頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的臨床研究

陳學(xué)東，王中華，田 磊，楊曉冬，王世華

頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄是發(fā)生缺血性腦卒中的重要原因之一。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)仍是目前治療頸動(dòng)脈狹窄和預(yù)防腦卒中的有效方法。從2001年2月—2011年2月，我科對(duì)98頸動(dòng)脈狹窄的患者實(shí)施了頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001年1月—2011年2月在我科治療的因頸動(dòng)脈硬化狹窄行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)98例;其中，男性65例、女性33例，平均年齡62(53～80)歲。98例中，有癥狀的77例(78.6%)，無(wú)癥狀的21(21.4%)例。有癥狀者表現(xiàn)為典型的短暫腦缺血(transient ischemic attack，TIA)，如一過(guò)性知覺(jué)喪失、失語(yǔ)、視物不清、旋暈或單側(cè)肢體偏癱。發(fā)作持續(xù)時(shí)間10 s至30 min不等;發(fā)作頻率有每天1～5次，也有數(shù)天或數(shù)月1次。無(wú)癥狀者頸動(dòng)脈狹窄均大于70%。病程20 d至10年。其中81例伴有高血壓病史，10例曾有腦梗死病史，28例有冠心病史，25例有糖尿病史。

1.2 診斷檢查

1.2.1 頸部彩色多普勒超聲檢查 98例雙側(cè)頸總動(dòng)脈和動(dòng)脈分叉處及頸內(nèi)動(dòng)脈均有不同程度和范圍的狹窄病變;其中12例(12.2%)雙側(cè)狹窄在70%以上(1例雙側(cè)完全閉塞)，72例(73.5%)單側(cè)狹窄在70%以上(其中64例對(duì)側(cè)狹窄小于50%，8例對(duì)側(cè)狹窄50%～70%)，14例(14.3%)單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄50%～70%。狹窄率的計(jì)算方法是:狹窄率(%)=[100－(狹窄部位的直徑/正常動(dòng)脈的直徑)]×100%。

1.2.2 其他檢查 86例做了頸動(dòng)脈的計(jì)算機(jī)斷層攝影血管造影(computed tomography angiography，CTA)，16例做了頸動(dòng)脈血管造影(digital subtraction angiography，DSA)，見(jiàn)圖 1、2。

圖1 CTA示右頸動(dòng)脈60%狹窄

圖2 DSA示左頸內(nèi)動(dòng)脈＞90%狹窄

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)做腦部CT、超聲心動(dòng)圖和肺功能檢查，對(duì)腦部血管供血分布情況、腦部病變情況和心肺功能進(jìn)行評(píng)估;對(duì)于顱內(nèi)段頸內(nèi)動(dòng)脈有閉塞或腦基底動(dòng)脈環(huán)有明顯缺陷或心肺功能較差的患者，則放棄手術(shù)治療。術(shù)前對(duì)伴發(fā)疾病給予處理，控制血壓和血糖。

1.3.2 手術(shù)方法 本組共實(shí)施118臺(tái)次手術(shù)。手術(shù)在氣管插管全麻下進(jìn)行，根據(jù)雙側(cè)頸動(dòng)脈病變程度采用雙側(cè)分期(間隔1～2個(gè)月)做頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy，CEA)或僅做單側(cè)手術(shù)(表1)。106臺(tái)次術(shù)中使用了轉(zhuǎn)流管。69臺(tái)次用聚四氟乙烯(polytetrafluoroethylene，PTFE)血管補(bǔ)片修補(bǔ)切開(kāi)的頸動(dòng)脈。

表1 頸動(dòng)脈狹窄病變與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的實(shí)施

2 結(jié)果

2.1 近期療效 本組除2例在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)死亡外，有癥狀者在第1次手術(shù)后未再出現(xiàn)TIA發(fā)作表現(xiàn);術(shù)后復(fù)查彩色多普勒超聲均證實(shí)頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈血流量明顯增加，腦血流明顯改善。

2.2 并發(fā)癥 本組死亡2例(病死率2.0%);其中，1例為頸動(dòng)脈手術(shù)的對(duì)側(cè)腦組織大面積梗死，另1例為腦高灌注綜合征后導(dǎo)致呼吸衰竭。3例(發(fā)生率3.0%)術(shù)后發(fā)生一過(guò)性偏癱，均為手術(shù)的對(duì)側(cè)肢體肌力減弱，均于術(shù)后7～15 d恢復(fù)，未留后遺癥。7例(發(fā)生率7.1%)術(shù)后出現(xiàn)腦高灌注綜合征，除1例死亡外，其他患者經(jīng)過(guò)治療恢復(fù)。

2.3 隨訪 術(shù)后長(zhǎng)期隨訪76例(隨訪率77.6%)，隨訪時(shí)間1～10年，平均5.6年。通過(guò)超聲或CT發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈再狹窄＞50%有26例(再狹窄率34.2%)，主要在術(shù)后2～6年出現(xiàn)，其中再狹窄＞70%有13例(17.1%);術(shù)后再出現(xiàn)TIA癥狀9例(11.8%)，出現(xiàn)腦梗死4例(5.3%)。

