兩種微創(chuàng)方案治療急性結(jié)石性膽管炎的臨床對(duì)比分析

[摘要] 目的 探討兩種微創(chuàng)方案治療急性結(jié)石性膽管炎的效果。 方法 本院急性結(jié)石性膽管炎患者127例根據(jù)術(shù)式分為兩組，59例患者實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡乳頭切開取石術(shù)為對(duì)照組，68例患者實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查術(shù)為觀察組，分析臨床指標(biāo)、治療情況、術(shù)后并發(fā)癥情況、復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間、血清總膽紅素恢復(fù)正常時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯小于對(duì)照組，單次治療成功率明顯高于對(duì)照組，差異顯著（P <0.05） 。觀察組結(jié)石清除率高于對(duì)照組，中轉(zhuǎn)開腹率低于對(duì)照組，差異不顯著（P >0.05）。結(jié)論 與腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡乳頭切開取石術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查術(shù)的創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快，并發(fā)癥更少。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡膽囊切除術(shù)；內(nèi)鏡乳頭切開取石術(shù)；膽總管探查術(shù)；急性結(jié)石性膽管炎

[中圖分類號(hào)] R657.4+5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）29-0036-03

急性結(jié)石性膽管炎是臨床常見的一種肝膽疾病，具有起病急、病情重的特點(diǎn)，會(huì)給患者帶來(lái)很大疼痛，大幅降低患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為急性化膿性膽管炎，危及患者的生命[1-3]。目前治療急性結(jié)石性膽管炎的首選方案為手術(shù)治療，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷開展和醫(yī)療設(shè)備的不斷改進(jìn)，腹腔鏡逐漸用于診斷和治療急性結(jié)石性膽管炎[4-6]。急性結(jié)石性膽管炎的常用治療手段包括腹腔鏡膽囊切除術(shù)、內(nèi)鏡乳頭切開取石術(shù)、腹腔鏡膽總管探查術(shù)等[7-9]。為了探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡乳頭切開取石術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查術(shù)治療急性結(jié)石性膽管炎的臨床效果，本院選取2009年10月～2012年10月收治的急性結(jié)石性膽管炎患者127例分兩組進(jìn)行手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本院2009年10月～2012年10月收治的急性結(jié)石性膽管炎患者127例，年齡 47～75歲，平均（61.0±11.9）歲，其中男 69例，女 58例。均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組制定的急性膽道系統(tǒng)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)腹部B超或CT檢查確診膽總管有結(jié)石，且影像顯示膽總管擴(kuò)張超過(guò)8 mm。排除患有其他心肺疾病、肝腎疾病、血液病、免疫性疾病、精神病、急性膽源性胰腺炎、手術(shù)禁忌證的患者?；颊呓Y(jié)石數(shù)目為1～6個(gè)，平均（2.8±1.7）個(gè)，體溫為37.2 ℃～39.5℃℃，平均（38.2±3.1）℃，白細(xì)胞為7.1×109個(gè)/L～2.1×1010個(gè)/L，平均（13.7±2.6）×109個(gè)/L，血清總膽紅素為（112～138）μmol/L，平均（122.6±30.5）μmol/L。根據(jù)手術(shù)方法將入選的急性結(jié)石性膽管炎患者分為兩組，59例患者實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡乳頭切開取石術(shù)為對(duì)照組，68例患者實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查術(shù)為觀察組。兩組患者間基礎(chǔ)情況見表1，年齡、性別、結(jié)石數(shù)目、體溫、白細(xì)胞、血清總膽紅素等，差異均不顯著（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對(duì)照組實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡乳頭切開取石術(shù)治療。術(shù)前患者肌注50 mg哌替啶、10 mg山莨宕堿、10 mg地西泮，并在術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征變化，尤其是心率、血氧飽和度、血壓等指標(biāo)。術(shù)中置入十二指腸鏡，仔細(xì)觀察患者十二指腸的乳頭情況，對(duì)于導(dǎo)絲逆行膽總管插管成功者實(shí)施ERCP檢查，確診后實(shí)施內(nèi)鏡乳頭切開取石術(shù)治療，可使用取石網(wǎng)籃和取石球囊導(dǎo)管取石，對(duì)于結(jié)石較大的患者，可先使用機(jī)械碎石網(wǎng)籃進(jìn)行碎石，然后再行取石，術(shù)后置入鼻膽管引流，1周后待癥狀穩(wěn)定，實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

