活血化瘀藥物治療高血壓性基底核區(qū)腦出血的臨床研究

牟艷春，鄭能慆，耿黎明

活血化瘀藥物治療高血壓性基底核區(qū)腦出血的臨床研究

牟艷春，鄭能慆，耿黎明

目的：觀察活血化瘀法對(duì)中少量高血壓性基底核區(qū)腦出血患者病灶周圍水腫體積及神經(jīng)功能缺損程度的影響。方法：中少量高血壓基底核區(qū)腦出血患者178例隨機(jī)分為對(duì)照組（88例）和治療組（90例），2組均給予腦出血常規(guī)治療，治療組同時(shí)加用黃芪、葛根素或丹參注射液（各30例）靜脈滴注，同時(shí)配合給予活血化瘀方口服；于治療前及治療后7、14、21、28 d行頭顱CT檢查測(cè)定血腫周圍水腫的體積；于治療后14 d和28 d采用神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NFDS）評(píng)定患者神經(jīng)功能缺損程度，同時(shí)觀察2組的病死率及再出血率。結(jié)果：對(duì)照組治療14 d后病灶周圍水腫體積開始明顯小于治療前（P＜0.01），治療組治療7 d后病灶周圍水腫體積即開始明顯小于治療前（P＜0.01）；治療14 d后，治療組病灶周圍水腫體積即開始小于對(duì)照組（P＜0.05）。治療后，2組的NFDS評(píng)分均顯著低于治療前（P＜0.01），且治療組NFDS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組再出血率和病死率無差異。結(jié)論：活血化瘀法能有效減輕腦出血的病灶周圍水腫，并顯著改善神經(jīng)功能缺損，且使用安全。

活血化瘀；高血壓性基底核區(qū)腦出血；黃芪；丹參；葛根素

glm0012012@163.com

選擇2006年1月～2009年12月本院神經(jīng)內(nèi)科收治的中少量高血壓基底核區(qū)腦出血患者178例，均符合第四屆全國(guó)腦血管會(huì)議制定的高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并均經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)為腦基底核區(qū)出血，出血量＜40m L，意識(shí)清楚，凝血功能正常。將患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組88例，男51例，女37例；年齡47～78歲，平均（63.9±16.4）歲。治療組90例，男54例，女36例；年齡45～80歲，平均（62.5±17.5）歲。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者根據(jù)病情給予脫水、降顱壓、維持水電解質(zhì)平衡、穩(wěn)定血壓及預(yù)防和控制感染等對(duì)癥和支持治療；治療組加用黃芪、葛根素或丹參注射液（各30例），20m L加入5%葡萄糖注射液250m L中靜脈滴注（糖尿病患者酌量加正規(guī)速效胰島素），1次/日；同時(shí)口服活血化瘀湯劑，1劑/次，2次/日。28 d為1個(gè)療程。于治療前及治療后7、14、21、28 d行頭顱CT檢查測(cè)定血腫周圍水腫的體積 [血腫及水腫的總體積大小(cm3)=最大層面長(zhǎng)軸(cm)×最大短軸(cm)×層面數(shù)×π/6，水腫的體積(cm3)=血腫和周圍水腫總體積(cm3)－血腫體積(cm3)]；并于治療后14 d和28 d采用神經(jīng)功能缺損評(píng)分（neural function defectscore，NFDS）評(píng)定患者神經(jīng)功能缺損程度，同時(shí)觀察病死率及再出血率。采用SPSS 16.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果顯示，對(duì)照組治療14 d后病灶周圍水腫體積開始明顯小于治療前（P＜0.01），治療組治療7 d后病灶周圍水腫體積即開始明顯小于治療前（P＜0.01）；治療14 d后，治療組病灶周圍水腫體積即開始小于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。治療后，2組的NFDS評(píng)分均顯著低于治療前（P＜0.01），且治療組NFDS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。治療組死亡8例，病死率為8.89%；死亡原因?yàn)榉喂Ｋ?例，多器官功能衰竭3例，腎功能衰竭1例，肺部感染2例，心肌梗死1例。對(duì)照組死亡9例，病死率10.23%；死亡原因?yàn)榉喂Ｋ?例，多器官功能衰竭4例，腎功能衰竭1例，肺部感染2例。2組病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組治療期間均有1例患者出現(xiàn)少量再出血（＜30m L），再出血率分別為1.14%和1.12%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

