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    腹腔鏡脾切除術(shù)的臨床體會(huì)(附51例報(bào)告)

    2013-08-15 00:44:13陳曉崗王東杰
    腹腔鏡外科雜志 2013年6期
    關(guān)鍵詞:脾蒂術(shù)者脾臟

    馬 陳,陳曉崗,王東杰,朱 挺

    (寧波市第一醫(yī)院,浙江 寧波,315000)

    2005年7月至2011年7月我院共開(kāi)展腹腔鏡脾切除術(shù)(laparoscopic splenectomy,LS)51例,其中46例行完全腹腔鏡脾切除術(shù),5例中轉(zhuǎn)手助腹腔鏡脾切除術(shù)?,F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 本組51例患者中男23例,女28例;16~54歲,平均(36.8±5.2)歲。術(shù)前診斷:原發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)38 例,遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥3例,門(mén)靜脈高壓癥伴脾亢2例,外傷性脾破裂4例,先天性溶血性貧血4例。術(shù)前影像學(xué)檢查示脾臟中度腫大(上下徑15~20 cm)9例,巨大脾臟4例,脾臟正常大小38例。

    1.2 手術(shù)方法 均全麻,患者取仰臥位,左季肋區(qū)墊高30度。根據(jù)脾臟大小決定Trocar位置。我們一般于劍突下、劍突與臍連線中下1/3處穿刺兩枚5 mm Trocar,如中轉(zhuǎn)手助腹腔鏡手術(shù),可連接這兩個(gè)切口。分別于左鎖骨中線肋緣下、臍上穿刺12 mm、10 mm Trocar?;颊唧w位調(diào)整為頭高腳低右傾15度位,以便暴露左上腹腔。先探查脾臟大小與周邊臟器粘連情況,以及腹腔內(nèi)其他臟器有無(wú)病變。助手將胃底、胃體向右側(cè)牽拉的同時(shí)向左外側(cè)提起大網(wǎng)膜,沿大網(wǎng)膜血管弓向胃底方向用超聲刀或結(jié)扎速分段電凝切斷網(wǎng)膜,并切斷胃短動(dòng)靜脈各支,暴露胃脾韌帶、脾膈韌帶,并逐一切斷分離。用無(wú)齒抓鉗暴露脾下極,分?jǐn)嗥⒔Y(jié)腸韌帶,再將脾下極向上挑起,顯露脾腎韌帶并切斷。解剖出脾動(dòng)、靜脈各分支,逐一凝固后切斷。脾蒂完全游離后,經(jīng)12 mm Trocar置入腔內(nèi)直線型切割釘合器,緊靠脾門(mén)離斷脾蒂(也可直接用絲線打結(jié)),將切除的脾臟置入標(biāo)本袋(我們用最大號(hào)手套制作標(biāo)本袋)。適當(dāng)擴(kuò)大臍部切口,于袋內(nèi)將脾切成條狀后取出,注意勿弄破標(biāo)本袋,仔細(xì)檢查創(chuàng)面有無(wú)滲血,有無(wú)副脾殘留,沖洗腹腔,脾床處放置腹腔引流管,關(guān)閉切口。術(shù)中3例因脾臟包膜破裂出血、2例門(mén)靜脈高壓癥脾蒂處血管曲張較多容易出血,中轉(zhuǎn)為手助LS。連接腹部劍突下與劍突臍連線中下1/3處兩個(gè)切口,做6 cm切口入腹,術(shù)者左手放入腹腔,捏住脾蒂控制出血,左手也可鈍性分離脾臟周圍韌帶,完全暴露脾蒂后逐一分離脾動(dòng)靜脈并逐一結(jié)扎切斷,脾臟由手助切口取出。

    2 結(jié)果

    46例成功完成手術(shù),5例中轉(zhuǎn)手助腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)時(shí)間120~180 min,平均(150±12.1)min;術(shù)中出血量50~500 ml,平均(150±11.3)ml。術(shù)后麻醉蘇醒后進(jìn)少量流質(zhì)飲食。術(shù)后住院3~7 d,平均(5±0.6)d。38例ITP患者中,37例術(shù)前血小板為(8~48)×109/L,術(shù)后第5天上升至(130~310)×109/L;1例術(shù)后升高后第3天又低于正常值,后經(jīng)血液科會(huì)診治療后血小板維持正常。余者均無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。

    3 討論

    隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟與推廣,很多腹部手術(shù)已可在腹腔鏡下完成,LS也已越來(lái)越成熟[1]。我們通過(guò)51例LS的探索,總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)如下。

