抗結(jié)核藥物的用藥監(jiān)護與指導(dǎo)

[摘要] 藥師通過對結(jié)核病患者口服用藥監(jiān)護與指導(dǎo)，開展抗結(jié)核藥聯(lián)合用藥、藥物不良反應(yīng)及正確用藥等方面的用藥教育與藥學服務(wù)，使患者更好地掌握結(jié)核病用藥監(jiān)護知識，并提高其用藥依從性。藥師在為結(jié)核病患者提供藥學服務(wù)時提供用藥監(jiān)護與指導(dǎo)，對保障結(jié)核病用藥安全起著十分重要的促進作用。

[關(guān)鍵詞] 抗結(jié)核藥物；用藥監(jiān)護；用藥指導(dǎo)；藥學服務(wù)

[中圖分類號] R52 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2013）29-0017-03

結(jié)核病是感染結(jié)核分枝桿菌而導(dǎo)致的慢性傳染病，其中肺結(jié)核最常見。結(jié)核病的化學治療是控制結(jié)核病流行的最有效的措施，但缺乏用藥監(jiān)護與指導(dǎo)可導(dǎo)致不規(guī)范用藥，不但影響治療，還能引起嚴重的藥物不良反應(yīng)，甚至出現(xiàn)多重耐藥性結(jié)核病。因此，掌握抗結(jié)核藥物的用藥監(jiān)護與用藥指導(dǎo)知識，合理的化療可以使病灶消滅，減少對各種毒副反應(yīng)不期而至時的疑慮，采取正確應(yīng)對方法，避免嚴重反應(yīng)導(dǎo)致的后果，最終達到痊愈。

1 抗結(jié)核病的用藥基礎(chǔ)與原則

1.1 抗結(jié)核藥物分類

按照使用可分為[1，2]：一線抗結(jié)核病藥，包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素，其用藥特點：療效好，毒性低。二線抗結(jié)核病藥如對氨基水楊酸鈉等，其特點：毒性較大或療效較差。對以上藥物耐藥者可酌情選用阿米卡星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等。其中鏈霉素、阿米卡星、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等對結(jié)核桿菌有殺滅作用；乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉等對結(jié)核桿菌有抑制作用，與其他抗結(jié)核藥合用有協(xié)同作用且可延緩耐藥菌株的產(chǎn)生。

1.2 抗結(jié)核治療原則

結(jié)核分枝桿菌是一種耐藥性強的致病菌，病程長，不易治愈[3，4]。結(jié)核病治療要確保治療有效、防止耐藥菌株的產(chǎn)生，徹底治療肺結(jié)核必須遵循“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程”的原則[5]。①早期用藥，藥物愈易滲入，對藥物的敏感性高，用藥效果好。②聯(lián)合用藥，3～4種藥物聯(lián)合應(yīng)用，可增強療效、減輕毒性和耐藥性產(chǎn)生。至少聯(lián)合2～3種殺菌或未曾用過的敏感抗結(jié)核藥。③規(guī)律用藥，嚴格遵照化療方案所規(guī)定的品種、劑量、給藥次數(shù)及間隔時間，以保持穩(wěn)定有效的血藥濃度。④療程足夠，用藥療程應(yīng)維持6～8個月，并定期復(fù)查，防止復(fù)發(fā)和耐藥。⑤注意用法，抗結(jié)核病藥物在短時間內(nèi)達到最高有效濃度比長時間維持低濃度療效好，一般采用每天總量或多日總量一次給藥的方法。

1.3 肝腎功能檢查

服藥4周后應(yīng)去醫(yī)院進行一次肝、腎功能檢查[6]，并及時咨詢醫(yī)師，是否需要根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物或劑量。

1.4 患者的依從性是結(jié)核病治愈的關(guān)鍵[7，8]

在肺結(jié)核治療的初期，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者的心理特點，與之多溝通，使其積極配合化療，按照“引導(dǎo)-合作型”、“相互參與型”醫(yī)患關(guān)系模式，讓患者及家屬參與治療方案的制定，提高患者的遵醫(yī)行為，增加患者自身對治療和服藥的依從性。醫(yī)務(wù)人員及家屬監(jiān)督患者服藥，保證患者完成全療程，避免因用藥缺乏規(guī)律性、中斷治療、劑量不足、過早停藥等不規(guī)則用藥誘發(fā)耐藥性而導(dǎo)致病程遷延不愈。

1.5 注意用藥方法[9]

