腹部外科患者的個(gè)體化腸外與腸內(nèi)治療

韓小英，徐 嵐 (天津市第三醫(yī)院營養(yǎng)科，天津 300250)

腹部外科患者因消化系統(tǒng)的病變會影響機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和代謝，術(shù)后由于創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，因此營養(yǎng)治療已成為腹部外科綜合治療的重要組成部分。如何選擇營養(yǎng)治療方式和時(shí)間，有效地改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)以及如何維持機(jī)體正常的免疫功能是目前面臨的重要問題之一。本研究結(jié)合近年腸外(PN)、腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)領(lǐng)域的研究成果，2009年1月～2011年12月對我院48例腹部外科手術(shù)患者應(yīng)用個(gè)體化營養(yǎng)治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象:依據(jù)住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS 2002)對2009年1月～2011年12月我院普外科有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的腹部手術(shù)患者48例，其中胃大部切除術(shù)10例，胃腸穿孔修補(bǔ)術(shù)4例，胃癌根治術(shù)10例，胰十二指腸切除術(shù)2例，腸粘連松解術(shù)6例，小腸部分切除術(shù)3例，結(jié)腸癌根治術(shù)8例，直腸癌根治術(shù)5例。隨機(jī)分為兩組，每組24例。治療組為腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)+腸外營養(yǎng)(PN)+治療膳食，男15例，女9例，年齡(61±17)歲;對照組為PN+治療膳食，男14例，女10例，年齡(59±20)歲。患者的肝腎功能均正常，無合并糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等代謝性疾病，年齡、性別和病程等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 營養(yǎng)治療方法:營養(yǎng)治療在術(shù)后48 h，患者呼吸、循環(huán)相對穩(wěn)定與內(nèi)環(huán)境紊亂基本糾正后才進(jìn)行。兩組患者供給總氮量0.15～0.2 g/(kg·d)。非蛋白質(zhì)熱量按 83.7～105 kJ/(kg·d)，非蛋白質(zhì)熱量:氮為418 ～627 kJ∶1 g。

EN:營養(yǎng)治療第1天滴注等滲糖鹽水500 ml，以20～40 ml/h勻速滴入;第2天始根據(jù)飼養(yǎng)管位置不同(鼻胃管、鼻腸管、空腸造瘺管等)，給予能全素(整蛋白型)或百普素(短肽型)配制濃度5%的腸內(nèi)營養(yǎng)液500 ml，滴速為20～40 ml/h，以后逐漸增加至濃度20% ～25%，滴速80～100 ml/h。

PN:以8.5%樂凡命、支鏈氨基酸為氮源，以50%葡萄糖、10%葡萄糖、5%葡萄糖、20%、30%脂肪乳劑為雙能源供熱，葡萄糖與脂肪乳劑所提供的熱量分別占總熱量的60%和40%;營養(yǎng)液還包括鈉、鉀、鈣、鎂、磷、微量元素、水溶性維生素、脂溶性維生素、谷氨酰胺雙肽等注射液;胰島素按1 U比4～10 g葡萄糖加入營養(yǎng)液，液體量根據(jù)患者每天出入量情況進(jìn)行調(diào)整。上述基質(zhì)在本科室層流凈化臺內(nèi)，按照無菌操作配制，加入3 L靜脈營養(yǎng)袋中。外周靜脈或中心靜脈12～24 h連續(xù)輸完。

治療膳食:密切觀察患者腸道功能，逐步開始清流食、流食、軟飯及相關(guān)疾病的治療膳食。

治療組為EN+PN+治療膳食，早期先計(jì)算EN入量，不足的部分PN補(bǔ)足;在患者耐受的情況下逐漸增加EN量，減少PN，并適時(shí)增加治療膳食量。對照組為PN+治療膳食，早期以PN為主;在患者耐受的情況下逐漸增加治療膳食量，減少PN。兩組均應(yīng)綜合患者每天生理需要和體液丟失量、臨床液體量確定PN、EN及治療膳食量。