    3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)于需切除脾臟的血液性疾病患者,術(shù)前應(yīng)充分了解患者的血小板、血色素等情況。ITP患者,圍手術(shù)期應(yīng)使用激素維持血小板數(shù)量,以減少術(shù)中手術(shù)創(chuàng)面滲血;術(shù)后激素用量應(yīng)根據(jù)患者情況遞減,具體應(yīng)用我們參照《黃家駟外科學(xué)》第六版。脾臟切除術(shù)后患者對(duì)感染抵抗力降低,此時(shí)應(yīng)預(yù)防膈下膿腫發(fā)生,患者術(shù)前30 min及術(shù)后3~5 d應(yīng)用抗生素預(yù)防感染[2]。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的影像學(xué)檢查,以了解有無(wú)副牌。門(mén)靜脈高壓患者,需了解食管及胃底靜脈曲張情況。本組2例門(mén)靜脈高壓患者,術(shù)中發(fā)現(xiàn)脾蒂周圍血管及胃短靜脈較正常增粗并伴曲張,操作容易出血,均中轉(zhuǎn)為手助腹腔鏡手術(shù)。

    3.2 手術(shù)體位 擺放體位的目的是便于術(shù)中充分暴露左上腹。我們依據(jù)膽囊切除術(shù)的操作習(xí)慣,術(shù)者立于患者左側(cè)。初期2例患者取平臥位,操作時(shí)發(fā)現(xiàn)脾臟較深,顯露較差,尤其處理脾腎韌帶、脾膈韌帶時(shí)顯露困難。此后將患者左季肋區(qū)下墊高30度,術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整床位角度,向右側(cè)臥位方向調(diào)整15度,以充分暴露脾的膈背面。為方便脾胃韌帶、脾蒂處理及脾臟順利置入標(biāo)本袋,患者可調(diào)整為平臥位。

    3.3 術(shù)者與助手的配合 LS對(duì)術(shù)者與助手的腹腔鏡基本功及術(shù)者間相互配合的熟練程度要求較高。術(shù)前術(shù)者應(yīng)與助手詳細(xì)討論手術(shù)方案、手術(shù)步驟與注意事項(xiàng)。助手在充分暴露手術(shù)區(qū)域的同時(shí)應(yīng)做到不出血,因稍不注意就有撕破脾包膜或脾蒂分級(jí)血管的可能,從而導(dǎo)致出血被迫中轉(zhuǎn)手術(shù)。我們用紗布做小的紗布團(tuán)推擋脾臟,可減少脾臟包膜出血。

    3.4 脾周韌帶的處理 術(shù)中顯露脾周韌帶的同時(shí)不能撕破脾包膜。出血是導(dǎo)致LS失敗最主要的因素。我們一般使用電凝鉤、結(jié)扎束或超聲刀離斷韌帶。助手切勿夾、提脾臟,可以挑、撥、擋等動(dòng)作暴露脾臟。

    3.5 脾蒂的處理 分離脾門(mén)血管時(shí)應(yīng)盡量靠近脾包膜分離,注意勿損傷胰尾。對(duì)于脾蒂血管的處理,我們一般先于胰腺上緣找到脾動(dòng)脈,打開(kāi)漿膜后用血管鉗分離出脾動(dòng)脈,用4號(hào)線結(jié)扎一道,以阻斷脾血供,使脾臟縮小后利于游離,同時(shí)也可大大減少術(shù)中出血。脾蒂二級(jí)血管可用超聲刀或結(jié)扎束逐一電凝切割,最后顯露脾蒂處動(dòng)、靜脈,用絲線逐一結(jié)扎切斷[3]。如果分離脾蒂脂肪較多,逐一分離血管困難,可使用直線型切割閉合器,但應(yīng)注意切勿損傷胰尾。開(kāi)展初期我們使用切割器較多,后期均逐一分離結(jié)扎。有的術(shù)者采用鈦夾處理脾蒂血管。我們認(rèn)為,如果鈦夾夾閉不牢或手術(shù)器械引起鈦夾松動(dòng)均可引發(fā)難以控制的出血;此外,鈦夾可影響切割器的使用[4]。

    LS適于脾體積正常至中度腫大有脾切除指征的脾臟疾病患者,具有手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦輕、康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)是需掌握熟練的腔鏡技術(shù)、學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng);此外,手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、手術(shù)費(fèi)用較高[5]。我們體會(huì),采用腔內(nèi)打結(jié)可降低手術(shù)費(fèi)用,隨著技術(shù)水平的提高、操作的熟練,手術(shù)時(shí)間可縮短。

    [1] Park A,Marcaccio M,Sternbach M,et al.Laparoscopic vs open splenectomy[J].Arch Surg,1999,134(11):1263-1269.

    [2] Targarona EM,Espert JJ,Bombuy E,et al.Complications of laparoscopic splenectomy[J].Arch Surg,2000,135(10):1137-1140.

    [3] 洪德飛,彭淑牖.腹腔鏡肝膽胰脾外科手術(shù)操作與技巧[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:177-178.

    [4] 胡三元,張光永,亓玉忠,等.腹腔鏡脾切除術(shù)43例報(bào)告[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2004,24(2):109-110.

    [5] 喻強(qiáng),鄭成竹,柯重偉,等.腹腔鏡脾切除治療原發(fā)性血小板減少性紫癜7例臨床分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2001,18(2):101-102.

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