為提高血漿藥物濃度，異煙肼、利福平、利福噴汀、氟喹諾酮類藥適宜空腹頓服，如每天每次在同一時刻溫開水送服將取得最佳效果，也容易記住何時服藥。對具有長的后效應(yīng)藥物，如異煙肼、利福平、乙胺丁醇，可適當增加日劑量，一周3次或2次給藥。如果忘記服用，不要補加漏服的藥量，只要按正常劑量服用即可，以免因服用量過大帶來危害。

1.6 藥物相互作用

避免抗結(jié)核藥物與其他中西成藥及食物的相互作用，影響療效或增加毒副反應(yīng)[10]。使用抗結(jié)核藥后至少隔2 h再使用其他藥物。

2 抗結(jié)核藥物的用藥監(jiān)護與指導(dǎo)

2.1 異煙肼

對靜止期結(jié)核桿菌為抑菌劑，但對快速分裂的微生物則為殺菌劑。能迅速地擴散到各種的體液和細胞中，并達到有效量的濃度。在腦脊液中的濃度和血漿中濃度類似[11]。片劑一般用法為頓服。

2.1.1 用藥監(jiān)護 ①對本品過敏者禁用，肝功能不正常者，精神病和癲癇患者慎用。②常見不良反應(yīng)有周圍神經(jīng)炎、皮疹、發(fā)熱、肝損害，可誘發(fā)有癲癇或驚厥。定期監(jiān)測肝功能，每天觀察視力變化及中樞、周圍神經(jīng)癥狀。若有周圍神經(jīng)癥狀或視力變化，則可補充維生素B6。但維生素B6為異煙肼拮抗劑，不宜作為常規(guī)作用，以免降低異煙肼的抗菌活力。③藥物相互作用：鈣、鎂、鋁等二價離子螯合而降低其吸收，不宜同服。若患者發(fā)熱，不宜使用對乙酰氨基酚降體溫，異煙肼與對乙酰氨基酚合用可能會增加肝毒性的危險。異煙肼為肝藥酶抑制劑，與氨茶堿、地高辛、華法林等伍用，可增加后者的濃度；還可加強香豆素類、抗凝血藥、降壓藥、降糖藥、抗膽堿藥、三環(huán)抗抑郁藥作用，應(yīng)注意調(diào)整劑量。

2.1.2 患者用藥指導(dǎo) ①服藥期間不宜飲酒，否則易誘發(fā)肝臟毒性。忌飲茶或咖啡，因為可能會發(fā)生失眠或高血壓。②服藥期間不宜食用酪氨類食物，如紅葡萄酒、奶酪，因為單胺氨化酶抑制作用，易發(fā)生類似組胺中毒的癥狀如皮膚潮紅、頭痛、呼吸困難、惡心、嘔吐和心動過速等不良反應(yīng)。③主張異煙肼一次量早晨或晚間空腹頓服，以提高其血藥濃度，有利于發(fā)揮藥效。服藥出現(xiàn)胃腸道刺激癥狀，可與食物同服。④服藥出現(xiàn)感覺四肢麻木，或視力有變化，必須及時與醫(yī)師或藥師聯(lián)系，進行眼部檢查，并定期復(fù)查。

2.2 利福平

能抑制大多數(shù)革蘭陽性菌和革蘭陰性菌生長。利福平可分布于全身，在許多器官及體液包括腦脊液中能達到有效濃度[12]，可透過胎盤屏障。

2.2.1 用藥監(jiān)護 ①對利福霉素類抗菌藥過敏者禁用、3個月以內(nèi)孕婦、肝功能嚴重不全、膽道阻塞者禁用。②常見不良反應(yīng)有皮疹、發(fā)熱、惡心及嘔吐；各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、頭昏、共濟失調(diào)、全身性麻木、肌肉軟弱；血尿、溶血、腎功能不全?？捎绊憙和趋郎L，出現(xiàn)骨軟化癥。③藥物相互作用：利福平為肝藥酶誘導(dǎo)劑，與香豆素類抗凝血藥華法林、地高辛、口服降糖藥、皮質(zhì)激素及避孕藥物、普萘洛爾、維拉帕米、氨茶堿等伍用，可能會縮短其半衰期，降低藥效，應(yīng)注意調(diào)整劑量。