觀察組實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查術(shù)治療?；颊邔?shí)施氣管插管全麻術(shù)和人工氣腹，采用四孔法實(shí)施穿刺，然后放置trocar位置依照常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，解剖患者的膽囊三角，使用鈦夾夾閉其膽囊動(dòng)脈，將膽囊管游離，使用鈦夾夾閉患者的近膽囊壺腹部，但不要剪斷膽囊管，后縱切開患者膽總管的前壁，置入膽道鏡，如果結(jié)石較大可使用石鉗取石或擠壓膽總管壁直接取出，如果結(jié)石較小可使用取石網(wǎng)籃和生理鹽水沖洗取石，如果患者為部分嵌頓結(jié)石可使用激光碎石后再行取石，取石結(jié)束后使用膽道鏡檢查，確保患者的膽道系統(tǒng)內(nèi)無(wú)結(jié)石，術(shù)后放置引流管。

1.3觀察指標(biāo)

臨床指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間、血清總膽紅素恢復(fù)正常時(shí)間）、治療情況（治療次數(shù)、結(jié)石清除情況、中轉(zhuǎn)開腹情況）、術(shù)后并發(fā)癥情況（肺部感染、腹腔積液、十二指腸穿孔、消化道出血、膽漏）、治愈情況、復(fù)發(fā)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)資料均采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組急性結(jié)石性膽管炎患者的臨床指標(biāo)分析

見表2。觀察組手術(shù)時(shí)間（63.7±15.2）min、術(shù)中出血量（12.0±5.7）mL、體溫恢復(fù)正常時(shí)間（3.1±0.9）d、白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間（4.2±1.1）d、血清總膽紅素恢復(fù)正常時(shí)間（9.3±2.4）d，均明顯小于對(duì)照組（89.1±16.8）min、（26.8±6.4）mL、（4.0±0.8）d、（4.9±1.3）d、（11.6±3.0）d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組急性結(jié)石性膽管炎患者的治療情況分析

見表3。觀察組單次治療成功率（94.1%）明顯高于對(duì)照組（81.4%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組結(jié)石清除率（98.5%）高于對(duì)照組（93.2%），觀察組中轉(zhuǎn)開腹率（2.9%）低于對(duì)照組（5.0%），差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3兩組急性結(jié)石性膽管炎患者的術(shù)后并發(fā)癥情況分析

見表4。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（10.3%）明顯低于對(duì)照組（23.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4兩組急性結(jié)石性膽管炎患者的治療效果分析

兩組急性結(jié)石性膽管炎患者經(jīng)手術(shù)治療后，均治愈出院，術(shù)后隨訪6個(gè)月，均未見急性結(jié)石性膽管炎再次復(fù)發(fā)。

3 討論

急性結(jié)石性膽管炎是臨床肝膽外科常見疾病之一，臨床多表現(xiàn)為腹部突然劇痛且呈現(xiàn)持續(xù)性疼痛，有陣發(fā)性加重的情況，可呈放射性疼痛波及患者的右側(cè)肩背部，可伴有不同程度的發(fā)熱，如不及時(shí)處理，可阻塞患者的膽囊管、膽道等部位使得病情進(jìn)一步惡化，發(fā)展成為急性化膿性膽管炎，引發(fā)機(jī)體膽囊發(fā)生感染，嚴(yán)重時(shí)可造成患者死亡[10-12]。隨著飲食結(jié)構(gòu)的不斷改變，人體攝入的碳酸類、鈣類物質(zhì)在不斷增加，伴隨身體機(jī)能的逐漸減弱，人體排出碳酸類、鈣類物質(zhì)的效率大幅下降，使得老年人成為急性結(jié)石性膽管炎的高發(fā)人群。近年來(lái)，急性結(jié)石性膽管炎的患病人數(shù)越來(lái)越多，發(fā)病率越來(lái)越高，嚴(yán)重威脅著公眾的身體健康，因而及早診斷和治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵，可大幅度降低疾病病死率。目前治療急性結(jié)石性膽管炎的首選方案為手術(shù)治療，常用的手術(shù)方法為腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡乳頭切開取石術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查術(shù)等。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡乳頭切開取石術(shù)是治療急性結(jié)石性膽管炎的傳統(tǒng)方法之一，可快速有效取石，但對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，會(huì)延長(zhǎng)患者的恢復(fù)時(shí)間，進(jìn)而增加患者的住院費(fèi)用，增加患者及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，術(shù)后也容易引發(fā)出血，反流性膽管炎、急性胰腺炎、腸穿孔等并發(fā)癥，會(huì)對(duì)機(jī)體Oddi括約肌造成不同程度的損傷，破壞了括約肌的良好完整性，增加了逆行感染的發(fā)生率，也容易發(fā)生取石失敗， 而不得不采用二次手術(shù)進(jìn)行治療。

