額顳大骨瓣減壓術(shù)在高血壓基底核區(qū)腦出血合并腦疝中的應(yīng)用

唐協(xié)林，姚慶寧，肖奎，黎乾科，鐘俊，劉勝華，劉怡東，趙超

額顳大骨瓣減壓術(shù)在高血壓基底核區(qū)腦出血合并腦疝中的應(yīng)用

唐協(xié)林，姚慶寧，肖奎，黎乾科，鐘俊，劉勝華，劉怡東，趙超

高血壓腦出血；腦疝；額顳大骨瓣減壓術(shù)

txlint@163.com

選擇2008年1月～2012年1月在我院接受開顱血腫清除及去額顳大骨瓣減壓術(shù)治療的高血壓腦 出 血 （hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）合并腦疝患者36例，男20例，女16例；年齡42～77歲，平均59.5歲；術(shù)前頭部CT提示血腫均位于基底核區(qū)，血腫大小60～120m L，平均為80m L，血腫破入腦室8例；發(fā)病后和入院時均有意識障礙，術(shù)前格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分為 3～8分，平均 6.5分，其中 3～5分25例，6～8分11例；單側(cè)瞳孔散大，對光反射障礙或消失30例，雙側(cè)瞳孔散大對光反射障礙或消失6例；呼吸基本正常27例，潮式呼吸或過度呼吸9例。本組HICH合并腦疝病例納入標(biāo)準(zhǔn)：既往高血壓病史；入院時有意識障；入院時GCS評分≤8分；雙側(cè)瞳孔散大或雙側(cè)不等大，對光反射障礙或消失；術(shù)前頭部CT提示血腫位于基底核區(qū)，血腫≥60m L，病變側(cè)側(cè)腦室受壓變形，中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位（≥1.0 cm），環(huán)池受壓變形或閉塞等。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)瞳孔散大固定、自主呼吸明顯變慢甚至停止，GCS評分＜3分；一般情況差，心肝腎功能有嚴(yán)重功能障礙，不能耐受手術(shù)；凝血功能障礙嚴(yán)重紊亂；家屬拒絕手術(shù)，術(shù)前術(shù)中死亡。手術(shù)方法：①手術(shù)切口。起于病側(cè)顴弓上對耳屏前1.0 cm處，弧形行向上后方，橫跨過耳廓上緣至外耳孔垂直線后緣上行，于頂結(jié)節(jié)繞向與中線平行處，距中線1.0 cm向前止于額部發(fā)際內(nèi)。②顱骨切除。以蝶骨嵴為中心，前方達(dá)額際部，后方到顳際，骨床位較低，可達(dá)顴弓額突和顳突部。去除顱骨面積＞12 cm×12 cm。③沿骨窗周邊充分懸吊硬腦膜。④弧形線或“X”形切開硬膜。⑤取顳葉入路進(jìn)入血腫腔，緩慢吸出血腫腔內(nèi)積血。如果血腫腔及入路通道內(nèi)有少量滲血，可用明膠海棉等壓迫止血。血腔清除完畢時于血腫腔內(nèi)放置引流管，若術(shù)后殘余血腫量較大或再出血，可經(jīng)引流管注射尿激酶引流血腫。⑥破入腦室的處理：根據(jù)患者情況，破入雙側(cè)腦室并鑄形或腦積水者，可加行對側(cè)腦室引流術(shù)。⑦血腫清除、止血滿意后，硬腦膜予減張修補(bǔ)。按層縫合傷口。術(shù)后治療：術(shù)后常規(guī)送ICU予以最佳監(jiān)護(hù)及治療，病情平穩(wěn)后回神經(jīng)外科病房。根據(jù)病情實(shí)行“三早”[1]：早期氣管切開、早期腸內(nèi)營養(yǎng)、早期運(yùn)用抗酸藥以減少術(shù)后并發(fā)癥。定期復(fù)查頭顱CT及生化常規(guī)，積極調(diào)控血壓，爭取在1周內(nèi)將血壓調(diào)控致基礎(chǔ)血壓。在恢復(fù)期可根據(jù)患者情況早期行高壓氧、針灸等康復(fù)治療，促進(jìn)癱瘓肢體和語言障礙的功能恢復(fù)，改善腦功能，減少后遺癥以及預(yù)防復(fù)發(fā)。術(shù)后3個月，日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）評分分級評價臨床療效（Ⅰ級：恢復(fù)工作及社會活動；Ⅱ級：恢復(fù)家庭生活；Ⅲ級：柱杖可行走，生活需人照顧；Ⅳ級：臥床不起，意識清醒；Ⅴ級：植物生存）。結(jié)果顯示，本組無一例術(shù)中死亡，術(shù)后再出血4例，腦膨出5例，硬膜下積液3例，均予保守治療治愈。術(shù)后3月內(nèi)死亡3例，死亡率8.33%，死于肺部感染2例、顱內(nèi)感染1例；術(shù)后3月存活患者ADL評分分級為Ⅰ級3例，Ⅱ級8例，Ⅲ級12例，Ⅳ級7例，Ⅴ級3例；恢復(fù)良好（ADL I～I(xiàn)II級）23例（63.9%）。額顳大骨瓣開顱減壓術(shù)治療幕上高血壓基底核區(qū)腦出血合并腦疝療效確切，病死率和致殘率低。典型病例見圖1。

