人尸喉標(biāo)本的解剖觀測(cè)及臨床意義

王曉彬，潘新良，盧永田，陶 晶，孟慶國

(1 深圳市第二人民醫(yī)院，廣東深圳 518035;2 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)

喉內(nèi)重要解剖標(biāo)志的測(cè)量及喉外定位，對(duì)于喉部良惡性腫瘤手術(shù)入路的選擇、切除范圍以及嗓音手術(shù)都具有重要的指導(dǎo)意義。本文通過對(duì)100例全喉截除較完整的可供測(cè)量的喉標(biāo)本(均經(jīng)甲醛固定)進(jìn)行解剖測(cè)量，初步觀察了喉內(nèi)重要解剖標(biāo)志與喉外標(biāo)志的關(guān)系，以期對(duì)喉腔的解剖結(jié)構(gòu)及喉的軟骨支架形成更為直觀且理性的認(rèn)識(shí)。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)材料 100例經(jīng)甲醛固定的人尸全喉截除較完整的喉標(biāo)本，肉眼未見喉支架軟骨的侵犯，喉內(nèi)解剖標(biāo)志清楚，聲門結(jié)構(gòu)正常。其中男性喉標(biāo)本80份、女性喉標(biāo)本20份。數(shù)據(jù)測(cè)量所用的游標(biāo)卡尺誤差為0.005 cm。

1.2 測(cè)量方法 ①甲狀軟骨的大小及形態(tài):分別測(cè)量了從甲狀軟骨切跡至后緣的距離a、切跡到下緣連線中點(diǎn)至后緣的距離b、下緣中點(diǎn)至后緣的距離c、甲狀軟骨切跡至下緣的距離d、并且于甲狀軟骨板中1/3相當(dāng)于聲帶水平測(cè)量了兩甲狀軟骨板夾角的角度e。②前聯(lián)合與喉外標(biāo)志的距離:分別測(cè)量了甲狀軟骨切跡與前聯(lián)合之間的距離f、前聯(lián)合與甲狀軟骨下緣之間的距離g、前聯(lián)合與環(huán)狀軟骨上緣之間的距離h;設(shè)前聯(lián)合與甲狀軟骨切跡至下緣連線中點(diǎn)處為0，其下為負(fù)、上為正，測(cè)量距離(z)變化。③甲狀軟骨翼板后下部與環(huán)狀軟骨板在空間上發(fā)生重疊的部分:定位甲狀軟骨板下緣及后緣與環(huán)狀軟骨的兩重疊點(diǎn)(分別用i、j表示)，測(cè)量兩甲狀軟骨板下緣交角至重疊點(diǎn)i的水平距離k及甲狀軟骨板下緣至重疊點(diǎn)j的垂直距離l。④杓狀軟骨聲帶突與肌突之間的距離(m)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量數(shù)據(jù)以表示，行t檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀軟骨的的大小及形態(tài)指標(biāo) 全部標(biāo)本的甲狀軟骨均呈上寬下窄的梯形，但甲狀軟骨在翼板的大小及兩翼板的夾角等存在明顯的性別差異。詳見表1。

2.2 前聯(lián)合與喉外標(biāo)志間的距離 各標(biāo)本h測(cè)量值個(gè)體間差異較大，而f、g個(gè)體間差異差別較小。詳見表2。

2.3 z值分布情況 z值95%的最高界值為0.27、97%的最高界值為0.29。

表1 甲狀軟骨的的大小及形態(tài)指標(biāo)()

表1 甲狀軟骨的的大小及形態(tài)指標(biāo)()

注:與女性比較，*P ＜0.05

性別a(cm)b(cm)c(cm)e左右左右左右d(cm)男性 4.60 ±4.67* 4.20 ±3.60* 4.00 ±4.27* 3.90 ±3.85* 3.50 ±2.70* 3.40 ±3.62* 2.00 ±1.82 71.00°±7.52°*女性 3.60 ±3.62 3.56 ±3.63 3.00 ±3.06 3.20 ±3.24 4.23 ±2.76 2.90 ±2.88 1.80 ±1.78 92.00°±4.36°

表2 前聯(lián)合與甲狀軟骨切跡及與環(huán)甲膜間距離的數(shù)值(cm，)

表2 前聯(lián)合與甲狀軟骨切跡及與環(huán)甲膜間距離的數(shù)值(cm，)

指標(biāo) 男性 女性f 8.60 ±2.18 6.50 ±1.56 g 9.50 ±1.82 7.00 ±1.34 h 16.50 ±2.35 13.80 ±2.16

2.4 k、l測(cè)量值 男性 k 值為(13.60 ±6.72)mm、l值為(8.60 ±1.83)mm，女性分別為(11.30 ±3.74)、(6.50 ±2.64)mm。