2.2.2 患者用藥指導(dǎo) ①服用利福平可出現(xiàn)尿液、汗液、痰、淚液等體液呈桔紅色或紅棕色，服藥前應(yīng)向患者交代清楚，以免引起不必要的誤會和恐慌。②食物可影響利福平吸收，必須空腹服用，用藥后2 h進餐，以利吸收。牛奶、豆?jié){、米湯、米酒、麥乳精、粗茶等均可降低利福平的腸道吸收，盡量與藥物相隔2 h后服用。③避免服藥過量，服藥期間應(yīng)定期復(fù)查肝、腎功能及血、尿常規(guī)。④服藥期間，不宜飲酒、吸煙。若感不適，請咨詢醫(yī)師或藥師。

2.3 乙胺丁醇

乙胺丁醇為抑菌劑，結(jié)核性腦膜炎時可有微量入腦脊液中，腎功能受損的患者可能蓄積，需要調(diào)整劑量。視神經(jīng)炎為最重要的不良反應(yīng)[13]，可導(dǎo)致視敏度降低和喪失從綠色中區(qū)別紅色的能力，此不良反應(yīng)與劑量成正比，程度與用藥時間的長短有關(guān)，可單側(cè)也可雙側(cè)障礙。

2.3.1 用藥監(jiān)護 ①對本品過敏者、乙醇中毒者、嬰幼兒、孕婦禁用，痛風、視神經(jīng)炎、腎功能不全、糖尿病性眼底病變者、哺乳期婦女慎用。由于在幼兒中不易監(jiān)測視力變化，不推薦用于13歲以下兒童。②不良反應(yīng)有胃腸不適、尿酸增高、腹痛、全身不適、頭痛、眩暈、精神混亂、定向力障礙、幻覺及周圍神經(jīng)炎，定期監(jiān)測血清尿酸與查視野、視力、紅綠鑒別力等。治療中出現(xiàn)視覺障礙應(yīng)視情況減量或停藥，發(fā)生視神經(jīng)炎時應(yīng)立即停藥，并給予大劑量B族維生素治療。若血清尿酸升高很明顯，建議停藥，改其他藥物治療。③藥物相互作用：與異煙肼、利福平伍用，療效增加；但與乙硫異煙胺合用可增加不良反應(yīng)；與氫氧化鋁同用能減少其吸收；與維拉帕米同用能減少維拉帕米的吸收；與神經(jīng)毒性藥物合用可增加本品神經(jīng)毒性，如視神經(jīng)炎或周圍神經(jīng)炎，應(yīng)該注意劑量調(diào)整與療效評估。

2.3.2 患者用藥指導(dǎo) ①一日一次服用，若有胃腸反應(yīng)可與食物同服，以減少胃腸道的刺激。②定期監(jiān)測肝功能及血清尿酸，若有異常癥狀等應(yīng)該及時咨詢專科醫(yī)師或藥師。③不宜自行加減藥物劑量，過量則會出現(xiàn)不良反應(yīng)，少量則無治療效果。④定期做視力、視野、眼底、色覺的檢查。注意服藥期間的視力變化，若異常，立即聯(lián)系醫(yī)師或藥師。

2.4 吡嗪酰胺

在酸性環(huán)境中有較強的殺菌作用，在中性和堿性環(huán)境中幾乎無抑菌作用，進入腦脊液的穿透力很強。與異煙肼、煙酸或其他相似的藥物有交叉過敏反應(yīng)。

2.4.1 用藥監(jiān)護 ①孕婦禁用；兒童、嚴重肝功能減退、痛風、糖尿病、血卟啉病患者慎用。②不良反應(yīng)有肝損害、關(guān)節(jié)疼痛、厭食、惡心和嘔吐、排尿困難、發(fā)熱等。肝損害為其最常見和最嚴重的副作用，定期監(jiān)測肝、血清尿酸。③藥物相互作用：與別嘌醇、秋水仙堿、丙磺舒等合用，可影響藥物療效，宜調(diào)整劑量，以便調(diào)整高尿酸[14]?？梢种票酵子⒌拇x，增加苯妥英的毒性，出現(xiàn)共濟失調(diào)、反射亢進、眼球震顫等。

2.4.2 患者用藥指導(dǎo) ①定期監(jiān)測肝、血清尿酸，若有異常咨詢醫(yī)師或藥師。②以空腹頓服為佳，服藥出現(xiàn)胃腸道刺激癥狀，可考慮分次服用。③服藥期間囑患者增加飲水量，如已出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛應(yīng)遵醫(yī)囑口服別嘌醇增加尿酸排泄，還可口服阿司匹林緩解疼痛。④服藥期間避免暴曬，以防出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、皮疹等光敏反應(yīng)，一般48 h內(nèi)恢復(fù)正常，不必停藥。

