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    纖維膽道鏡聯(lián)合肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床研究

    2013-09-27 02:11:58朱高波
    腹腔鏡外科雜志 2013年6期
    關(guān)鍵詞:石率肝葉膽管炎

    朱高波

    (宜昌市中心醫(yī)院,湖北 宜昌,443003)

    肝內(nèi)膽管結(jié)石病因復(fù)雜,結(jié)石可彌漫或局限于肝內(nèi)膽管系統(tǒng),左葉明顯多于右葉。肝內(nèi)膽管結(jié)石多合并肝內(nèi)膽管狹窄、慢性增生性或肉芽腫性膽管炎,可引起肝膽管癌。合并肝外膽管結(jié)石時,其臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似[1]。未合并肝外膽管結(jié)石的患者,可多年無癥狀或僅有肝區(qū)、胸背部脹痛不適;除非雙側(cè)膽管均有梗阻或膽汁性肝硬化晚期,肝內(nèi)膽管結(jié)石多不會發(fā)生黃疸[2]。肝膽管結(jié)石的基本病理改變是肝內(nèi)膽管的炎癥及結(jié)石梗阻,可見結(jié)石近段膽管擴(kuò)張,管壁增厚,纖維組織增生,慢性炎性細(xì)胞浸潤,膽管壁內(nèi)平滑肌、彈力纖維、腺體減少,肉芽組織形成及潰瘍修復(fù)等現(xiàn)象;與膽管伴行的血管常呈增生性血管炎,膽管周圍纖維組織增生,形成纖維束伸入肝實質(zhì)內(nèi)。膽源性膿腫、膽管潰瘍、肝膽管狹窄、肝實質(zhì)萎縮,甚至肝內(nèi)膽管癌變。近年,MRCP因可清晰顯示膽管樹圖像,了解肝內(nèi)外膽管情況,已基本替代 PTC[3]。

    肝膽管結(jié)石具有自己的特點,肝膽管位置深在,變異較大;膽樹的每一級分支都有相應(yīng)的血管伴行,各級肝膽管支都在肝臟實質(zhì)中;肝內(nèi)膽管的病理改變復(fù)雜且與肝實質(zhì)相關(guān)聯(lián),肝膽管梗阻及炎癥反復(fù)發(fā)作,造成肝臟甚至全身性損害[4]。以上特點造成了肝膽管結(jié)石治療的困難與復(fù)雜。目前,肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療仍是膽道外科中的難題,宜采用以手術(shù)為主的綜合療法。手術(shù)治療原則為盡可能取凈結(jié)石,解除膽管梗阻,去除肝內(nèi)感染性病灶,建立并恢復(fù)通暢的膽汁引流[5]。其中解除狹窄是手術(shù)治療的關(guān)鍵。本文對比分析單純膽管切開取石與在取石基礎(chǔ)上行肝部分切除術(shù)的手術(shù)效果,以探討肝部分切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選擇2011年1月至2012年12月我院收治的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者70例,按手術(shù)方式分為觀察組(n=35)與對照組(n=35)。觀察組中男27例,女8例,29~68歲,平均(47.97±17.37)歲;30例有不同程度寒戰(zhàn)、發(fā)熱、上腹部疼痛等癥狀,其中僅8例有膽管炎、胰腺炎病史;5例無明顯臨床表現(xiàn),僅于超聲檢查時發(fā)現(xiàn)結(jié)石并做出膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的診斷。對照組患者中男26例,女9例;29~68歲,平均(50.04±14.26)歲;30例有不同程度寒戰(zhàn)、發(fā)熱、上腹部疼痛等癥狀,其中7例有膽管炎、胰腺炎病史;余5例無明顯臨床表現(xiàn),僅于超聲檢查時發(fā)現(xiàn)結(jié)石并做出膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的診斷。兩組患者一般臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 實驗室檢查多伴有肝功能異常,如血清膽紅素、GGT、AIP等升高。急性發(fā)作期可有白細(xì)胞升高。B超可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)石的部位與數(shù)量及肝臟、膽管的病理改變。術(shù)中B超的最大用途是尋找膽管結(jié)石[6],其對膽道結(jié)石診斷的敏感性約93%、特異性約99%、陽性預(yù)測率約95%、陰性預(yù)測率約99%、總準(zhǔn)確率約98%。在肝內(nèi)膽管結(jié)石方面,術(shù)中B超可幫助定位取石,降低殘石率,并指導(dǎo)肝切除術(shù)與肝實質(zhì)切開取石,提高肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效。ERCP、MRCP可提示結(jié)石大小、數(shù)量、部位及是否合并膽管狹窄。CT、MRI對于并發(fā)膽汁淤積性肝硬化及癌變者具有重要的診斷價值[7]。

