胺碘酮與厄貝沙坦聯(lián)合治療陣發(fā)性房顫臨床研究

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱(chēng)房顫)是臨床上十分常見(jiàn)的心律失常，在心房顫動(dòng)的藥物轉(zhuǎn)復(fù)和防止復(fù)發(fā)的維持治療中，胺碘酮是經(jīng)典藥物［1，2］，胺碘酮已經(jīng)成為了治療室上性和室性心律失常的一個(gè)重要藥物，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)認(rèn)為胺碘酮較少致使心律失常，相對(duì)安全。近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道腎素-血管緊張素系統(tǒng)(ARRS)參與了房顫的電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)，而血管緊張素受體拮抗劑(ARB)可抑制這種電重構(gòu)而減少房顫發(fā)生。本研究應(yīng)用胺碘酮聯(lián)合厄貝沙坦治療陣發(fā)性房顫患者維持竇性心律，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2009年1月至2012年6月在本院門(mén)診或住院治療的陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者146例，其中男86例，女60例;年齡39～75歲，平均(56±9)歲;其中冠心病82例，高血壓65例，無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病的心房顫動(dòng)患者17例。所有患者均經(jīng)常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖證實(shí)為心房顫動(dòng)，接診時(shí)心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)間均在48 h以內(nèi)，自然轉(zhuǎn)復(fù)12例，余均需胺碘酮或電轉(zhuǎn)復(fù)后轉(zhuǎn)為竇律。將患者完全隨機(jī)分為治療組(74例)和對(duì)照組(72例)，其中治療組男42例，女32例，年齡48～75歲，平均(57±9)歲;對(duì)照組男41例，女31例，年齡39～72歲，平均(56±8)歲。2組患者的性別、年齡、房顫持續(xù)時(shí)間、心功能分級(jí)、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn):①左心房?jī)?nèi)徑≥55 mm。②甲狀腺功能亢進(jìn)，電解質(zhì)紊亂引起心房顫動(dòng)。③6個(gè)月內(nèi)診斷為急性冠狀動(dòng)脈綜合征者。④?chē)?yán)重肝。腎疾病者。⑤心功能NYHA≥HⅠ級(jí)。⑥不伴導(dǎo)阻滯的QT-T間期延長(zhǎng)(Q-Tc＞480 ms)，心動(dòng)過(guò)緩(心率＜50次/min)，Holter監(jiān)測(cè)長(zhǎng)間歇＞2 s。

1.2 治療方法 兩組胺碘酮(賽諾菲圣德拉堡民業(yè)生產(chǎn))的服用方法為:第1周600 mg/d，第2周減至400 mg/d，第3周減至200 mg/d，持續(xù)于試驗(yàn)結(jié)束或房顫復(fù)發(fā)。治療組給予厄貝沙坦(江蘇恒瑞制藥有限公司生產(chǎn))150 mg/d，若血壓＜100/60 mm-Hg則調(diào)整用藥。兩組均持續(xù)用藥至12個(gè)月。對(duì)照組高血壓病患者給予鈣拮抗劑或其他降壓藥物［血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類(lèi)及ARB除外］。治療組高血壓不能有效控制者，可合用鈣拮抗劑或其他降壓藥物(ACEⅠ類(lèi)除外)。

1.3 觀察方法 進(jìn)入試驗(yàn)的患者每半月電話隨訪1次，每個(gè)月門(mén)診隨訪1次，期問(wèn)如患者出現(xiàn)心悸、胸悶等癥狀，則立即聯(lián)系并就診，行心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖檢查，以便觀察房顫復(fù)律后竇性心律維持情況。所有患者實(shí)驗(yàn)前及服藥后1、3、6、12個(gè)月均做動(dòng)態(tài)心電圖，胸片，肝、腎功能，甲狀腺功能檢查及心臟超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)量左心房的大小。研究終點(diǎn):①治療期間出現(xiàn)明顯且被確認(rèn)的心房顫動(dòng)發(fā)作即退出試驗(yàn)。②完成整個(gè)1年的治療過(guò)程且無(wú)心房顫動(dòng)發(fā)作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部患者均完成本研究，無(wú)一例患者退出試驗(yàn)或死亡。治療中未發(fā)現(xiàn)明顯甲狀腺功能異常，無(wú)肝、腎功能損害，無(wú)Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重的室性心動(dòng)過(guò)速，X線胸片無(wú)肺損害。治療組6個(gè)月后竇性心律維持率治療組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果見(jiàn)表1。兩組3個(gè)月內(nèi)左房大小無(wú)明顯變化，6個(gè)月后治療組左房大小明顯小于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 兩組患者治療前后維持竇性心律的比較(例%)

表2 兩組患者治療前后左房?jī)?nèi)徑的比較(mm，(±s))

表2 兩組患者治療前后左房?jī)?nèi)徑的比較(mm，(±s))

注:與對(duì)照組比較，aP＜0.05

個(gè)月治療組 74 44±6 45±7 43±6 37±8a 37±7組別 例數(shù)(n) 治療前 治療后1個(gè)月 3個(gè)月 6個(gè)月 12 a對(duì)照組72 44±7 45±9 43±7 44±7 44±6

