重要的意義[1]。頸叢麻醉是甲狀腺手術(shù)常用的麻醉方法之一,由于阻滯后頸動(dòng)脈竇及迷走神經(jīng)亦被阻滯,致使交感神經(jīng)相對(duì)興奮而出現(xiàn)血壓升高、心率增快和心肌耗氧量增加。另外,由于手術(shù)操作的牽拉刺激和患者的緊張情緒以及局麻不夠充分等因素,患者術(shù)中往往會(huì)有明顯的不適感,可導(dǎo)致循環(huán)、呼吸、神經(jīng)及內(nèi)分泌等一系列病理生理改變,將帶來(lái)更大的風(fēng)險(xiǎn),故需應(yīng)用適當(dāng)?shù)穆樽磔o助藥物[2]。鹽酸右美托咪定(dexm-edetomidine,Dex)有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮、抗交感、降低應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用,適用于頸叢麻醉下甲狀腺手術(shù)。本研究旨在探討右美托咪定對(duì)甲狀腺手術(shù)頸叢阻滯麻醉患者自主神經(jīng)平衡及HRV 的影響。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇2010年5月~2012年12月在本院擇期行甲狀腺次全切或全切手術(shù)的甲狀腺瘤或甲狀腺腫患者50例,其中男22例,女28例;年齡30~56歲,平均(41.23±7.86)歲;體重45~81 kg,平均(55.63±12.53)kg,所有患者的麻醉分級(jí)為ASAⅠ、Ⅱ級(jí),其中甲狀腺瘤35例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫15例。術(shù)前無(wú)手術(shù)、輸血史;無(wú)嚴(yán)重心腦血管、肝腎及代謝疾??;無(wú)精神疾病史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò),并取得患者同意。將50例患者按數(shù)字法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,各25例,兩組患者的年齡、性別、體重和手術(shù)時(shí)間等一般情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 方法

    兩組患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食,入手術(shù)室前32 min均肌注苯巴比妥0.1 g,阿托品0.5 mg?;颊呷胧液?,開(kāi)放靜脈通路,常規(guī)吸氧。用乳酸林格氏液和4%琥珀酰明膠補(bǔ)充血容量。患者去枕,仰臥位,頭偏向?qū)?cè),患側(cè)或瘤體較大側(cè)行頸深叢神經(jīng)阻滯,健側(cè)或瘤體較小側(cè)行頸淺叢神經(jīng)阻滯。頸深叢神經(jīng)阻滯采用C2、C3、C4橫突“三針?lè)ā薄\頸叢神經(jīng)阻滯定位于胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn),穿刺于頸闊肌與皮下組織之間。局麻藥物為1%利多卡因+ 0.375%羅哌卡因,頸深叢注射麻醉藥15 mL,頸淺叢注射麻醉藥10 mL,以針刺C3~C4 區(qū)域時(shí)皮膚無(wú)痛覺(jué)為阻滯滿意。頸叢阻滯后10 min,觀察麻醉效果滿意且無(wú)不良反應(yīng),觀察組將右旋美托咪定稀釋成4 μg/mL并以1.0 μg/kg在術(shù)前15 min用TCI-V微量泵(廣西威利方舟科技有限公司)靜脈泵注,對(duì)照組以相同容量生理鹽水術(shù)前靜脈注入。術(shù)中患者疼痛,則單次靜脈追加芬太尼0.05 mg。

    1.3 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

    觀察并記錄麻醉前(T0)、切皮時(shí)(T1)、分離腺體(T2)、縫合皮膚(T3)等時(shí)間點(diǎn)的心率(HR)、心率變異總功率(TP)、低頻功率(LF)、高頻功率(HF)、低頻/高頻(LF/HF)。采用惠普多功能監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)HR,HXD-I 型多功能監(jiān)測(cè)儀(華翔公司,哈爾濱)監(jiān)測(cè)HRV 各指標(biāo)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以(x±s)表示,各個(gè)時(shí)間點(diǎn)研究指標(biāo)的組間比較采用成組t檢驗(yàn);組內(nèi)每個(gè)研究指標(biāo)各時(shí)間點(diǎn)的比較采用ANOVA檢驗(yàn),組內(nèi)兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)研究指標(biāo)比較采用SNK檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組注藥前后不同時(shí)點(diǎn)HR、HRV比較

    觀察組患者各時(shí)間點(diǎn)HR、TP、LF、LF/HF無(wú)顯著差異(P>0.05),而對(duì)照組差異顯著(P<0.05)。觀察組和對(duì)照組比較T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)HR、TP、LF、HF差異顯著(P<0.05),見(jiàn)表1。

    2.2 兩組不良反應(yīng)的比較

    兩組患者出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏及胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)顯著差異(P>0.05),經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理,均得到顯著改善,無(wú)后遺癥殘留。