    1.3 手術(shù)方法 觀察組均行肝葉部分切除術(shù)+膽總管切開取石術(shù)+“T”管引流術(shù),并結(jié)合術(shù)中纖維膽道鏡輔助取石;對照組則行膽總管切開取石+“T”管引流術(shù),結(jié)合術(shù)中纖維膽道鏡輔助取石。觀察組取出結(jié)石后用超聲刀切斷肝鐮狀韌帶、肝圓韌帶、肝左右三角韌帶,游離肝左右外葉。離斷切除結(jié)石處肝段或肝葉,放置T管引流。對照組患者顯露膽總管并切開,常規(guī)器械或纖維膽道鏡取出結(jié)石,放置T管引流。觀察對比兩組術(shù)后殘石率、并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石復(fù)發(fā)率及手術(shù)有效率。

    1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:膽石癥表現(xiàn)如黃疸、惡心、嘔吐、腹痛等完全消失,無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生;好轉(zhuǎn):膽石癥表現(xiàn)如黃疸、惡心、嘔吐、腹痛等基本消失,有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生;無效:膽石癥表現(xiàn)如黃疸、惡心、嘔吐、腹痛等未消失,有嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,甚至死亡。手術(shù)有效率為痊愈例數(shù)加好轉(zhuǎn)例數(shù)與所有患者的百分比[8]。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料均以百分?jǐn)?shù)表示,組間比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 手術(shù)效果 觀察組手術(shù)有效率為88.57%,顯著高于對照(65.71%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    2.2 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥的比較 觀察組術(shù)后11例發(fā)生并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)生率為31.43%,均經(jīng)內(nèi)科保守治療后緩解。對照組術(shù)后14例發(fā)生并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)生率為40.00%。觀察組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率雖低于對照組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

    2.3 結(jié)石殘留率與復(fù)發(fā)率的比較 觀察組術(shù)后殘石率、復(fù)發(fā)率均顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

    表1 兩組患者手術(shù)有效率的比較(n)

    表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較(n)

    表3 兩組患者術(shù)后殘石率與復(fù)發(fā)率的比較[n(%)]

    3 討論

    肝內(nèi)膽管結(jié)石又稱肝膽管結(jié)石,原發(fā)于肝內(nèi)膽管,多為膽色素性結(jié)石,是我國常見且難治的膽管疾病,多合并肝外膽管結(jié)石[9]。與美國患者相比,亞洲國家存在明顯的種族差別。國外肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率較低,在美國,此病多見于:與肝外膽管結(jié)石相關(guān)的肝內(nèi)膽管結(jié)石;與膽管囊狀擴(kuò)張病相關(guān);由損傷性狹窄、腫瘤及特發(fā)性原因所致的肝段膽管擴(kuò)張。在國內(nèi),肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率較高,尤其福建、江西、山東等,在陜西以陜南、漢中地區(qū)多見。發(fā)病原因復(fù)雜,與膽道感染、梗阻、寄生蟲病、膽汁淤滯、代謝因素及膽道先天性異常等有關(guān),亦可能與飲食中低蛋白、低脂肪飲食有關(guān)[10]。

