外周中心靜脈導(dǎo)管置管后發(fā)生醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素調(diào)查

[摘要] 目的 研究分析外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管后發(fā)生醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素。方法 選擇2010年4月～2012年9月實(shí)施PICC置管、臨床資料完整的623例患者，分成感染組和對照組，采用單因素分析和多因素分析PICC相關(guān)感染危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 PICC導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率為1.25/1000導(dǎo)管日，感染組79例，對照組544例。兩組糖尿病、操作人員年資、本次穿刺次數(shù)、穿刺技術(shù)、導(dǎo)管留置時(shí)間、導(dǎo)管維護(hù)周期、導(dǎo)管移動(dòng)、藥物種類比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。糖尿病、操作人員年資低（<5年）、直接穿刺、導(dǎo)管留置時(shí)間長（≥100 d）、導(dǎo)管移動(dòng)是PICC相關(guān)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。 結(jié)論 PICC相關(guān)感染的發(fā)生與PICC操作及留置過程的技術(shù)嫻熟度和操作規(guī)范性密切相關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理技術(shù)水平的提高，避免危險(xiǎn)因素對PICC置管的影響，降低感染率，確保患者獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

[關(guān)鍵詞] 外周中心靜脈導(dǎo)管；醫(yī)院感染；危險(xiǎn)因素；預(yù)防措施

[中圖分類號] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）29-0023-03

外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是一種長期留置、無痛、安全的靜脈通路，適用于多種疾病患者的治療，減輕患者痛苦，減少護(hù)理人員工作量，在臨床得到廣泛應(yīng)用。但PICC相關(guān)感染的發(fā)生率風(fēng)險(xiǎn)較高，由于中心靜脈置管，局部感染、定植易通過血行傳播，從而導(dǎo)致全身感染的發(fā)生，是PICC置管主要的并發(fā)癥，是醫(yī)院感染的原因之一，影響患者治療效果和對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。分析相關(guān)影響因素，針對性的進(jìn)行預(yù)防將有助于減少PICC相關(guān)感染的發(fā)生，提高醫(yī)療服務(wù)水平。本研究對623例PICC置管患者進(jìn)行分析，以探討其危險(xiǎn)因素，為臨床提供參考。

1資料與方法

1.1臨床資料

2010年4月～2012年9月在我院實(shí)施PICC置管臨床資料完整的患者623例，男352例，女271例，年齡24～85歲，中位年齡61歲，治療期間常規(guī)PICC護(hù)理及換藥。

1.2方法

收集623例患者的臨床資料，包括年齡、性別、合并癥、穿刺季節(jié)、操作人員經(jīng)驗(yàn)（年資）、本次穿刺次數(shù)、穿刺技術(shù)（直接穿刺或B超引導(dǎo)穿刺）、導(dǎo)管留置時(shí)間、導(dǎo)管維護(hù)周期、導(dǎo)管固定是否牢固、藥物種類（普通藥物或高刺激、高粘性等特殊藥物）、是否使用激素。按住院期間是否發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)感染分為感染組和對照組。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)2000年衛(wèi)生部制定的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]及2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：局部感染為穿刺點(diǎn)紅腫、疼痛或細(xì)菌培養(yǎng)陽性；血行感染需具備（1）及其他任何一項(xiàng)：（1）患者臨床出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫，體溫>38℃；（2）導(dǎo)管頭、導(dǎo)管節(jié)細(xì)菌培養(yǎng)陽性，但血培養(yǎng)陰性，排除PICC以外感染來源；（3）拔除導(dǎo)管48h內(nèi)未改用新抗生素，癥狀好轉(zhuǎn)；（4）導(dǎo)管節(jié)段細(xì)菌培養(yǎng)陰性，但至少兩個(gè)血培養(yǎng)陽性結(jié)果為同一株皮膚共生菌，且排除其他血行感染來源。局部感染和全身感染均視為PICC導(dǎo)管相關(guān)感染計(jì)入統(tǒng)計(jì)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料單因素分析采用卡方檢驗(yàn)，多因素分析采用多因素非條件Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般情況

住院期間共79例患者發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)感染，累計(jì)導(dǎo)管時(shí)間63169d，PICC導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率為1.25/1000導(dǎo)管日，其中局部感染64例，血行感染15例；感染組79例，對照組544例。

2.2兩組患者PICC導(dǎo)管相關(guān)感染相關(guān)因素比較

兩組患者年齡、性別、穿刺季節(jié)、使用激素比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。糖尿病、操作人員年資、本次穿刺次數(shù)、穿刺技術(shù)、導(dǎo)管留置時(shí)間、導(dǎo)管維護(hù)周期、導(dǎo)管移動(dòng)、藥物種類比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），暴露于以上相關(guān)因素的患者發(fā)生感染風(fēng)險(xiǎn)均大于無暴露因素患者的2倍，其中操作人員年資OR最高，見表1。

2.3 PICC導(dǎo)管相關(guān)感染危險(xiǎn)因素分析

將以上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，分別賦值，以發(fā)生PICC相關(guān)感染為因變量，分析結(jié)果顯示，糖尿病、操作人員年資低（<5年）、直接穿刺、導(dǎo)管留置時(shí)間長（≥100d）、導(dǎo)管移動(dòng)是PICC相關(guān)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表2。