2.5 對氨基水楊酸鈉

只對結(jié)核桿菌有抑菌作用。它是對氨基苯甲酸的同類物，通過對葉酸合成的競爭抑制作用而抑制結(jié)核桿菌的生長繁殖。適用于結(jié)核桿菌所致的肺及肺外結(jié)核病[15]，靜脈滴注可用于治療結(jié)核性腦膜炎及急性擴散性結(jié)核病。

2.5.1 用藥監(jiān)護 ①對本品及其他水楊酸類藥過敏者禁用；充血性心力衰竭、胃潰瘍、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥、嚴重肝、腎功能損害者慎用。②不良反應(yīng)常見瘙癢、皮疹、關(guān)節(jié)酸痛、嗜酸性粒細胞增多、下背部疼痛、尿痛或排尿燒灼感（結(jié)晶尿）、血尿；月經(jīng)失調(diào)、發(fā)冷、男性性欲減低、皮膚干燥、頸前部腫脹、體重加重（甲狀腺腫，黏液水腫）；眼或皮膚黃染（黃疸、肝炎）；發(fā)熱、頭痛、皮疹、咽痛、乏力等。③藥物相互作用：與鏈霉素和異煙肼合用，能延緩結(jié)核桿菌對后兩者耐藥性的產(chǎn)生?？捎绊懤Ｆ降奈?，導(dǎo)致利福平的血藥濃度降低。可增強抗凝藥的作用，口服抗凝藥的劑量應(yīng)適當調(diào)整。與乙硫異煙胺合用可增加不良反應(yīng)。丙磺舒或磺吡酮與氨基水楊酸類合用，可減少后者從腎小管的分泌量，導(dǎo)致血藥濃度增高和持續(xù)時間延長及毒性反應(yīng)發(fā)生。④靜脈滴注的液體應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，滴注時應(yīng)避光，5 h內(nèi)滴完，變色后不得使用。

2.5.2 患者用藥指導(dǎo) ①進餐、餐后服用減少對胃的刺激。腸溶片可減輕胃腸道反應(yīng)。②與碳酸氫鈉同服，尿液中性或稍偏堿性，可減少結(jié)晶尿的發(fā)生，但可能破壞腸溶片。③發(fā)生變態(tài)反應(yīng)、發(fā)熱、咽喉痛、皮疹、異常出血等，應(yīng)立即停藥，及時咨詢醫(yī)師或藥師。④定期做肝、腎功能檢查。⑤可由乳汁中排泄，哺乳期婦女須權(quán)衡利弊后選用。

2.6 左氧氟沙星

是廣譜抗菌藥物，主要用于一線藥物治療不能耐受或耐藥結(jié)核菌的感染患者[16，17]，尤其適應(yīng)于抗結(jié)核藥物性肝損害高危人群[18，19]?？诜挽o滴吸收均好，左氧氟沙星屬于濃度依賴型抗菌藥物，抗結(jié)核劑量0.4 g、每日一次用藥更加科學，不主張0.2 g、每日二次用藥。

2.6.1 用藥監(jiān)護 ①嬰幼兒、孕婦、哺乳婦女、18歲以下患者、癲癇病史者禁用。肝、腎功能受損者、有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者、高齡患者均應(yīng)慎用。②常見不良反應(yīng)有消化道反應(yīng)、失眠、頭暈、耳鳴、幻覺、視覺異常、偶有震顫麻木感；皮疹、光敏反應(yīng)；跟腱炎或跟腱斷裂；可引起血肌酐酸、尿素氮升高，大劑量可致結(jié)晶尿，偶見血尿等。③藥物相互作用：與華法林、氨茶堿伍用，應(yīng)注意用藥劑量調(diào)整，防止藥物過量產(chǎn)生的不良反應(yīng)。不宜與含鋁、鎂藥物及鈣、鐵、鋅合用，可以形成鰲合物而影響吸收。與碳酸氫鈉同服，可促使結(jié)晶尿的發(fā)生。④靜脈滴注每100 mL不得少于60 min，過快易引起靜脈刺激癥狀或中樞系統(tǒng)反應(yīng)。

2.6.2 患者用藥指導(dǎo) ①用藥后避免日光照射，也可涂抹防曬霜預(yù)防光敏毒性。②宜空腹服用，與含鈣、鐵、鋁等藥物或食物至少間隔1 h。同時多飲水，避免產(chǎn)生結(jié)晶尿。③不宜擅自調(diào)整靜脈注射滴注速度，以防出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。④服用期間，有胃部不適或有其他不適，請及時咨詢醫(yī)師或藥師。