    肝內(nèi)膽管結(jié)石可彌漫于整個肝內(nèi)膽管系統(tǒng),也可局限于某肝葉或肝段的膽管內(nèi)。由于肝左葉肝管較長,呈水平方向行走,與肝總管成銳角,不利于膽汁的引流,因此左葉結(jié)石多于右葉。其發(fā)病原因復(fù)雜,主要與肝內(nèi)感染、膽汁淤積、膽管蛔蟲等因素有關(guān)[11]。肝內(nèi)膽管結(jié)石可引起肝內(nèi)膽管炎癥,反復(fù)炎癥導(dǎo)致狹窄,狹窄部位以上的膽管擴(kuò)張,呈囊狀。結(jié)石長時間堵塞肝段、肝葉膽管,使細(xì)胞壞死、纖維增生、肝組織萎縮。長期膽管結(jié)石或炎癥可誘發(fā)膽管癌。

    肝內(nèi)膽管如未合并肝外膽管結(jié)石,可多年無癥狀或僅有肝區(qū)、胸背部脹痛不適[12]。如合并肝外膽管結(jié)石,其臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。如發(fā)生梗阻、合并細(xì)菌感染,可表現(xiàn)為膽管炎癥狀,主要為寒戰(zhàn)、發(fā)熱,體檢有上腹壓痛、肝大、肝區(qū)叩擊痛等,嚴(yán)重時出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎的表現(xiàn)。除雙側(cè)膽管均有梗阻或發(fā)生膽汁性肝硬化晚期,肝內(nèi)膽管結(jié)石一般不出現(xiàn)黃疸。肝內(nèi)膽管結(jié)石合并感染容易引起多發(fā)肝膿腫,膿腫穿破膈肌可發(fā)生膽管支氣管瘺[13]。廣泛的肝內(nèi)結(jié)石、反復(fù)膽管炎容易引發(fā)膽汁性肝硬化,晚期可繼發(fā)門靜脈高壓。對于病史較長,年齡較大,近期頻繁發(fā)作膽管炎,伴進(jìn)行性黃疸、腹痛及發(fā)熱難以控制的患者,應(yīng)懷疑合并肝膽管癌。除病史及臨床表現(xiàn)外,主要依靠影像學(xué)檢查確診,如B超、CT、PTC、MRCP等,均有助于肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷與鑒別診斷,并能準(zhǔn)確定位,指導(dǎo)治療。肝內(nèi)膽管結(jié)石主要采用手術(shù)治療[14]。

    肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療原則為盡可能取凈結(jié)石,解除膽管狹窄與梗阻、去除結(jié)石部位與感染病灶、恢復(fù)并建立通暢的膽汁引流、防止結(jié)石復(fù)發(fā)[15]。膽管切開取石是最基本的術(shù)式,應(yīng)爭取切開狹窄部位。沿膽總管縱行向上行肝總管及左右肝管的Y形切開,顯露1~2級肝管,直視下取出結(jié)石;或者術(shù)中行B超檢查,協(xié)助定位。術(shù)中膽管鏡檢查并取石是取凈膽管內(nèi)結(jié)石最有效的方法[16]。局限于肝段、肝葉的結(jié)石,確定其他部位無結(jié)石時,尤其合并纖維化、萎縮、喪失功能,可考慮行肝段、肝葉切除術(shù)[17]。不僅可去除結(jié)石的再生源地,并可防止病變肝段癌變。肝部分切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的優(yōu)勢在于不但徹底取出結(jié)石,而且可切除感染病灶,明顯降低殘石率與復(fù)發(fā)率,同時達(dá)到肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的手術(shù)原則[18]。

    通過本研究發(fā)現(xiàn),觀察組手術(shù)有效率、術(shù)后殘石率、復(fù)發(fā)率顯著優(yōu)于對照組(P<0.05),表明肝部分切除術(shù)確能降低殘石率與復(fù)發(fā)率,提高手術(shù)效果[19]。觀察組術(shù)后 11例患者發(fā)生并發(fā)癥(31.43%),均經(jīng)內(nèi)科保守治療后緩解。對照組術(shù)后14例發(fā)生并發(fā)癥(40.00%),兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。再次表明了肝部分切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的安全性。

    總之,纖維膽道鏡聯(lián)合肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石療效顯著,安全性肯定,是較理想的手術(shù)治療方式。

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