3討論

PICC經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈是一種深靜脈置管技術(shù)，為患者和醫(yī)務(wù)人員提供了一種方便、安全的靜脈輸注方式，是腫瘤化療、大面積燒傷、危重癥及需要長期靜脈輸注治療患者的主要靜脈置管方式。但其相關(guān)感染的發(fā)生率較高，由于各類型留置導(dǎo)管感染率不同，且留置導(dǎo)管時(shí)間是感染發(fā)生的重要因素，感染率以千導(dǎo)管留置日統(tǒng)計(jì)[2]，目前PICC相關(guān)感染率約為5/1000導(dǎo)管日，血行感染率為（2.9～11.3）/1000導(dǎo)管日[3，4]。本研究感染率為1.25/1 000導(dǎo)管日，遠(yuǎn)低于以往研究，說明隨著技術(shù)的不斷成熟，預(yù)防感染意識和措施的進(jìn)步，我院PICC相關(guān)感染率得到較為有效的控制，但以病例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，則有12.68%患者發(fā)生感染，仍需進(jìn)一步加以預(yù)防和控制。

以往的相關(guān)因素研究結(jié)果中[5-7]，年齡、性別、穿刺季節(jié)、使用激素都被認(rèn)為與PICC相關(guān)感染有關(guān)，本研究結(jié)果與之不同，可能與我院對PICC相關(guān)感染預(yù)防工作對老年、抵抗力低下、免疫功能異常的患者重點(diǎn)關(guān)注，實(shí)施了有針對性的監(jiān)督和防控措施，如加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)、營養(yǎng)支持和免疫調(diào)節(jié)，并嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，保持病房環(huán)境清潔、干燥和適宜的溫度，規(guī)避了一些常見的感染風(fēng)險(xiǎn)，因此以上因素在本研究中無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而糖尿病、操作人員年資、本次穿刺次數(shù)、穿刺技術(shù)、導(dǎo)管留置時(shí)間、導(dǎo)管維護(hù)周期、導(dǎo)管移動(dòng)、藥物種類的OR均>2，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明這些因素的存在將導(dǎo)致患者發(fā)生PICC相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，也是我院預(yù)防PICC置管后醫(yī)院感染的防控方向。操作人員經(jīng)驗(yàn)少對PICC技術(shù)的掌握不夠全面和熟練，可能導(dǎo)致一次穿刺成功率降低，發(fā)生多次穿刺，增加局部組織損傷和外界污染[8]，因此，加強(qiáng)對操作人員的技術(shù)培訓(xùn)和考核應(yīng)該受到重視。PICC置管屬深靜脈置管技術(shù)穿刺技術(shù)，對解剖部位的認(rèn)知和穿刺部位的準(zhǔn)確定位是成功穿刺的關(guān)鍵，僅憑目視直接穿刺更易受到經(jīng)驗(yàn)不足的影響，穩(wěn)定性差[9]，應(yīng)該更多采用輔助設(shè)備進(jìn)行定位判斷，B超引導(dǎo)穿刺能更直觀的確認(rèn)解剖部位，定位穿刺部位和方向，提高穿刺準(zhǔn)確性和成功率，減少感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。PICC一旦穿刺成功并固定將留置較長時(shí)間，本研究中623例患者累積留置導(dǎo)管時(shí)間為63 169 d，超過100 d的患者超過一半，在較長的留置時(shí)間中，各種感染機(jī)會(huì)增加，包括導(dǎo)管本身、外界物質(zhì)摩擦、輸液和封管操作等過程都可能發(fā)生致病菌侵入，而定期導(dǎo)管維護(hù)清潔、消毒和固定是重要的預(yù)防措施，但部分患者導(dǎo)管維護(hù)周期可能大于1周，則增加了感染的發(fā)生幾率，過頻繁的維護(hù)并無顯著獲益[10]，建議導(dǎo)管維護(hù)周期不得<1周；導(dǎo)管固定牢固與否是留置導(dǎo)管期間是否發(fā)生導(dǎo)管移動(dòng)的主要因素，導(dǎo)管固定技術(shù)需要進(jìn)一步加強(qiáng)，采用固定器替代透明膠布固定，對患者進(jìn)行充分健康教育，避免過大幅度運(yùn)動(dòng)觸及導(dǎo)管導(dǎo)致移動(dòng)。而糖尿病患者抵抗力偏低，皮膚和血液受到細(xì)菌侵襲發(fā)生感染風(fēng)險(xiǎn)大，因此是需要重點(diǎn)關(guān)注的患者，刺激性強(qiáng)、酸堿度大的藥物對血管及周圍組織產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激，降低局部的抵御能力，而黏性大的藥物易殘留導(dǎo)管內(nèi)引起細(xì)菌滋生，導(dǎo)致感染發(fā)生[11]。本研究通過多因素Logistic回歸分析，糖尿病、操作人員年資低（<5年）、直接穿刺、導(dǎo)管留置時(shí)間長（≥100 d）、導(dǎo)管移動(dòng)對PICC相關(guān)感染的影響更為顯著，是PICC相關(guān)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。應(yīng)有針對性的加強(qiáng)我院相關(guān)因素尤其是危險(xiǎn)因素的防控，提高醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平，降低PICC相關(guān)感染率。

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（收稿日期：2013-07-01）