超聲引導(dǎo)下鎖骨下血管旁臂叢阻滯與超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯療效對(duì)比

[摘要] 目的 對(duì)比研究超聲引導(dǎo)下鎖骨下血管旁臂叢阻滯和超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢阻滯兩種不同方法在上肢手術(shù)中的麻醉效果及安全性，評(píng)估超聲引導(dǎo)下鎖骨下動(dòng)脈旁臂叢阻滯方法的臨床價(jià)值，為臨床臂叢阻滯提供安全、快速、簡(jiǎn)便、阻滯更完全的入路方法。 方法 我院120例ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)的上肢手術(shù)患者為受試對(duì)象，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組；實(shí)驗(yàn)組行超聲引導(dǎo)下鎖骨下血管旁臂叢阻滯；對(duì)照組行超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢阻滯。對(duì)比兩組麻醉操作時(shí)間、麻醉起效時(shí)間、麻醉成功率、麻醉效果、麻醉并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組麻醉操作時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.05）；兩組麻醉起效時(shí)間、成功率、效果、并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)下行鎖骨下動(dòng)脈旁臂叢阻滯方法， 因?yàn)橛墟i骨下動(dòng)脈的指引使其定位迅速、準(zhǔn)確，是一種安全、快速、簡(jiǎn)便、阻滯更完全的入路方法，值得在臨床應(yīng)用中大力推廣。

[關(guān)鍵詞] 超聲引導(dǎo)；鎖骨下血管旁間隙；臂叢神經(jīng)；肌間溝法；上肢手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R614.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）29-0095-03

超聲技術(shù)引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯是近年發(fā)展起來的一項(xiàng)新介入超聲技術(shù)，作為超聲應(yīng)用的新領(lǐng)域正逐漸被臨床所重視[1]。與傳統(tǒng)盲穿方法比較，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯具有直觀性，且有利于觀察神經(jīng)周圍結(jié)構(gòu)和動(dòng)態(tài)局麻藥擴(kuò)散情況，因此可大大縮短麻醉操作時(shí)間，提高麻醉成功率，延長(zhǎng)阻滯持續(xù)時(shí)間，減少麻醉藥用量，減少神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，是一種更為安全、有效的臨床實(shí)用技術(shù)[2]。本院于上肢手術(shù)中行超聲引導(dǎo)下鎖骨下動(dòng)脈旁臂叢阻滯方法取得良好麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年5月～2013年2月間收治的120例ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)的上肢手術(shù)患者為受試對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各60例。實(shí)驗(yàn)組行超聲引導(dǎo)下鎖骨下血管旁臂叢阻滯麻醉；對(duì)照組行超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢阻滯麻醉。實(shí)驗(yàn)組男33例，女27例，年齡16～58歲，平均（38.4±4.3）歲；對(duì)照組男25例，女35例，年齡18～64歲，平均（35.6±2.4）歲。兩組研究對(duì)象的基本資料對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

所有患者入選前均行篩查，確定無神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、凝血功能障礙、局麻過敏史、進(jìn)針部位無破損及感染病灶。

1.2 麻醉方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)驗(yàn)組患者行超聲引導(dǎo)下鎖骨下血管旁臂叢阻滯方法[3]?；颊呷⊙雠P位，頭部偏離術(shù)側(cè)，充分暴露手術(shù)穿刺部位，常規(guī)消毒鋪巾，并將超聲儀器探頭部分作無菌包裹處理。取術(shù)側(cè)鎖骨上凹為超聲掃描點(diǎn)，將超聲探頭緊靠鎖骨，用超聲定位儀準(zhǔn)確定位鎖骨下動(dòng)脈及動(dòng)脈下方的第一肋骨位置。標(biāo)記位置后，穿刺針在超聲引導(dǎo)下緩慢推進(jìn)，刺入動(dòng)脈血管周圍鞘內(nèi)，到達(dá)位置后停止進(jìn)針。固定針頭，回抽無血或液體后將局麻藥（局麻藥為0.375%羅哌卡因）一次性緩慢注入鎖骨下血管周圍鞘內(nèi)[4]。注射完畢后穿刺位局部按揉，促使藥液擴(kuò)散。

