鼓室注射地塞米松治療突發(fā)性聾的療效及影響因素分析

李暉 劉莉 郭筠芳

目前鼓室內(nèi)注射類固醇激素治療突發(fā)性聾在國(guó)內(nèi)外得到較廣泛的應(yīng)用，多數(shù)學(xué)者都將其作為突發(fā)性聾的補(bǔ)救治療，對(duì)其作為一線的初始治療則持保留態(tài)度。近年來有部分學(xué)者推薦將鼓室注射地塞米松作為突發(fā)性聾的初始治療［1，2］，為探討其療效及影響因素，湖北中山醫(yī)院耳鼻咽喉科自2009年起將此法用于突發(fā)性聾的初始治療，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2009年7月～2012年7月初次就診診斷為突發(fā)性聾的患者76例（76耳）為研究對(duì)象，均符合中華耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)制定的突聾診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。排除患糖尿病、梅尼埃病、中耳病變、蝸后病變及有明確病因引起的感音神經(jīng)性聽力損失者。均行耳鏡檢查、純音測(cè)聽、聲阻抗、耳聲發(fā)射、聽性腦干反應(yīng)檢查，并行顳骨薄層CT 或MRI檢查，符合上述入選條件。

將76例患者隨機(jī)分為兩組，鼓室內(nèi)注射組：38例，男16例，女22例；年齡18～66歲，平均45.3±13.5歲，其中≤60歲者31例，＞60歲者7例；病程2小時(shí)～23天，平均6.34±2.3天（不足1天的以1天計(jì)算），其中病程≤1周者23例，＞1周者15例；伴眩暈8例，伴耳鳴29例；注射前0.5、1、2、4kHz平均聽閾68.3±23.5dB HL；聽力曲線上升型6例，下降型13 例，平坦型15 例，全聾型4 例；參照WHO（1980）聽力損失分級(jí)及標(biāo)準(zhǔn)，輕度、中度、中重度、重度及極重度聾分別為4、9、10、8、7例。全身給藥組：38例，男14例，女24例；年齡20～70 歲，平均47.6±15.2歲；其中≤60歲者29例，＞60歲者9例；病程1小時(shí)～25天，平均5.8±3.5天，其中病程≤1周者25例，＞1周者13例；伴眩暈7例，伴耳鳴30例；治療前0.5、1、2、4kHz平均聽閾63.2±21.7dB HL；聽力曲線上升型5 例，下降型12例，平坦型17例，全聾型4例；輕度、中度、中重度、重度及極重度聾分別為4、8、12、7、7例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者均常規(guī)給予改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療：舒血寧注射液20ml、長(zhǎng)春西汀注射液30mg靜脈滴注，維生素B10.1g、B120.5mg肌肉注射，均每日1次，療程為2周。

鼓室注射組除常規(guī)治療外行鼓室內(nèi)注射地塞米松?；颊哐雠P位，患耳朝上，鼓膜表面麻醉15分鐘后，用1ml注射器抽地塞米松注射液1 ml（5 mg／ml）在耳內(nèi)鏡下于鼓膜前下象限行鼓膜穿刺，緩慢注入1ml，注藥后保持患耳朝上平臥30分鐘，盡量避免吞咽動(dòng)作。每日注射1次，連續(xù)治療10天。所有患者鼓膜穿刺注藥前均知情同意，囑鼓膜針孔未愈前耳道勿進(jìn)水。對(duì)照組除常規(guī)治療外給予靜脈滴注地塞米松10 mg，每日一次，7 天后減半，兩周后停藥。所有患者治療兩周后復(fù)查聽力。

1.3 療效判定 參照2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)制定的突發(fā)性聾的療效分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［3］。痊愈：受損頻率聽閾恢復(fù)至正常，或達(dá)健耳水平，或達(dá)此次患病前水平；顯效：受損頻率平均聽力提高30dB以上；有效：受損頻率平均聽力提高15～30dB；無效：受損頻率平均聽力改善不足15dB。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Fisher精確檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

鼓室注射組總有效率（84.2%）明顯高于全身給藥組（60.5%）（P＜0.05）（表1）。鼓室注射組及全身給藥組中病程≤1周患者治療有效率明顯高于＞1周患者（P＜0.05）。全身給藥組中度聾患者療效明顯高于極重度聾患者（P＜0.05），而鼓室給藥組患者聽力損失程度與預(yù)后無明顯相關(guān)性（P ＞0.05），患者性別、年齡、有無眩暈、耳鳴及聽力曲線類型對(duì)預(yù)后無明顯影響（P＞0.05），極重度聾患者鼓室注射治療有效率明顯高于全身給藥（P＜0.05）（表2）。

表1 兩組療效比較（耳）

表2 不同因素對(duì)預(yù)后的影響（耳）

不良反應(yīng)及并發(fā)癥：鼓室注射組患者治療后及隨訪1個(gè)月未發(fā)生鼓室內(nèi)感染、鼓膜穿孔和聽力進(jìn)一步下降等并發(fā)癥。注藥過程中有9例患者出現(xiàn)眩暈，1個(gè)月后癥狀均消失，所有患者注藥后均無全身不良反應(yīng)。全身給藥組患者有2例出現(xiàn)失眠、興奮，2例出現(xiàn)面色潮紅，6例高血壓患者血壓升高，停用激素后癥狀逐步緩解。

