開腹與腹腔鏡闌尾切除術治療急性闌尾炎的療效對比

許 勇

(德陽市中江縣人民醫(yī)院，四川 德陽，618100)

近年，腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy，LA)以患者創(chuàng)傷小、康復快及并發(fā)癥少等優(yōu)勢［1］，在治療小兒單純性闌尾炎方面?zhèn)涫荜P注，但在闌尾穿孔及闌尾壞疽方面的應用尚無統(tǒng)一意見。本文現(xiàn)回顧分析197例急性闌尾炎患兒的臨床資料，將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年2月至2012年11月我院共為91例急性闌尾炎患兒行LA(觀察組)，其中男53例，女38例;平均(9.17±2.32)歲。術后病理檢查確定闌尾炎類型為:單純性32例，化膿性38例，壞疽穿孔21例。另將同期行開腹闌尾切除術(open appendectomy，OA)的106例患兒作為對照組，其中男64例，女42例;平均(8.99±2.08)歲;術后病理檢查確定闌尾炎類型為:單純性30例，化膿性40例，壞疽穿孔36例。兩組患兒均滿足兒童急性闌尾炎的臨床診斷標準［2］。病理分型均通過術后病理學分析確認。兩組患者在年齡、性別及病情等方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 均氣管插管全身麻醉。臍下緣做5 mm切口，在建立CO2氣腹的同時妥善安置Trocar與腹腔鏡。全面探查腹腔，在腹腔鏡直視下分別于左腹股溝區(qū)與臍成正三角形的位置做切口，穿刺Trocar?；純喝☆^低足高15度位，向左偏15～30度。吸凈腹腔膿液，提起盲腸并確定闌尾的具體位置，分離附近的粘連組織。借助超聲刀采取分段離斷的策略離斷闌尾系膜;體部或闌尾末端穿孔可用7號線或可吸收夾兩重結扎根部，于遠端0.5 cm處離斷，電凝殘端粘膜。如闌尾根部穿孔或存在壞疽不能結扎時，應將殘端“8”字縫合，先于其表面覆蓋大網(wǎng)膜后再縫合。將闌尾存放于標本袋內(nèi)。徹底沖洗腹腔，切口進行消毒并拉合［3］。如患兒腹腔嚴重污染，應放置引流管。

1.2.2 對照組 采用全麻或硬膜外麻醉，麥氏點部位做腹直肌切口，吸除腹腔內(nèi)積液，處理系膜與闌尾，殘端“8”字包埋。使用甲硝唑溶液沖洗腹腔，擦凈腹腔滲液。逐層縫合切口并徹底清洗;如闌尾穿孔，應放置引流管，根據(jù)引流量與患兒體溫適時拔除。

1.3 評價標準 對比兩組患兒手術時間、肛門排氣時間、住院時間，以及切口感染、腹腔膿腫、腸梗阻發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以(±s)的形式表示，行t檢驗;計數(shù)資料行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 單純性闌尾炎患兒的對比結果 對照組發(fā)生切口感染、腹腔膿腫各1例，觀察組無此類并發(fā)癥發(fā)生。觀察組患兒術后肛門排氣時間、住院時間均優(yōu)于對照組，但手術時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結果見表1。

2.2 化膿性闌尾炎患兒手術結果的比較 對照組發(fā)生切口感染、腹腔膿腫、腸梗阻各2例;觀察組發(fā)生腸梗阻1例。觀察組患兒術后肛門排氣時間及住院時間均優(yōu)于對照組，但手術時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結果見表2。

2.3 兩組壞疽穿孔性闌尾炎患兒手術結果的比較觀察組壞疽穿孔闌尾炎患兒術后肛門排氣時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);手術時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);切口感染、腹腔膿腫及腸梗阻率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結果見表3。

表1 兩組中單純性闌尾炎患兒手術結果的比較(±s)

表1 兩組中單純性闌尾炎患兒手術結果的比較(±s)

組別 例數(shù)(n)手術時間(t/min)肛門排氣時間(t/h)住院時間(t/d)觀察組0.021 0.001 0.004 32 77.9 ±16.6 27.9 ±7.4 6.2 ±1.6對照組 30 60.4 ±9.2 44.8 ±9.9 9.8 ±2.1 t值 5.28 15.41 8.04 P值

表2 兩組中化膿性闌尾炎患兒手術結果的比較(±s)

表2 兩組中化膿性闌尾炎患兒手術結果的比較(±s)