3 討論

陣發(fā)性心房顫動(dòng)是臨床常見(jiàn)的心律失常，發(fā)病率0.4%～0.9%［3］。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)房顫或心房刺激可使心房肌的有效不應(yīng)期(AERP)縮短，房顫的誘發(fā)率明顯提高。胺碘酮是多通道阻斷劑，可表現(xiàn)出Ⅰ～Ⅳ類(lèi)所有抗心律失常藥物的電生理作用。具有高效、安全的特點(diǎn)，它較少誘發(fā)惡性心律失常，能降低急性心肌梗死死亡率。胺碘酮的電生理作用主要表現(xiàn)在抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性，減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)，延長(zhǎng)心房肌、心室肌的APD和有效不應(yīng)期，延長(zhǎng)旁道前向和逆向有效不應(yīng)期。心肌延緩復(fù)極和復(fù)極離散可能是藥物引起扭轉(zhuǎn)性室速或室顫的電生理基礎(chǔ)。胺碘酮之所以較少導(dǎo)致心律失常，就在于其對(duì)心肌復(fù)極作用的特性，即胺碘酮雖同Ⅰ類(lèi)藥物一樣延長(zhǎng)QT間期，但不增大QT離散度。我們發(fā)現(xiàn)胺碘酮能有效控制房顫，而且與Ⅰ類(lèi)藥物易致惡性心律失常相比有明顯的不同，即對(duì)心臟的副作用輕。本組未有扭轉(zhuǎn)性室速或室顫發(fā)生。胺碘酮是治療器質(zhì)性心臟病伴陣發(fā)性房顫患者的首選復(fù)律和維持用藥，特別是用于心力衰竭伴房顫和高血壓伴左室壁肥厚的房顫患者。

同時(shí)，心房顫動(dòng)使心房擴(kuò)大、心房肌細(xì)胞肥厚和心房肌纖維化，即心房的解剖重構(gòu)。心房結(jié)構(gòu)和電活動(dòng)的異常所引起的心房不應(yīng)期縮短及離散，傳導(dǎo)速度下降和傳導(dǎo)方向上各向異性是房顫發(fā)生的電生理基礎(chǔ)。房顫可導(dǎo)致人類(lèi)心房肌細(xì)胞不應(yīng)期進(jìn)行性縮短，房顫的穩(wěn)定性提高。房顫的持續(xù)和由陣發(fā)性向慢性轉(zhuǎn)化過(guò)程的病理生理基礎(chǔ)之一，被認(rèn)為與心房組織中的血管緊張素系統(tǒng)激活以及血管緊張素依賴性的心房肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載和心房肌的纖維化密切相關(guān)［4］。因此，干預(yù)這一病理生理過(guò)程有可能減少房顫的發(fā)生。有研究［5］顯示AngⅡ增加，使心房肌細(xì)胞上的ATl受體上調(diào)及AT2受體下調(diào)。促進(jìn)心房肌肥厚，細(xì)胞外基質(zhì)蛋白的積聚及心房纖維化，達(dá)到改變心房正常的傳導(dǎo)功能和心房有效不應(yīng)期，即導(dǎo)致心房電重構(gòu)，ARB減輕AF導(dǎo)致的心房電重構(gòu)和相對(duì)延長(zhǎng)有效不應(yīng)期，同時(shí)，ARB通過(guò)抑制RAS。減緩和(或)逆轉(zhuǎn)心肌組織重構(gòu)，改善左室舒張功能。限制心房擴(kuò)大。研究表明［4］，RAS加重房顫時(shí)心房的結(jié)構(gòu)重構(gòu)導(dǎo)致房顫更加容易維持，從而使陣發(fā)性房顫得以發(fā)展成持續(xù)性房顫。而ARB則可能減輕或中止RAS的上述不良效應(yīng)，使房顫得以控制。國(guó)內(nèi)有報(bào)道厄貝沙坦對(duì)陣發(fā)性房顫有良好的控制作用［6-9］。

本研究證實(shí)，厄貝沙坦與胺碘酮聯(lián)合治療比單用胺碘酮能夠顯著減少慢性陣發(fā)性房顫的復(fù)發(fā)率，兩者聯(lián)用能進(jìn)一步抑制心房的重構(gòu)，延緩心房的擴(kuò)大。厄貝沙坦還降低了高血壓患者的炎癥因子水平［10］。陳艷霞［11］報(bào)道胺碘酮聯(lián)合厄貝沙坦治療高血壓伴持續(xù)性房顫在維持竇律，改善心功能效果較好，而且能減低腦鈉素水平。厄貝沙坦延緩左心房的擴(kuò)大，主要是因?yàn)槎鄶?shù)的冠心病合并房顫患者同時(shí)患有高血壓，厄貝沙坦降低血壓同時(shí)降低了左心房的壓力，從而抑制了心房肌的解剖重構(gòu)。本組中左心房?jī)?nèi)徑的大小與竇性心律的維持率具有一定的相關(guān)性，也證明抑制左心房的解剖結(jié)構(gòu)能夠提高竇性心律的維持?？傊?，胺碘酮聯(lián)合厄貝沙坦治療陣發(fā)性房顫復(fù)發(fā)是安全有效的，臨床效果顯著，優(yōu)于單純的胺碘酮治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

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