3 討論

研究表明，頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄是TIA發(fā)生的主要病因，而TIA又是腦梗死發(fā)生的危險(xiǎn)信號(hào)，臨床約30%的缺血性腦卒中是由顱外段頸動(dòng)脈狹窄病變引起。癥狀型頸動(dòng)脈狹窄患者2年內(nèi)腦梗死發(fā)生率約26%[1-2]。因此，治療頸動(dòng)脈硬化狹窄，改善腦供血是控制TIA發(fā)作和預(yù)防腦梗死的重要途徑。目前，國(guó)內(nèi)外仍將頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)作為治療癥狀型和無(wú)癥狀型嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄的最有效手段，但手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握以及圍手術(shù)期處理等問(wèn)題仍在討論之中[3-4]。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證選擇 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的適應(yīng)證各學(xué)者意見(jiàn)尚不統(tǒng)一。特別是隨著近年頸動(dòng)脈支架介入技術(shù)成熟和發(fā)展，CEA應(yīng)用范圍有逐漸縮小的趨勢(shì)。但是，筆者認(rèn)為與支架介入手術(shù)比較，CEA具有以下幾點(diǎn)不可替代的優(yōu)勢(shì):①手術(shù)剔除引起血流不暢的內(nèi)膜斑塊，其恢復(fù)頸動(dòng)脈血流可靠;②術(shù)中先阻斷頸動(dòng)脈再處理病變部位，造成微小斑塊脫落的可能性大大減小;③對(duì)于頸動(dòng)脈完全閉塞病變手術(shù)是唯一選擇;④再狹窄后仍有再手術(shù)的可能性[5-7]。目前，多數(shù)血管外科專(zhuān)家認(rèn)為CEA的適應(yīng)證為:①對(duì)于有TIA發(fā)作或非致殘腦梗死的患者，在經(jīng)彩色多普勒超聲、DSA或CTA檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)頸總動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄＞50%，可以考慮行CEA;②無(wú)癥狀者頸動(dòng)脈狹窄＞70%，也可考慮行CEA;③對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄在50%～70%，且通過(guò)彩色多普勒超聲檢查和CTA確定為不穩(wěn)定性斑塊(潰瘍、軟斑塊)者，應(yīng)建議患者積極手術(shù)治療;④對(duì)于雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄者，為防止腦血流高灌注綜合征，應(yīng)分期手術(shù)治療，即先處理狹窄重的一側(cè)，1～2個(gè)月后再處理狹窄輕的一側(cè)[8-9]。

3.2 手術(shù)中應(yīng)注意的問(wèn)題 ①頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間盡量縮短，僅剔除引起狹窄的內(nèi)膜斑塊，而均勻增厚的內(nèi)膜一般不要處理。遠(yuǎn)段血管的內(nèi)膜如呈游離瓣?duì)?，需將?nèi)膜瓣與外膜縫合固定幾針，以免出現(xiàn)瓣?duì)钭枞?。②?dāng)術(shù)前發(fā)現(xiàn)有大腦血管交通支不完整時(shí)，必須使用轉(zhuǎn)流管。由于術(shù)中放置轉(zhuǎn)流管并不是復(fù)雜操作，筆者建議在做CEA手術(shù)時(shí)盡量使用轉(zhuǎn)流管技術(shù)。③當(dāng)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離后，有動(dòng)脈管腔狹窄者，應(yīng)用血管補(bǔ)片技術(shù)擴(kuò)大頸動(dòng)脈管腔，以防止術(shù)后的再狹窄。④為預(yù)防小的氣栓和頸動(dòng)脈斑塊碎片進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，縫合血管前要用肝素鹽水反復(fù)沖洗切開(kāi)的管腔;縫合后在恢復(fù)頸動(dòng)脈血流時(shí)，要嚴(yán)格按照先開(kāi)放頸外動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈，最后開(kāi)放頸內(nèi)動(dòng)脈的順序恢復(fù)血流。本組有3例出現(xiàn)術(shù)后一過(guò)性偏癱，考慮為術(shù)中微斑塊進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)所致。⑤為減少腦神經(jīng)損傷，在開(kāi)放頸內(nèi)動(dòng)脈的同時(shí)，快速靜脈滴注甘露醇，可在第一時(shí)間預(yù)防腦水腫[10-11]。

3.3 圍手術(shù)期的處理 CEA手術(shù)操作并不復(fù)雜，但患者均為老年人，大多合并有冠心病、高血壓病和糖尿病，又可能發(fā)生術(shù)后即期腦梗死、腦高灌注損傷和腦出血等較嚴(yán)重并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道，CEA術(shù)后病死率約8.0%(本組病死率2.0%)，術(shù)后腦高灌注綜合征發(fā)生率0.3%～2.0%，即期腦梗死發(fā)生率為2.0%，所以要重視圍手術(shù)期的處理[12]。CEA圍手術(shù)期處理要注意以下幾點(diǎn):①術(shù)前和術(shù)后應(yīng)改善心臟功能，有效控制血壓和血糖。②對(duì)于80歲以上的超高齡患者，手術(shù)選擇一定要嚴(yán)格和慎重，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備工作，術(shù)后應(yīng)至少在重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)3 d，渡過(guò)腦高灌注綜合征的發(fā)生期。③術(shù)中要和麻醉師配合，在阻斷頸動(dòng)脈時(shí)，適當(dāng)提升患者的血壓以保證腦血流灌注;在恢復(fù)頸動(dòng)脈血流時(shí)，適當(dāng)?shù)亟档脱獕阂苑乐鼓X過(guò)量灌注引起的并發(fā)癥。④為防止術(shù)后腦高灌注綜合征，術(shù)后要嚴(yán)格控制血壓，使高壓控制在140 mmHg以下;常規(guī)甘露醇250 ml靜脈滴注，12 h 1次，持續(xù)用5～7 d，防止腦細(xì)胞水腫;術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素和阿司匹林進(jìn)行抗凝治療[13-14]。

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