3 討論

經(jīng)鼓室給藥治療內(nèi)耳疾病的理論基礎(chǔ)是基于動(dòng)物研究證實(shí)藥物可經(jīng)圓窗進(jìn)入耳蝸［4］；Parnes等［5］動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，口服、靜脈和鼓室分別應(yīng)用氫化可的松、地塞米松和甲基潑尼松龍，均可通過血－迷路屏障進(jìn)入外淋巴及內(nèi)淋巴，但經(jīng)鼓室注射或口服給藥濃度明顯增高；Kopke等［6］認(rèn)為鼓室應(yīng)用皮質(zhì)內(nèi)固醇藥物治療突發(fā)性聾靶向強(qiáng)、濃度高、生效快、無不良反應(yīng)，優(yōu)于全身用藥。

近年來，關(guān)于激素鼓室內(nèi)給藥治療突發(fā)性聾的報(bào)道逐年增多，主要有三種策略［7］：①作為初始的主要治療，用于全身應(yīng)用激素有禁忌癥如糖尿病、高血壓、胃潰瘍等患者；②作為全身治療的輔助治療；③作為全身類固醇激素給藥治療失敗后的補(bǔ)救治療。目前研究以第三種治療策略占絕大多數(shù)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為鼓室內(nèi)灌注激素可作為突聾的補(bǔ)救治療，甚至認(rèn)為是難治性突聾患者提高聽力的有效手段，而對(duì)于此治療作為初始治療則有不同觀點(diǎn)。Choung等［8］認(rèn)為局部應(yīng)用激素作為突發(fā)性聾的一線治療與全身用藥的恢復(fù)率接近，而局部激素給藥操作復(fù)雜且有一定的副作用，故局部應(yīng)用激素用于突發(fā)性聾的補(bǔ)救治療更好。Han等［9］及Kakehata等［10］均發(fā)現(xiàn)合并有糖尿病的突聾患者首次全身使用或鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素后聽力顯著提高，但全身用藥組患者因血糖太高無法控制而終止治療，鼓室內(nèi)注射組沒有出現(xiàn)此類情況。本組患者中鼓室注射組部分患者治療后出現(xiàn)眩暈，但停藥后癥狀均消失，而全身給藥組部分患者出現(xiàn)失眠、興奮、面色潮紅及血壓升高，考慮為激素全身應(yīng)用的副作用；鼓室內(nèi)注射組總有效率高于全身給藥組，提示局部鼓室給藥的療效優(yōu)于全身給藥，且避免了全身給藥的副作用。對(duì)于全身使用激素禁忌的突聾患者，鼓室內(nèi)注射激素可作為首選治療，與趙遠(yuǎn)新等［2］研究結(jié)果一致。

影響突聾預(yù)后的因素很多，加上其自愈率以及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)不一，給局部應(yīng)用激素治療突聾的療效評(píng)判帶來了困難。年齡、性別、是否伴眩暈及耳鳴、介入治療時(shí)間的早晚、初始聽力圖形態(tài)、初始聽力損失程度等都可能是影響預(yù)后的重要因素。在局部激素給藥治療突聾的報(bào)道中，不少學(xué)者對(duì)上述因素進(jìn)行了針對(duì)性研究，其結(jié)果并不完全一致［7］。本研究結(jié)果顯示鼓室注射組及全身給藥組中病程≤1周患者治療有效率明顯高于＞1周患者（P＜0.05），說明不管是局部給藥還是全身給藥，治療時(shí)間越早，療效越好。本研究發(fā)現(xiàn)全身給藥組中度聾患者療效明顯高于極重度聾患者（P＜0.05），而鼓室給藥組患者聽力損失程度與預(yù)后無明顯相關(guān)性，其原因尚需進(jìn)一步探討。但極重度聽力損失程度患者鼓室注射治療有效率明顯高于全身給藥（P＜0.05），提示極重度聾患者盡早行鼓室注射治療可提高療效。彭易坤等［4］研究發(fā)現(xiàn)對(duì)平均聽閾＞70dB HL 的患者應(yīng)早期鼓室注射地塞米松治療。

研究發(fā)現(xiàn)，耳蝸各回的糖皮質(zhì)激素受體亞型的分布不同［11］，耳蝸頂部毛細(xì)胞抗損傷能力和／或損傷后的修復(fù)能力較強(qiáng)［12］，故從理論上來說聽力曲線為上升型患者預(yù)后較下降型好。本組資料顯示局部及全身給藥組各型聽力曲線患者經(jīng)治療后有效率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），可能與本組病例較少有關(guān)。此外，本研究中患者性別、年齡、是否伴眩暈及耳鳴與預(yù)后均無明顯相關(guān)性。

綜上所述，鼓室內(nèi)注射地塞米松治療突發(fā)性聾安全、有效、操作方便，可作為突聾患者的初始治療，特別適于全身應(yīng)用激素有禁忌的患者，極重度聾患者建議盡早采用鼓室內(nèi)注射治療。由于本組病例樣本量不大，所得結(jié)果也可能受患者病情自然緩解等諸多因素影響，還需進(jìn)一步研究證實(shí)。而且局部治療給藥類型、方式、劑量、給藥頻率、療程等目前尚無標(biāo)準(zhǔn)方案，仍需大樣本嚴(yán)格的前瞻性隨機(jī)、對(duì)照研究。

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