HICH是神經(jīng)外科最常見的急診重癥性疾病之一[2]，占自發(fā)性腦內(nèi)血腫的60%，其死亡率高達(dá)38%～43%[3-5]，HICH合并腦疝者死亡率更高。HICH的手術(shù)方式多樣，目前國內(nèi)多采用小骨窗開顱血腫清除術(shù)、鉆孔引流術(shù)及穿刺碎吸術(shù)等，但在腦疝存在的情況下，對于顯微外科技術(shù)不很成熟的基層醫(yī)院，直接去除額顳大骨瓣[6]，顳葉入路，暴露血腫后大部清除，更能有效的搶救患者生命。本組病例死亡率僅8.33%。額顳大骨瓣減壓術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①形成的骨窗大，直視下操作止血，減少了對正常腦組織不必要的損傷。②骨窗大，產(chǎn)生足夠的顱內(nèi)代償空間，迅速減低顱內(nèi)壓；在術(shù)后腦水腫高峰期，大骨窗還可避免因腦膨出所造成的腦組織嵌頓、壞死，也可避免再出血致腦疝發(fā)生。③手術(shù)咬除蝶骨嵴返折部、額顳底側(cè)骨板，下緣直達(dá)顱底，從顳葉底面解除了血腫對側(cè)裂區(qū)的壓迫，可明顯改善側(cè)裂區(qū)血管的供血、靜脈回流障礙等[7]。另外，經(jīng)顳葉入路手術(shù)，血管少，出血少，損傷血管的幾率也減少[8]。本組病例恢復(fù)良好（ADL I～I(xiàn)II級）23例，占63.9%。額顳大骨瓣減壓手術(shù)清除血腫時也應(yīng)注意強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)，要求術(shù)中精細(xì)操作，力求把手術(shù)的損傷降到最低限度。吸出血腫時不能過快，手術(shù)清除血腫時不宜將血腫整塊取出，而應(yīng)將血腫從中心向周邊緩慢吸除，并注意控制吸引器的吸力，不過分強(qiáng)調(diào)徹底清除血腫，與腦組織粘連緊密的小血凝塊往往為出血所在部位，不必強(qiáng)行清除[3-5]。另外HICH患者一般只有單一的小動脈破裂出血，手術(shù)時絕大多數(shù)出血已經(jīng)停止，所以術(shù)中盡可能少用或不用電凝，但如遇活動性出血時應(yīng)使用電凝，其功率以剛能止血為亦。如果血腫腔及入路通道內(nèi)有少量滲血，可用明膠海棉等壓迫止血。綜上所述，額顳大骨瓣開顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)能有效降低病死率和致殘率，是治療高血壓基底核區(qū)腦出血合并腦疝患者行之而有效的手術(shù)方式。

圖1 患者，女，72歲，因“突發(fā)意識障礙3 h”入院。入院時呈中昏迷狀，GCS評分5分，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑2mm，右側(cè)4mm，對光反射均消失。急診全麻下行顱內(nèi)血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中去除右額顳骨瓣面積約15 cm×12 cm，手術(shù)順利。隨訪3月，患者ADL分級為Ⅱ級。（A1-A3）術(shù)前頭顱CT影像，右側(cè)基底核內(nèi)血腫破入腦室，血腫約80m L，右側(cè)側(cè)腦室、環(huán)池、第三腦室顯示不清，中線向左偏移約1.5 cm。（B1-B3）術(shù)后3天復(fù)查頭顱CT影像，右側(cè)額顳部顱骨缺損，腦組織輕度向外膨出，血腫腔內(nèi)殘留少量血腫，右側(cè)側(cè)腦室、環(huán)池、第三腦室顯示，中線居中。

[1]唐協(xié)林,夏祥國,劉增進(jìn),等.緊急顳下減壓后大骨瓣減壓聯(lián)合小腦幕切開術(shù)治療重型顱腦損傷合并小腦幕切跡疝臨床觀察[J].中國綜合臨床,2009,25:9-11.

[2]唐協(xié)林,李春絨,夏祥國.高血壓腦出血的治療策略[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(臨床決策論壇版),2009,30:45-48.

[3]Koch S,Romano JG,Forteza AM,etal.Rapid blood pressure reduction in acute intracerebral hemorrhage:feasibility and safety[J].NeurocritCare,2008,8:316-321.

[4]Hail CE,Grotta JC.New era formanagement of primary hypertensive intracere-

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[6]李冰,趙誠.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)治療重型顱腦創(chuàng)傷的療效分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2011,27:1057-1058.

[7]宋少軍,章翔,費(fèi)舟,等.去骨瓣減壓與保留骨瓣治療高血壓腦出血時顱內(nèi)壓變化的比較[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2007,19:380-381.

[8]嚴(yán)暢,陳偉強(qiáng),蘇杰,等.經(jīng)顳葉入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2007,12:303-304.

R741；R651.1+1

A

1001-117X(2013)06-0474-02

四川省綿陽市三臺縣人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 四川綿陽621100

2013-07 -23

姚慶寧