    3 討論

    心率變異性分析作為無(wú)創(chuàng)的心臟自主神經(jīng)功能狀態(tài)檢測(cè),在臨床應(yīng)用中已經(jīng)取得較大進(jìn)展[3,4]。心率變異性(HRV)是指連續(xù)心搏間期的瞬時(shí)微小漲落,反映中樞及自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心臟節(jié)律的調(diào)節(jié),表達(dá)心臟自主神經(jīng)活動(dòng)性,反映麻醉深度中低級(jí)中樞反應(yīng)及交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮性,可作為應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)之一,監(jiān)測(cè)機(jī)體對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)程度[5]。TP 代表自主神經(jīng)活動(dòng)總功率;LF、HF 則分別表示交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的活動(dòng)狀態(tài);LF/ HF表示交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)的平衡狀態(tài),數(shù)值增大提示交感活性增強(qiáng),反之則副交感活性增強(qiáng)。而麻醉藥可作用于患者的自主神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致交感(副交感)功能和HRV的改變,因此,HRV可動(dòng)態(tài)、定量評(píng)估麻醉藥及傷害刺激對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響,即HRV穩(wěn)定說(shuō)明鎮(zhèn)痛充分。外科手術(shù)是甲狀腺疾病的重要治療手段,手術(shù)作為一種應(yīng)激源,可以使患者在心理上產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),焦慮不安、恐懼等[6]。而手術(shù)創(chuàng)傷所帶來(lái)的出血、疼痛、組織損傷更加重了患者的生理負(fù)擔(dān)。圍手術(shù)期各種心理因素和創(chuàng)傷刺激所引起的應(yīng)激反應(yīng)可誘發(fā)循環(huán)、內(nèi)分泌及代謝功能紊亂,擾亂機(jī)體正常的生理活動(dòng),導(dǎo)致血壓、心率等基本生命體征產(chǎn)生較大波動(dòng)。本研究顯示,觀察組雖然T1、T2、T3三個(gè)時(shí)間點(diǎn)較T0時(shí)間點(diǎn)HR、TP、LF、LF/ HF有不同程度的升高,但差異不明顯(P>0.05)。而對(duì)照組T1、T2、T3三個(gè)時(shí)間點(diǎn)較T0時(shí)間點(diǎn)HR、TP、LF、LF/ HF明顯升高。說(shuō)明甲狀腺手術(shù)術(shù)前給予1.0 μg/kg的右美托咪定能有效降低患者交感神經(jīng)系統(tǒng)活性,降低異常升高的HR及HRV。李天佐等[7]研究認(rèn)為鹽酸右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑,α2腎上腺素能受體分為α2A、α2B和α2C 三 種亞型,各亞型的特定功能不同,與受體在組織的特定分布有關(guān)。α2A介導(dǎo)鎮(zhèn)痛和抗交感作用,而α2B與右美托咪定導(dǎo)致的一過(guò)性血壓升高有關(guān)。藍(lán)斑是腦內(nèi)α2受體最密集的區(qū)域,是負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)覺(jué)醒與睡眠的關(guān)鍵部位。右美托咪定作用于藍(lán)斑核內(nèi)的α2A受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用,右美托咪定與突觸前α2受體結(jié)合使去甲腎上腺素釋放減少,與突觸后α2受體結(jié)合引起交感神經(jīng)活性降低,使患者BP降低、HR減慢。有實(shí)驗(yàn)證明,單獨(dú)使用α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑時(shí)即便過(guò)量也不會(huì)有明顯的呼吸抑制[8],這為本研究的安全可行性提供了可靠的指導(dǎo)。本研究將右美托咪定輔助頸叢阻滯行甲狀腺手術(shù),取得了較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用,并且血流動(dòng)力學(xué)也較平穩(wěn)。在本研究中,觀察組只出現(xiàn)了血壓下降、心率減緩的作用,而未出現(xiàn)血壓升高的作用,考慮可能是本研究使用劑量1.0 μg/kg 對(duì)α2A的激動(dòng)作用效果掩蓋了對(duì)α2B的激動(dòng)作用效果所致。本研究表明甲狀腺手術(shù)患者予以右美托咪定注射可以通過(guò)抑制交感神經(jīng),削弱應(yīng)激反應(yīng),減少應(yīng)激性激素的分泌,減輕HRV水平波動(dòng)幅度。

    綜上所述,我們認(rèn)為右美托咪啶用于甲狀腺手術(shù)頸叢阻滯麻醉,可以減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的急劇變化,維持HRV 近似麻醉前水平,尤其對(duì)心血管系統(tǒng)損害的患者更為有益。

    [參考文獻(xiàn)]

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    [2] 劉毅.,楊承祥,仲吉英. 右美托咪定復(fù)合頸叢麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的半數(shù)有效劑量[J]. 中國(guó)新藥與臨床雜志,2012,(31):693 - 696.

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    [5] 王娟娟,申岱,賈曉寧. 心率變異性分析指標(biāo)與腦電雙頻指數(shù)在麻醉深度監(jiān)測(cè)中的相關(guān)性研究[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(11):1048- 1050.

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    [7] 李天佐. 右美托咪啶在麻醉中的應(yīng)用[J]. 北京醫(yī)學(xué),2010,32(8):587-590.

    [8] 史曼,黃青青. 右美托咪定的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2011,27(7):1022-1024.

    (收稿日期:2013-05-13)

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