2.5 m值 男性m 值左側(cè)為(14.10±1.82)mm、右側(cè)為(14.80 ±1.25)mm，女性分別為(11.10 ±1.62)、(10.90 ±1.52)mm。

3 討論

在喉部惡性腫瘤的手術(shù)治療中，對(duì)腫瘤進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前定位、選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路，是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵步驟之一。喉內(nèi)重要解剖標(biāo)志的喉外定位及關(guān)鍵部位間的距離測(cè)量可為制定準(zhǔn)確的手術(shù)入路提供理論依據(jù);而在三維空間對(duì)喉部各軟骨間的位置形成清晰的認(rèn)識(shí)，對(duì)嗓音學(xué)手術(shù)具有重要的指導(dǎo)意義。目前國內(nèi)外對(duì)喉腔解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行實(shí)際測(cè)量的研究很少，臨床喉部手術(shù)過程中的多個(gè)環(huán)節(jié)主要在傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)下進(jìn)行。

本研究顯示，甲狀軟骨的的大小及形態(tài)指標(biāo)多存在明顯性別差異;左右兩側(cè)甲狀軟骨板存在著不對(duì)稱性，男性比女性更加顯著。此與Isshiki［1］所測(cè)結(jié)果相似。提示女性喉較男性喉小，但二者的甲狀軟骨均呈上寬下窄的梯形;男性患者手術(shù)時(shí)暴露甲狀軟骨板后緣或行甲狀軟骨板后入路較女性患者困難;在喉外支架軟骨上估計(jì)喉內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)的位置投影，其精確度是有限的。但有關(guān)本研究左右兩側(cè)甲狀軟骨板a值測(cè)量結(jié)果的差異，不排除女性標(biāo)本數(shù)量少、誤差大的可能。本研究還顯示，前聯(lián)合距環(huán)狀軟骨上緣的距離 h值個(gè)體差異較大，其均數(shù)為16.5 mm、最小值為12 mm。提示發(fā)生于前聯(lián)合及聲帶前1/2的腫瘤，若聲門下侵犯＜10 mm，一般不需切除環(huán)狀軟骨。此外，本研究中z值95%的最高界值為0.27，97%的最高界值為0.29。提示在實(shí)際手術(shù)操作中可將甲狀軟骨切跡至下緣連線的中點(diǎn)。作為前聯(lián)合在喉外定位的標(biāo)志。本研究對(duì)甲狀軟骨翼板后下部與環(huán)狀軟骨板在空間上發(fā)生重疊部分進(jìn)行的觀察顯示，兩甲狀軟骨板下緣交角至重疊點(diǎn)i的水平距離k集中在11～13 mm。此對(duì)于甲狀軟骨成形術(shù)Ⅰ型中確定開窗的位置具有重要指導(dǎo)作用，可避免開窗位置過于靠后使得環(huán)狀軟骨板阻礙窗內(nèi)軟骨有效內(nèi)移。本資料中杓狀軟骨聲帶突與肌突間的距離m值，男性平均為14.1 mm、女性平均為11.1 mm。與Maue-Dickson等［2］的測(cè)量結(jié)果大致相當(dāng)。m值在杓狀軟骨切除聲帶外移術(shù)、杓狀軟骨切除術(shù)及杓狀軟骨固定術(shù)中具有重要指導(dǎo)意義，了解和掌握此距離可避免在手術(shù)過程中因過切而進(jìn)入喉腔。本研究在對(duì)喉軟骨進(jìn)行解剖測(cè)量的同時(shí)，還發(fā)現(xiàn)甲狀軟骨板內(nèi)側(cè)的軟組織在靠近前聯(lián)合的部分明顯薄于其后部。提示手術(shù)過程中特別是喉外徑路的嗓音手術(shù)，在此處的操作應(yīng)十分小心或盡可能地避免在此處進(jìn)行操作，以免因意外損傷而進(jìn)入喉腔［3］。

綜上所述，甲狀軟骨呈上寬下窄的梯形，其翼板大小及兩翼板夾角等存在明顯性別差異，其切跡至下緣連線之中點(diǎn)基本可以作為前聯(lián)合在喉外定位的標(biāo)志;甲狀軟骨成形術(shù)Ⅰ型應(yīng)避免開窗位置過于向后，嗓音手術(shù)中處理杓狀軟骨時(shí)應(yīng)把握切除深度。

［1］Isshiki N.Phonosurgery:theory and practice［M］.NY:Springer-Verlag Tokyo，1979:61-75.

［2］Maue-Dickson W，Dickson DR.Anatomy and physiology related to cleft palate:current research and clinical implications［J］.Plast Reconstr Surg，1980，65(1):83-90.

［3］郭敏，鄭中立，閻淑惠.喉標(biāo)本的測(cè)量與喉內(nèi)外解剖標(biāo)志之間的關(guān)系［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1987，22(3):39-40.