1.3 監(jiān)測指標(biāo):所有患者均于手術(shù)前、手術(shù)后1 d、治療后14 d(7∶00)抽取靜脈血，檢測營養(yǎng)指標(biāo):血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)，外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)(LC)，并用皮摺厚度計(jì)測量三頭肌皮褶厚度(TSF);免疫指標(biāo):血漿IgG、IgM和IgA。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩組間和組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)指標(biāo):兩組患者術(shù)后第1天血清白蛋白、外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)水平均顯著低于術(shù)前(P＜0.05);治療后14 d，治療組ALB、Hb、LC和TSF值均高于對照組，ALB顯著高于對照組(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、治療14 dALB、Hb、LC、TSF水平()

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、治療14 dALB、Hb、LC、TSF水平()

注:與對照組比較，①P＜0.05;與術(shù)前比較，②P＜0.05

組別 時(shí)間 Alb(g/L) Hb(g/L) LC(×109/L) TSF(mm)對照組 術(shù)前 36.16±3.96 122.21±14.32 2.68±0.67 11.96±2.36術(shù)后1 d 29.32±3.25② 111.23±12.62 1.39±0.58② 11.80±2.69治療14 d 35.91±4.14 118.45±16.21 2.58±0.87 11.86±3.21治療組 術(shù)前 36.62±3.52 123.26±16.39 2.75±0.62 12.01±2.45術(shù)后1 d 29.61±3.67② 112.34±13.25 1.45±0.27② 12.88±2.63治療14 d 39.46±3.02①124.43±15.64 2.65±0.49 12.09±3.29

2.2 免疫指標(biāo):兩組患者術(shù)后第1天IgG、IgM、IgA均下降，治療后14 d治療組IgG、IgA治療組恢復(fù)較快并超過術(shù)前水平，顯著高于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、治療14 d血清IgA、IgG和IgM的變化()

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、治療14 d血清IgA、IgG和IgM的變化()

注:與對照組比較，①P＜0.05

組別 時(shí)間 IgG(g/L) IgM(g/L) IgA(g/L)10.86±2.88 1.15±0.45 2.38±0.74術(shù)后1 d 9.28±2.36 0.96±0.68 1.99±0.68治療14 d 9.86±2.75 0.99±0.62 2.01±0.85治療組 術(shù)前 10.66±2.67 1.18±0.54 2.47±0.98術(shù)后1 d 9.62±3.05 1.01±0.63 2.12±0.78治療14 d 14.30±3.36① 1.10±0.49 2.78±1.02對照組 術(shù)前①

3 討論

以往對圍手術(shù)期患者區(qū)分營養(yǎng)不良級別僅靠一般經(jīng)驗(yàn)，缺乏規(guī)范。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查專題組在對128個(gè)關(guān)于營養(yǎng)支持與臨床結(jié)局隨機(jī)對照研究報(bào)告分析的基礎(chǔ)上，建立了營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002)，這是國際上第一個(gè)采用循證醫(yī)學(xué)資料開發(fā)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。從三個(gè)方面對住院患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評分:①營養(yǎng)受損狀況:包括BMI、近期體重及進(jìn)食變化(0～3分);②疾病嚴(yán)重程度(0～3分);③年齡(≥70歲，1分)［1］。評分≥3分認(rèn)為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)包括:已經(jīng)存在的營養(yǎng)不足和與手術(shù)或疾病有關(guān)的潛在的代謝及營養(yǎng)改變，可影響患者的臨床結(jié)局［2］。本研究依據(jù)NRS2002對外科住院患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查，進(jìn)行營養(yǎng)評價(jià)，制訂營養(yǎng)治療計(jì)劃，給予臨床營養(yǎng)治療。

營養(yǎng)治療主要有腸外營養(yǎng)(PN)和腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)(廣義上應(yīng)包括管飼和經(jīng)口進(jìn)食)兩個(gè)途徑。EN與PN相比，前者有助于維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，維護(hù)腸道黏膜屏障功能，刺激消化液和胃腸道激素分泌，增加內(nèi)臟血流量，使代謝更符合生理需求，可減少肝、膽并發(fā)癥的發(fā)生［3］。此外，EN具有技術(shù)操作簡單、并發(fā)癥少和費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。目前，“當(dāng)腸道有功能時(shí)，利用它”已成為臨床營養(yǎng)治療的共識。但腹部外科患者，都具有不同程度的腸功能障礙，主要包括腸道運(yùn)動和消化、吸收功能的限制，這都使EN難以實(shí)施，盡管理論上認(rèn)為術(shù)后6 h腸功能即恢復(fù)，但在實(shí)際應(yīng)用中仍應(yīng)視患者具體情況而定，主要是腸功能恢復(fù)的情況。因此，EN不應(yīng)盲目追求在術(shù)后早期開始，應(yīng)以腸功能恢復(fù)、患者能耐受為實(shí)施條件，營養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)則推崇應(yīng)激后24～72 h內(nèi)以維護(hù)患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定為主，當(dāng)患者的生命體征、水電解質(zhì)和酸堿失衡糾正后再進(jìn)行營養(yǎng)治療［4］。本研究的營養(yǎng)治療均在術(shù)后48 h進(jìn)行。