組別 例數(shù)(n)手術時間(t/min)肛門排氣時間(t/h)住院時間(t/d)觀察組0.024 0.001 0.035 38 78.8 ±14.7 28.9 ±6.9 7.6 ±1.7對照組 40 61.8 ±8.8 46.7 ±11.3 10.9 ±1.9 t值 5.01 17.15 7.23 P值

表3 兩組中壞疽穿孔闌尾炎患兒手術結果的比較(±s)

表3 兩組中壞疽穿孔闌尾炎患兒手術結果的比較(±s)

組別 例數(shù))］觀察組 21 84.4 ±12.3 31.8 ±5.6 11.6 ±2.3 1(4.8) 2(9.5) 1(4.8)(n)手術時間(t/min)肛門排氣時間(t/h)住院時間(t/d)切口感染率［n(%)］腹腔膿腫率［n(%)］腸梗阻率［n(%對照組 36 67.6 ±7.5 48.2 ±13.4 12.3 ±2.6 9(25.0) 8(22.2) 5(13.9)P值0.014 0.001 1.204 0.021 0.034 0.032

3 討論

近年，腹腔鏡技術在闌尾炎的臨床治療方面發(fā)揮了早期診斷與治療的雙重作用。成人闌尾炎的相關研究顯示，LA是安全的;盡管手術時間稍長、住院費用有所提高，但其在術后切口疼痛、感染及住院時間等方面顯著優(yōu)于OA［4］。兒童對疼痛具有較高的敏感性，因此，手術時間、術后疼痛及住院時間等指標對兒童至關重要。隨著醫(yī)療技術的快速發(fā)展，LA與OA的手術時間已越來越接近。

LA是理想的腹腔檢查手段，尤其臨床診斷不能明確的急腹癥患兒，應用腹腔鏡技術可確保臨床診斷的精確度，拓寬檢查范圍，診斷其他合并疾病，包括盲腸憩室、Meckel憩室、闌尾及盲腸腫瘤等。具有患者創(chuàng)傷小，手術操作機動、靈活等獨特優(yōu)勢，深受患者及家屬的歡迎。而且術中腹腔沖洗徹底，并可妥善放置引流管，術后腹腔感染率低。研究資料表明［5］，OA切口感染率約為5%，壞疽穿孔性、化膿性闌尾炎感染率可高達8%。這是由于OA的手術切口不可避免地受到膿液及炎癥滲出物的污染，加之術中的牽拉操作，使切口組織受到不同程度的損傷，顯著增加了切口感染率。

本研究中，LA手術時間均較對照組長，可能與鏡下行全腹腔沖洗與縫合耗時較長有關。觀察組患兒術后肛門排氣時間均較對照組短，這與文獻報道一致［6］。因為LA可更徹底地處理感染病灶，明顯縮短了患兒術后肛門排氣時間，加快了患兒胃腸道功能的改善進程，因此術后住院時間較短。本研究中，觀察組中單純性及化膿性闌尾炎患兒住院時間相近，但均優(yōu)于對照組;壞疽穿孔性闌尾炎兩組患兒的住院時間基本相近(P＞0.05)。這顯示LA并不能明顯縮短壞疽穿孔性闌尾炎患兒的住院時間。LA能否降低術后并發(fā)癥發(fā)生率至今尚無定論［7］。本研究中，兩組單純性與化膿性闌尾炎患兒切口感染、腹腔膿腫及腸梗阻發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義;但壞疽穿孔性闌尾炎患兒的腹腔膿腫與切口感染率均低于對照組。

盡管LA存在較多優(yōu)勢，但就目前腹腔鏡技術的臨床應用而言，尚不能完全取代開腹手術，尤其以下情況時更應謹慎考慮選擇:(1)存在妨礙腹腔鏡手術的因素，如既往復雜的腹部手術史，身體主要臟器存在功能障礙或衰竭表現(xiàn)，患者凝血功能發(fā)生異常等;(2)腹痛時間較長(約72 h)，闌尾周圍發(fā)生膿腫或闌尾局部出現(xiàn)炎性包塊，闌尾與鄰近組織廣泛性粘連，根部暴露困難，解剖關系不清［8］。

綜上所述，單純性與化膿性闌尾炎患兒行LA可明顯縮短住院時間與肛門排氣時間;對于壞疽穿孔性闌尾炎患兒，LA可明顯縮短肛門排氣時間，并降低切口感染、腹腔膿腫發(fā)生率。臨床應合理選擇術式。

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