總之，藥師是患者用藥的監(jiān)護指導(dǎo)者，全面、更細致臨床藥學服務(wù)在肺結(jié)核患者用藥治療中起著重要的作用[20]。通過實踐表明，采取多種形式用藥監(jiān)護與指導(dǎo)，對患者及其家屬進行結(jié)核病防治用藥知識的健康教育，鼓勵患者之間進行交流，對于提高患者的用藥依從性及家屬督促患者服藥的責任心，保障結(jié)核病用藥安全起著十分重要的促進作用。只要在臨床用藥工作中認真加以監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)，正確處理，一定會減輕不良反應(yīng)的發(fā)生，肺結(jié)核的治愈率也會逐步提高。

[參考文獻]

[1] 唐神結(jié)，高文. 臨床結(jié)核病學[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：46-50.

[2] 國家基本藥物臨床應(yīng)用指南編委會. 國家基本藥物臨床應(yīng)用指南（化學藥品和生物制品）2009年版基層部分[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：378-384.

[3] 肖和平. 耐藥結(jié)核病化學治療指南[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：66-72.

[4] 周寧. 抗結(jié)核一線藥物耐藥機制臨床特點分析[J]. 中國藥物經(jīng)濟學，2012，（4）：125-126.

[5] 隋忠國，蘇樂群，孫偉. 臨床合理用藥指導(dǎo)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：167-184.

[6] 賈忠，吳晶，馬建軍，等. 一線抗結(jié)核藥物肝損害的研究現(xiàn)狀[J]. 中國防癆雜志，2013，35（6）：468-471.

[7] 蘭小媛. 肺結(jié)核病人服用抗結(jié)核藥物依從性指導(dǎo)[J]. 全科護理，2010，8（22）：2030.

[8] 李艷霞，鐘凱惠，孫嬋娟，等. 抗結(jié)核藥睡前頓服法對流動人口患者服藥依從性的影響[J]. 護理學雜志，2012，27（5）：27-28.

[9] 朱珊梅. 抗結(jié)核藥物的合理應(yīng)用及研究進展[J]. 海峽藥學，2010， 22（2）：123-125.

[10] 崔玉霞，段玉娟. 抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)分析[J]. 臨床合理用藥雜志，2013，6（4）：40.

[11] 李志東. 高濃度異煙肼利福平治療耐多藥肺結(jié)核的療效觀察[J]. 當代醫(yī)學，2013，19（3）：137-138.

[12] 李艷，譚守勇，羅春明，等. 依賴利福平與耐利福平結(jié)核桿菌肺結(jié)核的臨床特點比較[J]. 南方醫(yī)科大學學報，2013，33（2）：287-289.

[13] 李廣松. 結(jié)核病患者抗結(jié)核治療致不良反應(yīng)的臨床分析[J]. 中國實用醫(yī)藥，2011，6（8）：165-166.

[14] 袁進，梁虹藝，石磊. 吡嗪酰胺抗結(jié)核化療致高尿酸血癥流行病學調(diào)查[J]. 藥物流行病學雜志，2012，21（2）：78-79.

[15] 吳海紅. 對氨基水楊酸鈉治療肺結(jié)核長期發(fā)熱的護理體會[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011，23（1）：129-130.

[16] 王舜. 左氧氟沙星替代吡嗪酰胺治療初治涂陽肺結(jié)核的臨床觀察[J]. 中國初級衛(wèi)生保健，2013，27（4）：102-103.

[17] 陳水平，葛建祥. 用左氧氟沙星聯(lián)合抗結(jié)核化療方案治療復(fù)治涂陽肺結(jié)核的療效評價[J]. 抗感染藥學，2012，9（3）：208-210.

[18] 杜斐斐，高建寧. 左氧氟沙星在抗結(jié)核藥物性肝損害高危人群中的價值探討[J]. 臨床肺科雜志，2013，18（2）：353-354.

[19] 夏瑞瓊. 左氧氟沙星治療耐多藥肺結(jié)核的療效及不良反應(yīng)分析[J]. 中外醫(yī)學研究，2013，（15）：15-16.

[20] 徐俊彥. 藥學服務(wù)干預(yù)對接受藥物治療的肺結(jié)核住院患者的影響[J]. 宜春學院學報，2013，35（3）：251-252.

（收稿日期：2013-07-12）