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷開展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查術(shù)逐漸應(yīng)用于治療急性結(jié)石性膽管炎，該方法可以大大縮短患者的手術(shù)治療時(shí)間，原因在于可以將2個(gè)手術(shù)在同一次操作中共同完成，同時(shí)處理膽囊結(jié)石與膽總管結(jié)石，利于患者術(shù)后的早日康復(fù)，進(jìn)而縮短了患者的術(shù)后住院時(shí)間，減少了患者的住院費(fèi)用，減輕了患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)該手術(shù)還保證了機(jī)體Oddi括約肌的生理功能，清除結(jié)石的效率較高，保證了患者的術(shù)后安全性，減少了多種并發(fā)癥的發(fā)生。

本次研究表明，觀察組手術(shù)時(shí)間[（63.7±15.2）]min、術(shù)中出血量[（12.0±5.7）mL]、體溫恢復(fù)正常時(shí)間[（3.1±0.9）d]、白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間[（4.2±1.1）d]、血清總膽紅素恢復(fù)正常時(shí)間[（9.3±2.4）d]均明顯小于對(duì)照組[（89.1±16.8）min、（26.8±6.4）mL、（4.0±0.8）d、（4.9±1.3）d、（11.6±3.0）d]，說(shuō)明腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查術(shù)對(duì)急性結(jié)石性膽管炎患者造成的創(chuàng)傷更小，更利于患者的術(shù)后恢復(fù)，可明顯縮短恢復(fù)時(shí)間。觀察組單次治療成功率（94.1%）明顯高于對(duì)照組（81.4%），說(shuō)明腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查術(shù)治療急性結(jié)石性膽管炎的成功率較高，可減少對(duì)患者造成的再次創(chuàng)傷。觀察組結(jié)石清除率（98.5%）高于對(duì)照組（93.2%），說(shuō)明腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查術(shù)治療急性結(jié)石性膽管炎的效果顯著，可有效清除患者膽道內(nèi)結(jié)石。觀察組中轉(zhuǎn)開腹率（2.9%）低于對(duì)照組（5.0%），說(shuō)明腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查術(shù)治療急性結(jié)石性膽管炎的安全性較高，可大幅降低中轉(zhuǎn)開腹的發(fā)生率。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（10.3%）明顯低于對(duì)照組（23.7%），說(shuō)明腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查術(shù)治療急性結(jié)石性膽管炎效果顯著，可大幅降低腹腔積液、十二指腸穿孔、消化道出血、膽漏等多種并發(fā)癥的發(fā)生，安全性很高。兩組急性結(jié)石性膽管炎患者經(jīng)手術(shù)治療后，均治愈出院，術(shù)后隨訪6個(gè)月，均未見急性結(jié)石性膽管炎再次復(fù)發(fā)，說(shuō)明腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡乳頭切開取石術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查術(shù)均是治療急性結(jié)石性膽管炎的有效方法，臨床療效顯著。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查術(shù)的創(chuàng)傷更小，患者術(shù)后恢復(fù)更快，術(shù)后并發(fā)癥也較少，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2013-05-16）