經(jīng)閉孔尿道吊帶術(shù)治療女性混合性尿失禁近期療效

周煦東，方 平，王 巖，李 偉

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所，天津 300211）

國(guó)際尿失禁協(xié)會(huì)（ICS）定義混合性尿失禁（MUI）為在尿急時(shí)和在行劇烈活動(dòng)、大笑、咳嗽等腹壓增加時(shí)，出現(xiàn)無(wú)意識(shí)的漏尿癥狀[1]。據(jù)報(bào)道只有33%的尿失禁患者是單純的壓力性尿失禁（SUI），而55%的患者合并有壓力性尿失禁和急迫性尿失禁（UUI），也就是所知的MUI[2-3]。尿道中段吊帶術(shù)（TOT）是現(xiàn)今治療SUI 的普遍術(shù)式，但其治療女性MUI 的療效及安全性尚存在爭(zhēng)議。2010年12月-2011年10月我院采用TOT 術(shù)式治療女性以SUI為主的MUI 23例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本組23例患者均有尿動(dòng)力學(xué)檢查支持為MUI，病史以壓力性尿失禁癥狀為主的混合性尿失禁。本組排除以膀胱過(guò)度活動(dòng)癥（OAB）為主導(dǎo)癥狀的，神經(jīng)源性膀胱，伴有糖尿病，子宮陰道下垂（POP-Q2 級(jí)）的患者?；颊吣挲g34～66 歲，平均48 歲；病程2～15年，平均7.6年；產(chǎn)次1～3 次，平均2 次。23例均行TOT 術(shù)式。術(shù)前常規(guī)行體格檢查、尿動(dòng)力檢查、泌尿系B 超排除逼尿肌無(wú)力及膀胱出口梗阻（BOO），最大尿流率（Qmax）16.0～43.8 mL/s，平均（27.56±5.56）mL/s，膀胱殘尿量（PVR）0～15 mL，平均（3.43±3.15）mL。依據(jù)膀胱過(guò)度活動(dòng)癥狀評(píng)分表（OABSS）[4]分為：輕度OAB 患者8例，中度OAB 患者15例，無(wú)重度OAB 患者。

1.2 手術(shù)器械 由韓國(guó)DOW 公司生產(chǎn)一次性TOT 套件，包含兩個(gè)S 型穿刺針及一根聚丙烯網(wǎng)狀吊帶，吊帶長(zhǎng)33.0 cm，寬1.1 cm，厚0.7 mm。

1.3 手術(shù)方法 由相同醫(yī)師在局麻+輔助鎮(zhèn)定藥物麻醉下行TOT 標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[5]，于次日晨撤出陰道紗條并拔除尿管，囑患者自行排尿。

1.4 療效評(píng)估及隨訪方案 患者術(shù)前均填寫國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷簡(jiǎn)表（ICI-Q-SF）[6]及OABSS，仍有性生活患者要求填寫國(guó)際盆底器官脫垂/尿失禁患者性生活質(zhì)量問(wèn)卷簡(jiǎn)表（PISQ-12）[7]。ICI-Q-SF 評(píng)分為VOL 分值+FOL 分值。術(shù)后VOL=0 分且QOL≤3 分為治愈，VOL=2 分且QOL≤3 分為改善，余為失敗,治愈率+改善率為有效率。OABSS為癥狀評(píng)分問(wèn)卷，涉及白天、夜間排尿次數(shù)、尿急、急迫性尿失禁4個(gè)問(wèn)題，總分為15 分，得分≤5為輕度OAB；6≤得分≤11為中度OAB；得分≥12 分為重度OAB。PISQ-12 問(wèn)卷包含12個(gè)涉及性生活的問(wèn)題，題目得分相加即為PISQ-12 得分。