腦出血后血腫周圍的水腫、缺血的出現(xiàn)是患者病情惡化、致殘、致死率增加的關(guān)鍵因素之一。減輕腦組織的水腫，改善血腫周圍的血液循環(huán)，可能對(duì)于改善患者的預(yù)后有重要意義。本研究結(jié)果顯示，中少量基底核區(qū)腦出血患者，在腦出血急性期，采取黃芪、葛根素或丹參注射液聯(lián)合活血化瘀湯劑的活血化瘀法在短期內(nèi)能輔助降低顱內(nèi)壓，縮小血腫周圍水腫體積，減輕腦組織損害及神經(jīng)功能缺損程度，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，明顯提高患者的生存質(zhì)量。①腦出血應(yīng)用活血化瘀法的理論基礎(chǔ)。腦出血后血腫在其周圍區(qū)域除了占位效應(yīng)，還引起神經(jīng)和膠質(zhì)細(xì)胞死亡、血管毒性和血管源性水腫及繼發(fā)性缺血缺氧等病理?yè)p傷[2]。而血液凝結(jié)、凝血酶、腦缺血和再灌注等多種因素在腦出血后腦水腫發(fā)生中都起著重要的作用，尤其凝血酶的刺激是腦水腫形成的關(guān)鍵因素[3]。即使應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行血腫清除，也不能完全阻止血腫周圍組織水腫的發(fā)生[4]和扭轉(zhuǎn)腦出血后血腫周圍和相鄰及遠(yuǎn)隔區(qū)域的腦組織一系列病理變化的進(jìn)一步惡化。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“出血性腦卒中”是由于臟腑功能失調(diào)，氣血逆亂，血溢腦絡(luò)之外而引起?！半x經(jīng)之血?jiǎng)t為瘀”，“瘀血不去，則出血不止，新血不生”，“凡血證總以祛瘀為要”。瘀血既是腦出血的病理產(chǎn)物，也是引起腦出血的病理基礎(chǔ)，這奠定了活血化瘀在腦出血中應(yīng)用的理論基礎(chǔ)?，F(xiàn)代多項(xiàng)藥理和臨床研究均表明，活血化瘀藥物被用于腦出血的治療，療效確切，這些藥物均能夠有效改善局部腦血流量，減輕血管痙攣及腦組織繼發(fā)損傷[5]；還可降低血粘度，改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)纖溶系統(tǒng)，促進(jìn)纖維蛋白降解及抗自由基作用，利于血腫吸收，減輕腦出血后的缺血性損害[6]。另有專家認(rèn)為，運(yùn)用活血化瘀法治療腦出血符合中醫(yī)辨證論治思想，活血化瘀不會(huì)引起再出血的現(xiàn)象[7]。②活血化瘀法使用的時(shí)間窗?；钛龇ㄔ诟哐獕耗X出血中的應(yīng)用時(shí)機(jī)還有待進(jìn)一步商榷。既往的研究認(rèn)為活血化瘀藥大多在腦出血的恢復(fù)期考慮使用，但是近年來認(rèn)為腦出血發(fā)病1周后神經(jīng)元缺血就為不可逆性改變，提示神經(jīng)元的保護(hù)應(yīng)盡早。腦血管造影顯示，腦出血發(fā)病后6 h內(nèi)未觀察到造影劑從破裂的血管外溢，提示活血化瘀法可以在超早期應(yīng)用[8]。本研究本著充分考慮安全性的原則，入組的患者均為發(fā)病后1天，且出血量不大，生命體征平穩(wěn)。本研究中應(yīng)用黃芪、葛根素或丹參注射液中的一種靜脈滴注配合活血化瘀方口服，療效確切，不論是神經(jīng)功能的恢復(fù)還是水腫體積的縮小均顯著優(yōu)于對(duì)照組。黃芪具有抗血小板聚集、降低血液粘度、擴(kuò)血管、抗神經(jīng)細(xì)胞缺氧損傷和改善微循環(huán)的作用[9]。黃芪注射液在早期可通過抗脂質(zhì)過氧化、降低自由基的生成、增加自由基清除、抗氧化及穩(wěn)定細(xì)胞膜[10]，增加細(xì)胞抗缺血缺氧能力，從而達(dá)到抗凋亡作用。因此早期應(yīng)用黃芪，能有效降低血腫周圍區(qū)細(xì)胞凋亡率及腦組織含水量。葛根素注射液能促進(jìn)血腫吸收，減輕腦水腫的周圍炎性反應(yīng)和促進(jìn)炎癥吸收，能降低毛細(xì)血管通透性，減少微血管周圍滲出。丹參注射液可降低血粘度，抑制血小板聚集，改善微循環(huán)并調(diào)節(jié)纖溶系統(tǒng)，有利于血腫吸收和防止再出血，減輕腦出血后的缺血損害，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)[11]。本研究中活血化瘀方除含有黃芪、葛根、丹參外，尚含有麝香、牽牛子、水蛭、川芎、桃仁、紅花、當(dāng)歸、大黃、三七等不同成分的藥物，有醒腦開竅，化瘀止血，瀉下通腑的作用。靜脈滴注聯(lián)合化瘀藥物口服，可保護(hù)缺血神經(jīng)細(xì)胞，改善繼發(fā)性腦缺血-再灌注損傷。本研究顯示，中少量基底核區(qū)腦出血者，在急性期，采取活血化瘀法治療，安全有效，但由于條件限制，遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步隨訪提供證據(jù)。

表1 2組治療前后血腫周圍水腫體積比較（cm3，x±s）

表2 2組治療前后NFDS評(píng)分比較（分，x±s）

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R741;R741.05;R743.3

A

1001-117X(2013)06-0462-02

山東省威海市解放軍第四0四醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 山東威海264200

2013-09 -05

耿黎明