患者術(shù)后EN大多需5～7 d的適應(yīng)時(shí)間，循序漸進(jìn)的方式增加喂養(yǎng)的濃度、滴數(shù)、及滲透壓等，可避免胃潴留、腹瀉等并發(fā)癥的出現(xiàn)。每天能量需求的30%以上由EN提供時(shí)，可滿足機(jī)體維護(hù)腸黏膜屏障功能的需要。國內(nèi)和歐洲的指南中推薦對于有營養(yǎng)支持指征的患者，當(dāng)EN無法滿足能量需要(＜60%)時(shí)，建議考慮聯(lián)合應(yīng)用 PN［5］。因此，本研究治療組患者，術(shù)后早期PN可保證營養(yǎng)供給，這時(shí)PN便成為營養(yǎng)治療的主要途徑;逐步過渡到EN、PN共存，營養(yǎng)成分互補(bǔ);并根據(jù)患者耐受情況適時(shí)添加治療膳食，總熱量及營養(yǎng)基質(zhì)是二者的相加。聯(lián)合PN和EN可優(yōu)勢互補(bǔ)，優(yōu)化營養(yǎng)治療療效。因此，當(dāng)前營養(yǎng)支持途徑的選擇標(biāo)準(zhǔn)是“采用全營養(yǎng)支持，首選EN，必要時(shí)腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用”［6］。

本研究表明:兩組患者術(shù)后第1天的各項(xiàng)體液免疫指標(biāo)及營養(yǎng)指標(biāo)都會出現(xiàn)不同程度的下降，提示患者在術(shù)后早期會出現(xiàn)不同程度的免疫抑制現(xiàn)象、營養(yǎng)不良現(xiàn)象，提示患者需營養(yǎng)治療。研究發(fā)現(xiàn):營養(yǎng)治療14 d，兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)均較術(shù)后第1天升高，而且治療組IgA、IgG水平顯著高于對照組(P＜0.05)，治療組患者 ALB水平顯著高于對照組(P＜0.05)。提示營養(yǎng)治療能調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)機(jī)體組織愈合，從而防止細(xì)菌易位和腸毒素進(jìn)入血循環(huán)，增強(qiáng)機(jī)體的免疫能力，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和改善預(yù)后，而EN和PN聯(lián)合應(yīng)用效果更為顯著。

綜上所述，要根據(jù)疾病的不同病因、不同時(shí)期，合理地選擇營養(yǎng)治療方式，及時(shí)地調(diào)整EN、PN的比例，使EN、PN在營養(yǎng)治療應(yīng)用中相輔相成，使?fàn)I養(yǎng)治療更加合理，同時(shí)也能減少營養(yǎng)治療并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后更好的康復(fù)。

［1］Kondrup J.ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002［J］.Clinical Nutrition，2003，22(4):415.

［2］中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南:腸外腸內(nèi)學(xué)分冊［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:16－18.

［3］孫 新，楊忠明，黃曼玲.合理腸內(nèi)營養(yǎng)對危重患者蛋白質(zhì)不良的改善［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(19):4037.

［4］秦環(huán)龍，楊 俊.外科營養(yǎng)的新進(jìn)展［J］.臨床外科雜志，2010，18(1):14.

［5］唐大年，朱明煒，孫建華，等.有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)后腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持模式與不經(jīng)篩查術(shù)后全部應(yīng)用腸外營養(yǎng)對結(jié)直腸癌患者結(jié)局的影響:60例回顧性研究［J］.中華臨床營養(yǎng)雜志，2011，19(6):355.

［6］黎介壽.臨床營養(yǎng)支持策略的變遷［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2009，16(12):953.