患者術(shù)后每3個(gè)月隨診1 次，隨訪時(shí)間1年。內(nèi)容包括詢問(wèn)并發(fā)癥情況及填寫ICI-Q-SF 問(wèn)卷、OABSS 問(wèn)卷、PISQ-12 問(wèn)卷。患者術(shù)后3個(gè)月、1年被要求測(cè)Qmax 和PVR。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)以±s 表示。手術(shù)前后均數(shù)的比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)a=0.05。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間18～25 min，平均20.3 min，失血約15 mL，無(wú)膀胱、尿道及閉孔血管、神經(jīng)損傷。術(shù)后腹股溝區(qū)疼痛5例，均于3 d 內(nèi)癥狀消失。23例均完成隨訪，最終隨訪結(jié)果：漏尿及急迫性癥狀消失17例，治愈率73.9%；癥狀改善3例，仍有尿頻尿急，偶有漏尿癥狀；總有效率86.9%。15例有性生活者填寫了PISQ-12 問(wèn)卷。患者手術(shù)前后各項(xiàng)問(wèn)卷評(píng)分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表1?；颊咝g(shù)后測(cè)Qmax 和PVR 與術(shù)前數(shù)據(jù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表2。

表1 患者手術(shù)前后生活質(zhì)量各項(xiàng)問(wèn)卷評(píng)分比較（±s)

表1 患者手術(shù)前后生活質(zhì)量各項(xiàng)問(wèn)卷評(píng)分比較（±s)

表2 患者手術(shù)前后Qmax 和PVR 改變（±s)

表2 患者手術(shù)前后Qmax 和PVR 改變（±s)

3 討論

對(duì)女性來(lái)說(shuō)尿失禁是一個(gè)全世界普遍的現(xiàn)象，并且經(jīng)常給其身體、心理等帶來(lái)負(fù)面的影響。Jahanlu 和Hunskaar[8]近期對(duì)1 274 名41～45 歲的女性進(jìn)行了10年的觀察。結(jié)果顯示，40.3%的人會(huì)患尿失禁（UI），49.8%，18.3%和20.3%分別對(duì)應(yīng)SUI，UUI和MUI。對(duì)于年齡大于60 歲的女性來(lái)說(shuō)，隨著年齡的增長(zhǎng)MUI 會(huì)越來(lái)越普遍。MUI 包含SUI 及UUI的癥狀，所以它的治療是一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題，需要同時(shí)緩解兩種不同病因疾病的癥狀[9]。

SUI 的發(fā)病機(jī)制以壓力傳導(dǎo)理論和Delancey 吊床假說(shuō)占主導(dǎo)地位，吊床假說(shuō)認(rèn)為在腹壓增加時(shí)陰道前壁、盆內(nèi)筋膜、肛提肌等形成的吊床樣結(jié)構(gòu)，對(duì)尿道支撐，因而能增加尿道關(guān)閉壓。吊床樣結(jié)構(gòu)的破壞可導(dǎo)致漏尿，所以SUI 手術(shù)關(guān)鍵在于重建尿道中段的支撐結(jié)構(gòu)。急迫性尿失禁由于其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，涉及病理、解剖、神經(jīng)控制系統(tǒng)、不良刺激、心理因素及其他不明原因等,治療上多見(jiàn)的報(bào)道為藥物、理療等。據(jù)此，Ulmsten（1996）等應(yīng)用無(wú)張力經(jīng)陰道尿道中段吊帶術(shù)（TVT）治療SUI，取得了國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)可的療效。但其所并發(fā)的膀胱穿孔、出血、排尿困難等困擾著臨床醫(yī)師。2003年Deleval 介紹了并發(fā)癥更少的TVT-O 術(shù)式，其手術(shù)原理與TVT 相同，但穿刺路徑為經(jīng)閉孔而非經(jīng)恥骨后，基本排除了損傷膀胱或髂血管的可能性，而且經(jīng)閉孔路徑置入的吊帶方向與垂直和水平面各成45°角，吊帶兩端成約90°角，角度較平緩，解剖學(xué)上更符合女性恥骨尿道韌帶的位置，療效更穩(wěn)定。

盡管中段尿道吊帶術(shù)是現(xiàn)今治療SUI 的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但近幾年國(guó)內(nèi)外較多報(bào)道并評(píng)估了TVT 術(shù)式治療MUI 的療效及安全性。Lee 等[10]報(bào)道關(guān)于TVT術(shù)式治療SUI 和MUI 患者的療效，比較了術(shù)后1年和6年的隨訪治愈率分別為94.1%vs84.1 和89.8%vs79.4%。Kulseng-Hanssen 等[11]對(duì)1 113 名MUI 患者行TVT 術(shù)式，隨訪7～38個(gè)月，并最終證明其對(duì)治療以SUI 占主導(dǎo)的MUI 來(lái)說(shuō)，是一種合適、安全、有效的治療方式。