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組患者行超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯方法。取肌間溝和環(huán)狀軟骨水平線交叉點(diǎn)為超聲掃描點(diǎn)，肌間溝連續(xù)掃面顯示臂叢神經(jīng)上、中、下三干，分別測(cè)量三干直徑及距皮膚距離，找到呈低回聲目標(biāo)神經(jīng)干[5]。穿刺針從超聲探頭側(cè)外方垂直皮膚進(jìn)針，超聲引導(dǎo)下調(diào)整進(jìn)針角度及深度直至穿刺針尖基本接觸目標(biāo)神經(jīng)，緩緩注入局麻藥（局麻藥為0.375%羅哌卡因）。根據(jù)超聲圖像顯示稍微改變針尖方向，行相同方法將周圍明顯神經(jīng)根阻滯，使藥物盡量圍繞神經(jīng)干周圍[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄觀察兩組麻醉操作時(shí)間，麻醉起效時(shí)間，麻醉5 min、10 min、15 min時(shí)阻滯情況，麻醉并發(fā)癥。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 阻滯效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 阻滯效果根據(jù)麻醉效果評(píng)價(jià)表參照進(jìn)行。完全阻滯：穿刺疼痛感消失，穿刺過程中患者無躲避；部分阻滯：穿刺疼痛感明顯減退，穿刺過程中患者躲避反應(yīng)遲緩，肢體動(dòng)作幅度較?。晃醋铚捍┐烫弁锤忻黠@，穿刺過程中患者立即躲避且肢體動(dòng)作幅度大，無法繼續(xù)手術(shù)。

1.4.2 術(shù)中麻醉效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：患者術(shù)中意識(shí)清醒，手術(shù)過程安靜，僅需術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物即能完成整個(gè)手術(shù)；良：患者術(shù)中意識(shí)清醒，有輕度疼痛感，除術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物外還需要鎮(zhèn)痛藥物才能完成整個(gè)手術(shù)過程；差：患者術(shù)中意識(shí)出現(xiàn)模糊，疼痛難忍無法繼續(xù)手術(shù)，需改全身麻醉才能繼續(xù)手術(shù)[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本院本次實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組數(shù)據(jù)資料進(jìn)行描述性分析，并用我院專制圖表進(jìn)行表示，資料收集完畢后，由專業(yè)研究人員進(jìn)行統(tǒng)一編碼，用常規(guī)計(jì)數(shù)工具Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，錄入完畢后進(jìn)行簡(jiǎn)單數(shù)據(jù)分析及邏輯對(duì)比。全部數(shù)據(jù)資料均運(yùn)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉操作情況

因本次研究?jī)山M均行超聲引導(dǎo)，因此兩組尋找目標(biāo)神經(jīng)時(shí)間無明顯差異，兩組數(shù)據(jù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組尋找目標(biāo)神經(jīng)時(shí)間（1.9±0.6）min，對(duì)照組尋找目標(biāo)神經(jīng)（2.1±0.7）min。實(shí)驗(yàn)組因?yàn)橛墟i骨下動(dòng)脈指引，使其定位迅速準(zhǔn)確，所以麻醉操作時(shí)間明顯短于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。實(shí)驗(yàn)組麻醉操作時(shí)間（3.5±0.9）min，對(duì)照組麻醉操作時(shí)間（7.6±2.1）min，兩組間對(duì)比有明顯差異（P<0.01）。見表1。

2.2 感覺神經(jīng)阻滯情況

兩組患者在注藥15 min后，所有患者4支神經(jīng)均被完全阻滯，兩組患者感覺神經(jīng)阻滯優(yōu)良率為100%，感覺神經(jīng)5 min后完全阻滯率為77.50%與10 min后完全阻滯率為99.58%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.41，*P<0.01），但Ⅰ組和Ⅱ組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 麻醉效果及并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)組麻醉起效時(shí)間與對(duì)照組相比稍快，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組麻醉持續(xù)時(shí)間比較無明顯差異（P>0.05）；兩組患者均未出現(xiàn)麻醉中毒、氣胸及術(shù)后神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，見表3。

