冠心病心力衰竭中醫(yī)證候相關(guān)臨床因素研究

[摘要] 目的 探討冠心病心力衰竭中醫(yī)證候分布特點(diǎn)及相關(guān)臨床因素。 方法 收集327例冠心病心力衰竭患者臨床資料，分析中醫(yī)證型分布情況，采用單因素和多因素Logistic回歸分析相關(guān)臨床因素。 結(jié)果 327例患者中以氣虛血瘀證最多，其次是陽虛水泛證、氣陰兩虛證、心肺氣虛證、心陽虛脫證。單因素Logistic回歸分析結(jié)果，心肺氣虛證、氣虛血瘀證、陽虛水泛證與男性具有相關(guān)性，并且與年齡正相關(guān)，各證型與心功能分級、BNP、ALD、Hcy、UA、LVMI正相關(guān)，與CI、LVEF負(fù)相關(guān)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果，Hcy是心肺氣虛證主要相關(guān)臨床因素，BNP、Hcy、心功能分級是氣虛血瘀證主要相關(guān)臨床因素，BNP、ALD、Hcy、LVMI、心功能分級是陽虛水泛證主要相關(guān)臨床因素，CI、LVMI是氣陰兩虛證主要相關(guān)因素，ALD、UA、CI、LVEF、LVMI心陽虛脫證主要相關(guān)臨床因素。 結(jié)論 氣虛血瘀證是冠心病心力衰竭的主要證型，不同證型的主要臨床相關(guān)因素可反應(yīng)疾病臨床特征，有助提高中醫(yī)辨證分型客觀性。

[關(guān)鍵詞] 慢性心力衰竭；冠心?。恢嗅t(yī)證候；相關(guān)因素

[中圖分類號] R259 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）29-0014-03

冠心病是心力衰竭的主要病因，約占65%，我國冠心病心力衰竭發(fā)病率逐年上升[1]。心肌重塑、神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂、動(dòng)脈粥樣硬化等與冠心病心力衰竭發(fā)病密切相關(guān)，臨床指標(biāo)檢測能夠客觀地反映病情的進(jìn)展和預(yù)后。心力衰竭在中醫(yī)理論中屬“痹癥”，臨床各醫(yī)家辨證分型以宏觀判斷為主各有側(cè)重，而目前研究顯示，微觀量化指標(biāo)對中醫(yī)辨證分型可能有指導(dǎo)意義。本研究通過對327例冠心病心力衰竭患者辨證分型分布和相關(guān)臨床因素進(jìn)行分析，探討微觀量化指標(biāo)在中醫(yī)辨證分型中的意義。

1資料與方法

1.1臨床資料

收集2008年4月～2013年2月我院收治的慢性心力衰竭患者327例，基礎(chǔ)心血管系統(tǒng)疾病為冠心病，符合慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，心功能Ⅱ～Ⅳ級，男183例，女144例，年齡32～85歲，平均（63.29±12.47）歲，排除心肌病、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、先天性心臟病等其他心臟疾病導(dǎo)致的心力衰竭；合并心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、感染、嚴(yán)重肺部疾病、肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤；精神疾病。

1.2方法

收集患者年齡、性別、合并癥、血漿腦鈉肽（BNP）、血醛固酮（ALD）、血漿同型半胱氨酸（Hcy）、血尿酸（UA）、心功能 、超聲心動(dòng)圖[心臟指數(shù)（CI）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）]等臨床資料。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

冠心病診斷參照WHO的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；慢性心力衰竭診斷參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥治療充血性心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》[4]辨證主要分為：心肺氣虛證、氣虛血瘀證、陽虛水泛證、氣陰兩虛證、心陽虛脫證。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SAS9.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對各證型分布采用描述性分析，各證型相關(guān)因素分別進(jìn)行單因素Logistic回歸分析（檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.10）和多因素Logistic回歸分析（檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05）。

2 結(jié)果

2.1冠心病心力衰竭證型分布

327例患者中以氣虛血瘀證最多，其次是陽虛水泛證、氣陰兩虛證、心肺氣虛證、心陽虛脫證，見表1。

2.2冠心病心力衰竭證型單因素Logistic回歸分析

自變量賦值，性別：女=0，男=1；年齡：<40歲=1，40～60歲=2，>60歲=3；心功能分級：Ⅱ級=1，Ⅲ級=2，Ⅳ級=3；BNP、ALD、Hcy、UA、CI、LVEF、LVMI值均以四分位數(shù)賦值：

2.3冠心病心力衰竭證型多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素帶入多因素Logistic回歸方程，賦值標(biāo)準(zhǔn)與單因素分析相同，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，Hcy是心肺氣虛證主要相關(guān)臨床因素，BNP、Hcy、心功能分級是氣虛血瘀證主要相關(guān)臨床因素，BNP、ALD、Hcy、LVMI、心功能分級是陽虛水泛證主要相關(guān)臨床因素，CI、LVMI是氣陰兩虛證主要相關(guān)因素，ALD、UA、CI、LVEF、LVMI心陽虛脫證主要相關(guān)臨床因素，見表3。