經(jīng)閉孔路徑尿道吊帶術(shù)治療混合性尿失禁，在理論上經(jīng)閉孔方式置入的吊帶的角度更水平，這可能會(huì)減少M(fèi)UI 患者術(shù)后發(fā)生尿急癥狀的機(jī)會(huì)，可以避免長(zhǎng)期或復(fù)發(fā)的OAB 癥狀。Botros 等[12]進(jìn)行的一個(gè)前瞻性研究中證明了這一點(diǎn)，他對(duì)比了經(jīng)恥骨后路徑和經(jīng)閉孔路徑吊帶治療的276例患者，結(jié)果表明經(jīng)閉孔路徑擁有較低的急迫性尿失禁發(fā)生率，且不會(huì)加重已存在的尿急癥狀，而兩者對(duì)SUI 的治愈率是相似的。Lleberia 等[13]研究認(rèn)為這兩種術(shù)式在治療MUI 中也得出相似的治愈率。

本組MUI 患者病史以壓力性癥狀為主，排除了以O(shè)AB為主導(dǎo)癥狀的，神經(jīng)源性膀胱，伴有糖尿病，子宮陰道下垂（POP-Q2 級(jí)）的患者。1年隨訪治愈率達(dá)73.9%，低于Abdel-fattah 等[14]報(bào)道的90%的客觀成功率?；颊呤中g(shù)前后的ICI-Q-SF 問(wèn)卷評(píng)分、OABSS 問(wèn)卷評(píng)分及PISQ-12 問(wèn)卷的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，表明本組病例患者術(shù)后漏尿癥狀得到控制，且生活質(zhì)量得到了明顯改善。隨訪Qmax 和PVR 數(shù)據(jù)與術(shù)前相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，明確了TOT 治療混合性尿失禁的安全性。雖然本組排除了子宮下垂患者，但有文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)抗尿失禁手術(shù)聯(lián)合陰道前壁修補(bǔ)術(shù)與單純抗尿失禁手術(shù)相比，治療MUI 的成功率更高[15]。

盡管有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)閉孔路徑尿道吊帶術(shù)有2.4%的膀胱穿孔率，但本組無(wú)膀胱、髂血管及閉孔血管損傷病例。本組5例（21.7%）患者術(shù)后出現(xiàn)腹股溝疼痛，其原因?yàn)榇┐提樇暗鯉ё咝薪M織間時(shí)，使其水腫刺激神經(jīng)所致，待水腫消退，疼痛的癥狀也會(huì)逐漸消失。術(shù)后擠壓大腿內(nèi)側(cè)，使內(nèi)部殘存血液排除，可減輕術(shù)后腹股溝區(qū)疼痛癥狀。排尿障礙及膀胱過(guò)度活動(dòng)為尿道中段吊帶術(shù)常見(jiàn)中遠(yuǎn)期并發(fā)癥，盡管TOT 術(shù)式吊帶的夾角更趨向水平，但仍有2.1%～6.7%的發(fā)生率[16]。本組部分患者術(shù)后出現(xiàn)排尿障礙，給予保守治療及留置尿管后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，分析原因?yàn)槭中g(shù)分離陰道前壁組織，術(shù)后導(dǎo)致水腫壓迫尿道。但仍有3例（13.0%）患者術(shù)后有中度OAB 癥狀，保守治療及留置尿管后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。

總之，本組研究結(jié)果顯示，TOT 治療以SUI 癥狀為主的MUI，獲得73.9%的治愈率和86.9%的有效率，與國(guó)外報(bào)道結(jié)果相似，故認(rèn)為其是一種微創(chuàng)、安全和有效的手術(shù)方法。但是本組研究仍有較多局限性，排除了以O(shè)AB 癥狀為主的MUI 以及患有POP 的患者，主要以調(diào)查問(wèn)卷為隨訪方式，隨訪時(shí)間較短等。所以希望將有大樣本、多中心、長(zhǎng)期的對(duì)TOT 治療MUI 的療效觀察及安全分析。

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