2.4 兩組麻醉效果比較、麻醉并發(fā)癥比較

實(shí)驗(yàn)組麻醉效果與對(duì)照組相比無明顯差異，麻醉并發(fā)癥比較無明顯差異，見表4。

3 討論

超聲波具有直線方向傳播、穿透能力強(qiáng)、獲得集中聲能方便等特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療事業(yè)中[8]。超聲波發(fā)射進(jìn)入人體，遇界面時(shí)聲波發(fā)生反射或折射，并在人體組織中逐漸被吸收而減弱，醫(yī)生只需通過平面圖形的方式來觀察人體內(nèi)組織情況，就能全面掌握肉眼不能探視內(nèi)容[9，10]。操作過程直觀性強(qiáng)、重復(fù)性好，且能提供前后對(duì)比，被廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科、泌尿科。本手術(shù)采取超聲波探測(cè)鎖骨下動(dòng)脈血管周圍鞘，相對(duì)于傳統(tǒng)異感定位方法具有目標(biāo)明確性、操作準(zhǔn)確性等優(yōu)點(diǎn)[11]。

國(guó)外研究學(xué)者Winnie等根據(jù)臂叢鞘解剖原理得出，從臂叢神經(jīng)根部至大神經(jīng)都是由臂叢鞘包圍[12]。傳統(tǒng)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是通過第一肋上方三角腔最窄位置入路，觸碰神經(jīng)束后緩緩注入局麻藥物。但是在操作過程中稍微的觸碰都會(huì)使穿刺針脫出而導(dǎo)致麻醉失敗，雖然目前大部分手術(shù)都由超聲引導(dǎo)，但整個(gè)操作過程還需麻醉師具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，保持整個(gè)注射過程平穩(wěn)，對(duì)麻醉師要求十分高，一旦麻醉出現(xiàn)問題對(duì)后續(xù)手術(shù)實(shí)施會(huì)造成極大影響[13，14]。本院本次研究超聲引導(dǎo)下鎖骨下血管旁臂叢阻滯是一種新穎的阻滯方法，主要原理根據(jù)臂叢鞘解剖原理而來。因動(dòng)脈血管超聲平面圖像更容易尋找區(qū)分，參照動(dòng)脈血管位置，其周圍鞘顯得十分明朗。

經(jīng)本研究表明，本法具有以下優(yōu)勢(shì)：①定位明確。因有動(dòng)脈血管作參照，麻醉對(duì)象位置更加具體[15]；實(shí)驗(yàn)組尋找目標(biāo)神經(jīng)時(shí)間（1.9±0.6）min，對(duì)照組（2.1±0.7）min。②麻醉操作時(shí)間短[16]。本法麻醉根據(jù)臂叢鞘解剖原理，將局麻藥一次性注入，整個(gè)麻醉操作時(shí)間短，且省卻后期維持麻醉持續(xù)注藥步驟與過程；實(shí)驗(yàn)組整個(gè)麻醉操作時(shí)間為（3.5±0.9）min，對(duì)照組整個(gè)麻醉操作時(shí)間（7.6±2.1）min；③麻醉效果穩(wěn)定[17]。局麻藥物一次性注入臂叢鞘，能夠全面包圍臂叢鞘內(nèi)神經(jīng)組織，整個(gè)麻醉過程效果穩(wěn)定，運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間長(zhǎng)，能提高手術(shù)成功率；實(shí)驗(yàn)組麻醉持續(xù)時(shí)間為（551.45±150.34）min，對(duì)照組麻醉持續(xù)時(shí)間（503.60±164.55）min；實(shí)驗(yàn)組運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間為（192.66±77.38）min，對(duì)照組運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間（187.45±81.07）min；④并發(fā)癥少。傳統(tǒng)麻醉需手術(shù)過程中根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)阻滯情況決定是否需要再次注局麻藥，因本法術(shù)前麻醉注藥量充足，術(shù)中不用再次對(duì)患者進(jìn)行麻醉，降低患者感染、并發(fā)癥發(fā)生幾率[18-20]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下行鎖骨下血管旁臂叢阻滯，因?yàn)橛墟i骨下動(dòng)脈的指引使其定位迅速、準(zhǔn)確，所以麻醉操作時(shí)間明顯縮短，而麻醉起效時(shí)間、麻醉成功率及麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率等與對(duì)照組均無顯著差異。因此超聲引導(dǎo)下鎖骨下動(dòng)脈旁臂叢阻滯方法是一種安全、快速、簡(jiǎn)便、阻滯更完全的入路方法，值得在臨床應(yīng)用中大力推廣。

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（收稿日期：2013-05-16）