3討論

心力衰竭的發(fā)病原因復(fù)雜，受到多種因素共同作用的影響，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對冠心病心力衰竭的發(fā)病機(jī)制及相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行了深入研究，基于客觀指標(biāo)的分型為臨床提供了重要參考。中醫(yī)辨證論治在心力衰竭診治中具有獨(dú)特的優(yōu)勢，中醫(yī)理論對心力衰竭認(rèn)知主要基于臨床癥候和四診，各醫(yī)家對心力衰竭的中醫(yī)病因病機(jī)存有不同觀點(diǎn)，辨證分型以宏觀理論為基礎(chǔ)各有側(cè)重，易受到主觀因素影響[5]。而輔助檢查和各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)為心力衰竭病情的判定提供客觀的參考，本研究通過冠心病心力衰竭中醫(yī)證型與臨床各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸分析，嘗試將中醫(yī)宏觀的辨證與臨床微觀指標(biāo)的客觀依據(jù)結(jié)合。

首先，通過327例冠心病心力衰竭患者證型分析，發(fā)現(xiàn)以氣虛血瘀證居多，中醫(yī)將心力衰竭歸為“痹癥”，多項(xiàng)研究表明，血瘀是主要的病因，氣為血之帥，氣虛則血行無力，瘀阻心脈為主要病機(jī)。通過單因素分析，在擴(kuò)大檢驗(yàn)水準(zhǔn)后，與氣虛血瘀相關(guān)的臨床因素包括性別、年齡及各項(xiàng)臨床指標(biāo)，帶入多因素分析后，BNP、Hcy、心功能分級是與之相關(guān)的主要臨床因素，BNP存在于心室肌細(xì)胞，當(dāng)心室負(fù)荷增加，心室壁張力增大時(shí)被釋放進(jìn)入血循環(huán)，并通過RAAS系統(tǒng)發(fā)揮利尿、利鈉、擴(kuò)血管作用，是診斷心力衰竭的敏感指標(biāo)與心功能呈正相關(guān)；Hcy是動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與冠心病、高血壓、腦卒中的發(fā)病密切相關(guān)[6]。本研究提示氣虛血瘀證患者臨床特點(diǎn)可能表現(xiàn)為心室擴(kuò)大、心肌損傷及動(dòng)脈粥樣硬化程度較顯著，心功能較差。陽虛水泛證在占比居次，此證屬臨床危重癥候，多見于病癥遷延日久心陽、腎陽虛衰，水飲停滯，凌心射肺。多因素分析結(jié)果顯示，BNP、ALD、Hcy、LVMI、心功能分級等多項(xiàng)臨床因素均與之密切相關(guān)，除BNP、Hcy、心功能分級反映了心室擴(kuò)大壓力增大和動(dòng)脈粥樣硬化損傷較重之外，ALD是RAAS系統(tǒng)的主要生物學(xué)效應(yīng)物質(zhì)，ALD長期升高導(dǎo)致水鈉潴留、電解質(zhì)紊亂，促進(jìn)心肌間膠原沉積、纖維化、心肌間質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂、心肌細(xì)胞肥大等心肌重塑過程[7，8]，LVMI更直觀表明左室心肌細(xì)胞肥大、心室壁肥厚導(dǎo)致心室重構(gòu)和心功能進(jìn)行性下降[9，10]。氣陰兩虛證和心肺氣虛證占比居三、四位，并且較為接近，單因素分析顯示，兩者與臨床指標(biāo)的相關(guān)性不及其他證型，臨床表達(dá)相對較輕，多因素分析也證明兩者主要臨床相關(guān)因素卻存在各自特點(diǎn)，CI、LVMI是氣陰兩虛證主要相關(guān)因素，表明心肌重構(gòu)、心室結(jié)構(gòu)改變是其較突出的病變特點(diǎn)，而心肺氣虛證患者病變相對更輕而以動(dòng)脈粥樣硬化損傷改變?yōu)橹?。心陽虛脫證占比最少，是臨床危重癥候，因而ALD、UA、CI、LVEF、LVMI等多項(xiàng)指標(biāo)均顯示心肌損傷、心肌重塑、心室重構(gòu)導(dǎo)致心臟泵血功能低下，病情危重[11]。

綜上所述，氣虛血瘀證是冠心病心力衰竭的主要證型，中醫(yī)辨證分型與臨床指標(biāo)存在相應(yīng)的關(guān)系，各證型的主要臨床相關(guān)因素可反應(yīng)疾病臨床特征，綜合考慮有助提高中醫(yī)辨證分型客觀性。

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（收稿日期：2013-07-01）